項(xiàng)目三　消化系統(tǒng)影像診斷

任務(wù)一　低張雙對(duì)比胃腸道造影

【實(shí)訓(xùn)目標(biāo)】

掌握低張雙對(duì)比胃腸道造影的目的和工作流程;熟悉造影劑的配制過(guò)程和用途。通過(guò)圖像觀察掌握胃腸道造影的正常表現(xiàn)。

【知識(shí)目標(biāo)】

1．掌握低張雙對(duì)比胃腸道影像診斷的基本原則和步驟。

2．掌握低張雙對(duì)比胃腸造影X線片的正常表現(xiàn)。

【能力目標(biāo)】

通過(guò)對(duì)低張雙對(duì)比胃腸道造影實(shí)訓(xùn)內(nèi)容練習(xí)，做到影像與臨床結(jié)合，影像與解剖結(jié)合，模擬操作與實(shí)際工作結(jié)合，為專業(yè)崗位的需求奠定基礎(chǔ)。

【素質(zhì)目標(biāo)】

培養(yǎng)學(xué)生良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。養(yǎng)成學(xué)生自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高動(dòng)手能力和創(chuàng)新思維能力。

【實(shí)訓(xùn)器材】

500mAX線機(jī)1臺(tái)，醫(yī)用硫酸鋇、一次性紙杯、山莨菪堿0．5～1．0mg、實(shí)訓(xùn)報(bào)告單等。

【實(shí)訓(xùn)步驟】

1．講解鋇餐造影劑的調(diào)制、患者的腸道準(zhǔn)備、輔助藥物的選擇應(yīng)用原則和注意事項(xiàng)等。

2．指導(dǎo)學(xué)生觀察、認(rèn)識(shí)低張雙對(duì)比胃腸道造影的充盈像、加壓像及黏膜像。

3．分組閱片、討論，對(duì)學(xué)生提出的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講解。

4．通過(guò)對(duì)低張雙對(duì)比胃腸造影影像的認(rèn)識(shí)和CT圖像，MRI圖像加以對(duì)比，理解不同檢查方式形成不同圖像的特點(diǎn)。加深對(duì)CT及MRI圖像的認(rèn)識(shí)。

5．按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫一份讀片報(bào)告。

【結(jié)果與討論】

1．消化道在低張雙對(duì)比造影中的影像學(xué)表現(xiàn)。

2．消化道在低張雙對(duì)比造影中黏膜像的特點(diǎn)。

3．胃小溝、胃小區(qū)等細(xì)微結(jié)構(gòu)在低張雙對(duì)比胃腸道造影中的顯示。

4．操作過(guò)程中的三注重:

(1)透視檢查與攝影相注重。

(2)形態(tài)與功能觀察并重。除了注意胃腸的形態(tài)改變外，同時(shí)還要注意其功能狀態(tài)，如分泌功能、蠕動(dòng)、柔軟度、移動(dòng)度等。

(3)觸診及壓迫像相注重。胃腸檢查必須連續(xù)多次進(jìn)行，以觀察動(dòng)態(tài)。

【思考與練習(xí)】

1．試述正常胃各部分鋇餐透視時(shí)的X線表現(xiàn)如何?

2．患者進(jìn)行鋇餐造影檢查前如何做好準(zhǔn)備?

任務(wù)二　消化道正常影像學(xué)表現(xiàn)

【實(shí)訓(xùn)目標(biāo)】

能夠正確掌握閱讀消化道影像資料的方法及原則，熟練掌握消化道的正常影像解剖以及如何應(yīng)用于病變?cè)\斷。能夠進(jìn)行消化道正常表現(xiàn)的影像報(bào)告書寫。

【知識(shí)目標(biāo)】

1．掌握消化道影像診斷的基本原則和步驟。

2．掌握消化道各組織器官在X線造影片中的正常表現(xiàn)。

3．熟悉消化道CT檢查的基本要點(diǎn)及正常影像。

【能力目標(biāo)】

通過(guò)對(duì)消化道正常影像表現(xiàn)的實(shí)訓(xùn)內(nèi)容練習(xí)，做到影像與臨床結(jié)合，影像與病理結(jié)合，模擬訓(xùn)練與實(shí)際讀片結(jié)合，為專業(yè)崗位的需求奠定基礎(chǔ)。

【素質(zhì)目標(biāo)】

培養(yǎng)學(xué)生良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，養(yǎng)成學(xué)生自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高動(dòng)手能力和創(chuàng)新思維能力。

【實(shí)訓(xùn)器材】

1．全消化道氣鋇雙對(duì)比X線片、消化道CT教學(xué)片。

2．觀片燈、多媒體教學(xué)設(shè)備、教學(xué)課件及實(shí)訓(xùn)報(bào)告單等。

【實(shí)訓(xùn)步驟】

1．講解演示消化道各部位平片的擺放和觀察平片時(shí)注意事項(xiàng)。提示學(xué)生注意各片的投照技術(shù)條件是否符合診斷要求。

2．指導(dǎo)學(xué)生觀察、認(rèn)識(shí)、描述消化道各組織器官的充盈像、加壓像及黏膜像。

3．分組閱片、討論，對(duì)學(xué)生提出的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講解。

4．按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫一份讀片報(bào)告。

【結(jié)果與討論】

1．食管

(1)造影表現(xiàn):上起第6頸椎，下達(dá)第11～12胸椎，以主動(dòng)脈弓和第8胸椎為界，共分3段;正常食管的寬度為2～3cm，有2～4條縱形黏膜皺襞等。

(2)CT表現(xiàn):充分?jǐn)U張的食管壁厚度＜3mm。頸段食管位于中線與氣管后壁緊密相連;胸骨切跡水平，食管位于氣管右后方，緊靠椎體右前緣;主動(dòng)脈弓水平，食管緊靠氣管左后方;氣管隆嵴水平以下，食管緊靠左主支氣管后壁;左主支氣管水平以下，食管緊靠左心房后壁;左心房水平以下，食管位于降主動(dòng)脈前方;穿膈后食管轉(zhuǎn)向左側(cè)連于胃賁門。食管胃連接部與掃描層面斜交，其層面顯示的食管壁多表現(xiàn)為局限性增厚。

2．胃

(1)造影表現(xiàn):胃分為胃底(賁門水平以上)、胃體(賁門至胃角)和胃竇(胃角至幽門)。賁門周圍2．5cm以內(nèi)稱賁門區(qū)，幽門前4～5cm的范圍稱幽門前區(qū)。胃的內(nèi)上緣稱胃小彎，外下緣稱胃大彎，其最低點(diǎn)稱胃下極，立位在髂嵴連線上下5cm范圍內(nèi)。胃的形態(tài)與體型、張力及神經(jīng)狀態(tài)有關(guān)，分為牛角型、魚鉤型、長(zhǎng)型和瀑布型。胃的黏膜皺襞在小彎呈光滑的平行條紋，而大彎側(cè)漸變?yōu)闄M行或斜行，胃底部呈網(wǎng)狀。皺襞的寬度在胃竇部2～4mm，胃體部5mm。胃肉眼可見(jiàn)的微小黏膜單位是胃小區(qū)和胃小溝。胃的蠕動(dòng)自胃體上方開(kāi)始呈對(duì)稱性收縮，正常胃在服鋇后2～4h排空。

(2)CT表現(xiàn):胃壁正常厚度為2～5mm。胃底左后方是脾，右前方是肝左葉。連續(xù)層面胃體自左向右與胃竇部相連，胰體位于其背側(cè)，胃竇與十二指腸共同包繞胰頭。

3．十二指腸

(1)造影表現(xiàn):呈“C”形分球、降、橫、升各部，其內(nèi)側(cè)為胰頭。球部呈三角形或半球形，邊緣整齊，降部和橫、升部鋇劑通過(guò)快，可見(jiàn)羽毛狀的黏膜皺襞等。

(2)CT表現(xiàn):充盈良好的小腸壁厚約3mm。十二指腸上連胃竇，向下繞過(guò)胰頭及鉤突，水平段橫過(guò)中線，走行于腹主動(dòng)脈、下腔靜脈與腸系膜上動(dòng)脈、靜脈之間。

4．空腸及回腸

(1)造影表現(xiàn):空腸分布在左上腹、左下腹和中腹部。鋇劑通過(guò)快，蠕動(dòng)活躍，有羽毛狀黏膜皺襞;回腸分布在右腹部及盆腔，鋇劑通過(guò)較慢，蠕動(dòng)不明顯，黏膜皺襞細(xì)而少等。服鋇后2～6h鋇劑前端可達(dá)盲腸，7～9h小腸排空。

(2)CT表現(xiàn):回腸末端腸壁厚度可達(dá)5mm?？漳c位于左上腹，回腸位于右下腹。具體某一段腸袢CT斷面多難以判斷。

5．大腸

(1)造影表現(xiàn):分為盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸，圍繞于腹腔四周，可見(jiàn)結(jié)腸袋、半月皺襞等。

(2)CT表現(xiàn):正常結(jié)腸壁厚度3～5mm。結(jié)腸肝曲和脾曲的位置較固定。橫結(jié)腸多偏前靠近腹壁。直腸壺腹部位于盆腔出口正中水平，腸壁四周脂肪層厚，直腸脂肪層外是肛提肌和尾骨肌，盆腔兩側(cè)壁肌肉和筋膜較對(duì)稱。

【報(bào)告范例】

全消化道造影

檢查方法:常規(guī)鋇透。

常規(guī)胸透:兩肺野未見(jiàn)明確實(shí)變影，心膈未見(jiàn)異常。

食管吞鋇:鋇流通暢，未見(jiàn)明確狹窄、擴(kuò)張現(xiàn)象，管壁光整、柔軟、舒縮功能良好，黏膜皺襞排列規(guī)則，未見(jiàn)明確增粗、紊亂、中斷現(xiàn)象，未見(jiàn)明確龕影及充盈缺損影。

胃:胃呈魚鉤形，無(wú)空腹潴留液，位置中等，胃角切跡位于兩髂嵴連線以上約5cm處，黏膜皺襞排列規(guī)則，未見(jiàn)明確增粗、紊亂、中斷現(xiàn)象，胃小區(qū)及胃小溝未見(jiàn)異常，未見(jiàn)明確龕影及充盈缺損影，胃壁光整、張力中等、柔軟度、移動(dòng)度未見(jiàn)異常，蠕動(dòng)、舒縮功能良好，排空功能未見(jiàn)異常，無(wú)壓痛、激惹現(xiàn)象，幽門管居中，鋇通過(guò)良好。

十二指腸:球部呈三角形，未見(jiàn)明確龕影及充盈缺損影，無(wú)壓痛、激惹現(xiàn)象，降、升段未見(jiàn)異常。

小腸、結(jié)腸回盲部:腸管大小、形態(tài)未見(jiàn)異常，未見(jiàn)明確狹窄、擴(kuò)張現(xiàn)象，黏膜皺襞排列規(guī)則，未見(jiàn)明確龕影及充盈缺損影，柔軟度及移動(dòng)度未見(jiàn)異常，無(wú)壓痛及激惹現(xiàn)象，鋇通過(guò)良好。

診斷意見(jiàn):全消化道鋇餐未見(jiàn)異常。

醫(yī)師:____

結(jié)腸鋇灌腸造影

檢查方法:氣鋇雙重灌腸造影。

常規(guī)胸腹透視:未見(jiàn)異常。

插管順利，無(wú)任何不適，鋇劑依次充盈直腸至橫結(jié)腸中段停止灌鋇，再灌入適量氣體;轉(zhuǎn)動(dòng)體位，使鋇劑均勻涂布于各結(jié)腸段;各結(jié)腸段充盈良好，腸壁光整，結(jié)腸袋明顯，未見(jiàn)明確狹窄、擴(kuò)張現(xiàn)象，未見(jiàn)明確充盈缺損影;柔軟度、移動(dòng)度良好，舒縮功能未見(jiàn)異常;無(wú)壓痛及激惹現(xiàn)象;排鋇后黏膜相:黏膜皺襞排列規(guī)則，未見(jiàn)明確增粗、增多及紊亂現(xiàn)象，未見(jiàn)明確龕影。其他:未見(jiàn)異常。

診斷意見(jiàn):結(jié)腸氣鋇雙重造影未見(jiàn)異常。

醫(yī)師:____

【思考與練習(xí)】

1．十二指腸、小腸、結(jié)腸正常造影時(shí)的X線表現(xiàn)如何?

2．什么是胃小區(qū)、胃小溝及結(jié)腸無(wú)名溝?

3．小腸如何分組?

任務(wù)三　消化道基本病變影像學(xué)表現(xiàn)

【實(shí)訓(xùn)目標(biāo)】

通過(guò)觀察消化道基本病變的影像學(xué)資料，能夠正確識(shí)別病變類型，并初步分析造成異常改變的病理原因和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。

【知識(shí)目標(biāo)】

1．掌握消化道基本病變X線表現(xiàn)。

2．熟悉消化道基本病變CT檢查的基本要點(diǎn)及影像。

【能力目標(biāo)】

通過(guò)對(duì)消化道基本病變影像表現(xiàn)的實(shí)訓(xùn)內(nèi)容練習(xí)，做到影像與臨床結(jié)合、影像與病理結(jié)合、模擬訓(xùn)練與實(shí)際讀片結(jié)合，為專業(yè)崗位的需求奠定基礎(chǔ)。

【素質(zhì)目標(biāo)】

培養(yǎng)學(xué)生良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，養(yǎng)成學(xué)生自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高動(dòng)手能力和創(chuàng)新思維能力。

【實(shí)訓(xùn)器材】

1．消化道基本病變氣鋇雙對(duì)比X線片、消化道CT掃描影像片。

2．觀片燈、多媒體教學(xué)設(shè)備、教學(xué)課件及實(shí)訓(xùn)報(bào)告單等。

【實(shí)訓(xùn)步驟】

1．講解演示消化道各部位平片的擺放和觀察平片時(shí)的注意事項(xiàng)。提示學(xué)生注意各片的投照技術(shù)條件是否符合診斷要求。

2．指導(dǎo)學(xué)生觀察、認(rèn)識(shí)和描述消化道基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)。

3．分組閱片、討論，對(duì)學(xué)生提出的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講解。

4．通過(guò)對(duì)消化道基本病變X線造影影像的認(rèn)識(shí)和CT圖像的對(duì)比，理解不同檢查方式形成不同圖像的特點(diǎn)。

5．按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫一份讀片報(bào)告。

【結(jié)果與討論】

1．輪廓的改變

(1)龕影:胃腸道壁局部潰爛破壞達(dá)到一定深度形成的缺損區(qū)，由鋇劑充盈后造成的局部凸出于胃、腸內(nèi)壁輪廓之外的鋇影，以切線位顯示最清楚。

(2)憩室:胃腸道壁局部薄弱而向外膨出形成的袋狀空腔，鋇劑充盈后呈袋狀影，其輪廓光滑，其內(nèi)有正常黏膜深入，且大小、形態(tài)可變。

(3)充盈缺損:胃腸道占位性病變向腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊所占據(jù)的空間不能為鋇劑所充盈的表現(xiàn)。其形態(tài)、大小、位置、數(shù)目、輪廓等均與病變一致。

2．黏膜皺襞的改變

(1)黏膜破壞:表現(xiàn)為局部黏膜皺襞消失，多為癌腫所致，黏膜破壞與正常黏膜皺襞有明確的分界。

(2)黏膜皺襞平坦:由黏膜下炎癥水腫或癌腫浸潤(rùn)所致。

(3)黏膜皺襞增寬和迂曲:由炎癥浸潤(rùn)、腫脹或結(jié)締組織增生所致。

(4)黏膜皺襞集中:皺襞向一點(diǎn)集中而呈車輪狀或放射狀，多為慢性潰瘍引起。

3．管腔大小的改變表現(xiàn)為胃腸道局部收縮或擴(kuò)張等。

4．位置和移動(dòng)度改變病變的壓迫和推移可改變胃腸道正常位置和壓跡，移動(dòng)度減弱、消失，并可觸及相應(yīng)腫物等。

5．功能改變可與器質(zhì)性病變共存，也可單獨(dú)存在。

(1)張力改變:由神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，張力增大表現(xiàn)為管腔縮窄變小;減小表現(xiàn)為擴(kuò)張等。

(2)蠕動(dòng)改變:蠕動(dòng)波的多少、深淺、頻率和方向等改變。

(3)運(yùn)動(dòng)力改變:是胃腸道運(yùn)送食物的能力，具體表現(xiàn)在鋇劑排空的時(shí)間。服鋇后4h胃尚未排空，可認(rèn)為胃運(yùn)動(dòng)力減弱或排空延遲。口服鋇劑不到2h到達(dá)回盲部，可認(rèn)為小腸運(yùn)動(dòng)力增強(qiáng)或排空過(guò)快。超過(guò)6h為通過(guò)緩慢，超過(guò)9h小腸內(nèi)鋇劑尚未排空為排空延遲。

6．觸診透視下的觸診是胃腸檢查的重要步驟之一。

【思考與練習(xí)】

1．簡(jiǎn)述消化道輪廓改變的類型與臨床意義。

2．簡(jiǎn)述消化道黏膜皺襞改變的類型與臨床意義。

任務(wù)四　食管、胃部常見(jiàn)疾病影像學(xué)表現(xiàn)

【實(shí)訓(xùn)目標(biāo)】

能夠選擇合理的影像檢查方法對(duì)食管、胃部常見(jiàn)疾病進(jìn)行檢查。能夠正確地結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)食管、胃部常見(jiàn)疾病的影像資料進(jìn)行病理及影像分析，并做出準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷。能夠正確掌握閱讀影像資料的方法及原則，正確完成影像報(bào)告書寫。

【知識(shí)目標(biāo)】

1．掌握食管、胃部影像診斷的基本原則和步驟。

2．掌握食管、胃部常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。

3．熟悉食管、胃部常見(jiàn)疾病的CT檢查的基本要點(diǎn)及影像。

【能力目標(biāo)】

通過(guò)對(duì)食管、胃部常見(jiàn)疾病影像表現(xiàn)的實(shí)訓(xùn)內(nèi)容練習(xí)，做到影像與臨床結(jié)合、影像與病理結(jié)合、模擬訓(xùn)練與實(shí)際讀片結(jié)合，為專業(yè)崗位的需求奠定基礎(chǔ)。

【素質(zhì)目標(biāo)】

培養(yǎng)學(xué)生良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，養(yǎng)成學(xué)生自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高動(dòng)手能力和創(chuàng)新思維能力。

【實(shí)訓(xùn)器材】

1．食管、胃部常見(jiàn)疾病的氣鋇雙對(duì)比X線平片、CT教學(xué)片。

2．觀片燈、多媒體教學(xué)設(shè)備、教學(xué)課件及實(shí)訓(xùn)報(bào)告單等。

【實(shí)訓(xùn)步驟】

1．講解演示食管、胃部各部位平片的擺放和觀察平片時(shí)注意事項(xiàng)。提示學(xué)生注意各片的投照技術(shù)條件是否符合診斷要求。

2．指導(dǎo)學(xué)生觀察、認(rèn)識(shí)和描述食管、胃部常見(jiàn)疾病的充盈像、黏膜像及加壓像。

3．分組閱片、討論，對(duì)學(xué)生提出的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講解。

4．通過(guò)對(duì)食管、胃部常見(jiàn)疾病X線表現(xiàn)影像的認(rèn)識(shí)和CT圖像，理解不同檢查方式而形成不同圖像的特點(diǎn)。

5．按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫一份讀片報(bào)告。

【結(jié)果與討論】

1．食管異物

X線表現(xiàn):金屬異物，平片即可診斷;可透X線食管異物，須鋇餐或鋇棉絮造影顯示。

2．食管裂孔疝

X線表現(xiàn):較大疝囊在透視、平片即可見(jiàn)心影左后有含氣囊腔，立位有液平;吞鋇可證實(shí)為疝囊，即鋇劑進(jìn)入其中;較小的疝囊或滑動(dòng)性疝X線則表現(xiàn)為膈上發(fā)現(xiàn)疝囊，其內(nèi)有胃黏膜;膈上出現(xiàn)食管胃環(huán)等。

3．食管靜脈曲張

(1)X線表現(xiàn):黏膜皺襞增寬、迂曲，甚至呈蚯蚓狀或串珠狀，管壁輪廓不整如鋸齒狀，但管壁柔軟、可變等。

(2)CT表現(xiàn):食管壁增厚并向腔內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀突出，管腔形態(tài)不規(guī)則變窄。增強(qiáng)掃描，食管壁強(qiáng)化程度與主動(dòng)脈一致。

4．食管平滑肌瘤

(1)X線表現(xiàn):為食管中下段壁偏側(cè)性邊界光滑的充盈缺損，周圍黏膜皺襞和蠕動(dòng)正常。

(2)CT表現(xiàn):食管壁偏側(cè)性軟組織腫塊，邊緣光滑清楚，密度均勻，可見(jiàn)鈣化。

5．食管癌

(1)X線表現(xiàn):

1)早期癌腫，位于食管黏膜或黏膜下層。局部黏膜不整，高低不平或小息肉狀充盈缺損等。

2)中晚期食管癌侵及肌層，X線表現(xiàn)分為:①潰瘍型，在不規(guī)則腫瘤的表面，出現(xiàn)火山口狀龕影，或多發(fā)小而淺的龕影;食管狹窄段僵硬，無(wú)蠕動(dòng)，黏膜破壞等;②蕈傘型，圓形、橢圓形或不規(guī)則充盈缺損，局部食管狹窄，黏膜破壞，蠕動(dòng)消失，病變以上食管擴(kuò)張等;③縮窄型，食管呈局限性環(huán)狀狹窄，輪廓可光滑或不規(guī)則，局部蠕動(dòng)完全消失，黏膜破壞;狹窄段一般長(zhǎng)2～4cm，狹窄上方食管擴(kuò)張等;④髓質(zhì)型，腫瘤同時(shí)向腔內(nèi)、外發(fā)展，形成范圍廣的狹窄段，局部黏膜破壞，蠕動(dòng)消失，可見(jiàn)腔外軟組織腫塊影等。

(2)CT表現(xiàn):管壁增厚，由偏側(cè)性不對(duì)稱增厚發(fā)展為全周性增厚;主動(dòng)脈、心包受侵;氣管、支氣管侵犯;縱隔淋巴結(jié)腫大。

6．賁門失弛緩癥

X線表現(xiàn):食管呈一致性擴(kuò)張?jiān)鰧掃吘壒饣瑪U(kuò)張顯著者可超過(guò)左側(cè)縱隔陰影;食管的蠕動(dòng)減弱或消失;食管內(nèi)存滯有大量液體而有液平面，且鋇劑呈瀑布狀下沉。食管下端呈鼠尾狀對(duì)稱性狹窄，邊緣光滑、整齊，黏膜存在;狹窄段可呈間歇性開(kāi)放，而使鋇劑進(jìn)入胃中。并發(fā)炎癥或潰瘍可出現(xiàn)龕影。

7．反流性食管炎

X線表現(xiàn):早期主要表現(xiàn)是局部食管失去擴(kuò)張性，例如在立位吞咽大口鋇劑時(shí)，無(wú)食管下段的擴(kuò)張;炎癥達(dá)到一定深度時(shí)，食管下段除狹窄變細(xì)外，還可出現(xiàn)第三收縮波以及黏膜肥厚變粗為顆粒狀，有時(shí)可見(jiàn)多發(fā)小潰瘍;慢性期黏膜皺襞消失，管腔狹窄更甚，狹窄以上擴(kuò)張等。

8．胃潰瘍

(1)龕影　是潰瘍本身的直接征象。多見(jiàn)于胃小彎，呈乳頭狀、錐狀、半圓形等，龕影邊界光滑、密度均勻;其口部因黏膜不同程度的水腫而顯示黏膜線、項(xiàng)圈征、狹頸征、龕影周圍黏膜糾集等。

(2)功能性改變　龕影對(duì)側(cè)(大彎側(cè))常見(jiàn)痙攣性切跡，胃竇痙攣，幽門痙攣等;胃分泌物增多;胃蠕動(dòng)增強(qiáng)或減弱等。

(3)惡性變表現(xiàn)　治療過(guò)程中龕影增大;龕影周圍出現(xiàn)充盈缺損如指壓征;龕影變?yōu)椴灰?guī)則狀或邊緣出現(xiàn)尖角征;龕影周圍黏膜破壞中斷;蠕動(dòng)消失;出現(xiàn)腫塊等。

9．胃的良性腫瘤

X線表現(xiàn):腺瘤和平滑肌瘤常見(jiàn)。大多發(fā)生于胃的體部或竇部呈圓形或橢圓形，邊界光滑整齊，大多在2cm以下;常為單發(fā)性，僅息肉為多發(fā)，周圍黏膜正常;平滑肌瘤可有正常黏膜覆蓋其表面，中心部可形成龕影;胃壁柔軟，蠕動(dòng)改變不明顯。

10．胃癌

(1)X線表現(xiàn):①腫塊型，表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的充盈缺損，可有分葉，表面凹凸不平，附近黏膜皺襞中斷、消失，胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失等。②潰瘍型，表現(xiàn)為不規(guī)則半月?tīng)畹木薮笄粌?nèi)龕影，邊緣不整，形成尖角;龕影周圍環(huán)繞寬窄不等的透明帶稱“環(huán)堤”;龕影口部常有特征性指壓跡和裂隙征;附近黏膜破壞、中斷;胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失等。③浸潤(rùn)型，可發(fā)生于局部胃壁(局限型)或全胃(彌漫型)，表現(xiàn)為胃壁僵硬，管腔狹窄，黏膜破壞，蠕動(dòng)消失。如發(fā)生在胃竇形成“漏斗胃”;發(fā)生于全胃則形成“皮革胃”。

(2)CT表現(xiàn):胃壁局部增厚，并向胃腔突出的結(jié)節(jié)狀、分葉狀軟組織塊影，或向腔外浸潤(rùn)?quán)徑K器，可見(jiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶或腹腔淋巴結(jié)腫大。

11．胃竇炎

(1)X線表現(xiàn):胃竇痙攣性收縮;胃竇向心性狹窄，狹窄段黏膜尚可顯示;黏膜增粗、紊亂等;合并胃黏膜脫垂。

(2)與胃竇癌鑒別，其鑒別點(diǎn)為:①炎癥仍有黏膜皺襞存在;②肥大的皺襞呈息肉狀改變，推壓時(shí)形態(tài)可改變，蠕動(dòng)存在;而腫瘤則不同;③狹窄段輪廓光滑整齊，有時(shí)可收縮至極細(xì)，但無(wú)包塊存在等。

【思考與練習(xí)】

1．簡(jiǎn)述良、惡性胃潰瘍的鑒別要點(diǎn)。

2．簡(jiǎn)述食管異物的影像學(xué)表現(xiàn)。

3．簡(jiǎn)述食管癌的分型及診斷要點(diǎn)。

任務(wù)五　腸道常見(jiàn)疾病影像學(xué)表現(xiàn)

【實(shí)訓(xùn)目標(biāo)】

能夠選擇合理的影像檢查方法對(duì)腸道常見(jiàn)疾病進(jìn)行檢查。能夠正確地結(jié)合臨床表現(xiàn)，對(duì)腸道常見(jiàn)疾病的影像資料進(jìn)行病理及影像分析，并做出準(zhǔn)確的影像診斷。能夠正確掌握閱讀影像資料的方法及原則，正確完成影像報(bào)告書寫。

【知識(shí)目標(biāo)】

1．掌握腸道影像診斷的基本原則和步驟。

2．掌握腸道常見(jiàn)疾病在氣鋇雙對(duì)比造影X線片的影像學(xué)表現(xiàn)。

3．熟悉腸道常見(jiàn)疾病CT檢查的基本要點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)。

【能力目標(biāo)】

通過(guò)對(duì)腸道常見(jiàn)疾病影像表現(xiàn)的實(shí)訓(xùn)內(nèi)容練習(xí)，做到影像與臨床結(jié)合，影像與病理結(jié)合，模擬訓(xùn)練與實(shí)際讀片結(jié)合，為專業(yè)崗位的需求奠定基礎(chǔ)。

【素質(zhì)目標(biāo)】

培養(yǎng)學(xué)生良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，養(yǎng)成學(xué)生自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高動(dòng)手能力和創(chuàng)新思維能力。

【實(shí)訓(xùn)器材】

1．腸道常見(jiàn)疾病氣鋇雙對(duì)比X線片、消化道CT掃描影像片。

2．觀片燈、多媒體教學(xué)設(shè)備、教學(xué)課件及實(shí)訓(xùn)報(bào)告單等。

【實(shí)訓(xùn)步驟】

1．講解演示腸道常見(jiàn)疾病影像片的擺放和觀察平片時(shí)的注意事項(xiàng)。提示學(xué)生注意各片的投照技術(shù)條件是否符合診斷要求。

2．指導(dǎo)學(xué)生觀察、認(rèn)識(shí)腸道常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。

3．分組閱片，討論，對(duì)學(xué)生提出的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講解。

4．通過(guò)對(duì)腸道常見(jiàn)疾病的氣鋇雙對(duì)比造影影像的認(rèn)識(shí)，和CT圖像加以對(duì)比，理解不同檢查方式形成不同圖像的特點(diǎn)。

5．按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫一份讀片報(bào)告。

【結(jié)果與討論】

1．十二指腸潰瘍90%發(fā)生在球部。

X線表現(xiàn):①龕影較小，多數(shù)直徑在3mm以下，邊界光滑整齊，周圍有透明帶或放射狀皺襞等。②球部變形是常見(jiàn)征象。表現(xiàn)為山字形、三葉形、葫蘆形等。③功能改變，激惹征象;球部固定壓痛等。

2．腸結(jié)核

X線表現(xiàn):多發(fā)生于回盲部，侵犯末段回腸及盲腸，也可侵及升結(jié)腸和橫結(jié)腸。分潰瘍型和增殖型兩種。①激惹，因腸管刺激性增高引起。表現(xiàn)為鋇劑不在病變區(qū)停留而呈跳躍狀，即病變近側(cè)(回腸)和遠(yuǎn)側(cè)(升結(jié)腸)均有鋇劑充盈，而回盲部卻無(wú)鋇劑充盈。②黏膜改變，早期主要是粗大、紊亂，甚至消失;可形成多發(fā)表淺潰瘍，慢性期則可形成多發(fā)小息肉樣增生，黏膜面凹凸不平;腸管邊緣不整，有時(shí)形成竇道。③腸管狹窄變形，因纖維組織增生而使腸壁增厚致腸腔狹窄甚至可如線狀，結(jié)腸袋消失，也可顯示指壓狀充盈缺損，腸管縮短、粘連、腸曲不能分開(kāi)等。④倒傘征，回盲部肥厚增大在盲腸內(nèi)側(cè)出現(xiàn)凹陷，呈外側(cè)寬大、內(nèi)側(cè)尖小的三角形影。⑤左半結(jié)腸受累，病變廣泛者左側(cè)結(jié)腸也可累及。⑥腸道動(dòng)力改變，早期蠕動(dòng)亢進(jìn)，晚期因纖維組織增生、狹窄、粘連等則出現(xiàn)排空延遲等。

3．克羅恩病

X線表現(xiàn)為:①黏膜改變，早期因充血、水腫而使黏膜平坦、變形、增粗、紊亂等，黏膜表面多發(fā)潰瘍表現(xiàn)為腸管邊緣尖刺狀，腸管因痙攣而狹窄等。②“鵝卵石”征，為大量肉芽組織增生和縱形、橫行潰瘍交錯(cuò)而造成的息肉狀表現(xiàn)。③假憩室形成。④腸系膜緣可見(jiàn)縱形潰瘍形成。⑤并發(fā)癥，晚期主要表現(xiàn)為腸腔狹窄和梗阻，線樣征是本病特征之一。瘺管形成，腸壁間距離增大，腸腔固定等。

4．小腸腺癌

X線表現(xiàn):腸管局限性環(huán)形狹窄，黏膜破壞，不規(guī)則充盈缺損及龕影形成，狹窄段腸管僵硬，鋇劑通過(guò)受阻，近端腸管有不同程度的擴(kuò)張。

5．結(jié)腸息肉

(1)X線表現(xiàn):為邊緣光滑的圓形或橢圓形充盈缺損，一般在5mm左右。腸腔不狹窄，黏膜、腸袋正常。

(2)CT表現(xiàn):腸腔內(nèi)圓形或分葉狀腫塊，以細(xì)蒂或闊基底與腸壁相連。

6．潰瘍性結(jié)腸炎

X線表現(xiàn):①病變處呈強(qiáng)烈痙攣收縮，管腔呈線樣改變，其內(nèi)黏膜不清。②潰瘍形成使結(jié)腸袋變淺，輪廓毛糙或鋸齒狀，黏膜紊亂，粗細(xì)不均等。③慢性期黏膜增生形成息肉狀充盈缺損等。④晚期因廣泛纖維組織增生使腸腔僵直、狹窄、縮短。管腔外形似鉛管。

7．結(jié)腸癌

(1)X線表現(xiàn):①早期多表現(xiàn)為橢圓形邊緣光滑的充盈缺損等。②進(jìn)展期表現(xiàn)為以下3種類型:息肉型，不規(guī)則充盈缺損致腸腔狹窄，局部腸壁僵硬等;潰瘍型，不規(guī)則充盈缺損中可見(jiàn)星芒狀長(zhǎng)形龕影，附近腸袋及皺襞消失等;浸潤(rùn)型，腫瘤累及腸壁四周形成環(huán)形腸腔狹窄等。

(2)CT表現(xiàn):病變區(qū)域腸壁增厚、腸腔狹窄、出現(xiàn)腫塊;增強(qiáng)掃描局部腸壁強(qiáng)化顯著。病變段腸管與周圍組織間脂肪間隙消失，腸系膜淋巴結(jié)、腸旁淋巴結(jié)和大血管周圍淋巴結(jié)腫大。

【思考與練習(xí)】

1．注意腸道常見(jiàn)疾病影像學(xué)表現(xiàn)和病理的關(guān)系。

2．簡(jiǎn)述結(jié)腸癌與回盲部增殖型腸結(jié)核的鑒別。

任務(wù)六　急腹癥影像學(xué)表現(xiàn)

【實(shí)訓(xùn)目標(biāo)】

能夠選擇合理的影像檢查方法對(duì)急腹癥進(jìn)行檢查。能夠正確地結(jié)合臨床表現(xiàn)，對(duì)急腹癥的影像資料進(jìn)行病理及影像分析，并做出準(zhǔn)確的影像診斷。能夠正確掌握閱讀影像資料的方法及原則，正確完成影像報(bào)告書寫。

【知識(shí)目標(biāo)】

1．掌握腹部影像診斷的基本原則和步驟。

2．掌握腹部X線平片的正常表現(xiàn)及基本病變X線及CT的影像學(xué)表現(xiàn)。

3．掌握常見(jiàn)急腹癥的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)。

4．熟悉急腹癥的CT檢查的基本要點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)。

【能力目標(biāo)】

通過(guò)對(duì)急腹癥影像表現(xiàn)的實(shí)訓(xùn)內(nèi)容練習(xí)，做到影像與臨床結(jié)合、影像與病理結(jié)合、模擬訓(xùn)練與實(shí)際讀片結(jié)合，為專業(yè)崗位的需求奠定基礎(chǔ)。

【素質(zhì)目標(biāo)】

培養(yǎng)學(xué)生良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，養(yǎng)成學(xué)生自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高動(dòng)手能力和創(chuàng)新思維能力。

【實(shí)訓(xùn)器材】

1．腹部正常及急腹癥X線平片、急腹癥CT教學(xué)片。

2．觀片燈、多媒體教學(xué)設(shè)備、教學(xué)課件及實(shí)訓(xùn)報(bào)告單等。

【實(shí)訓(xùn)步驟】

1．講解演示腹部平片的擺放和觀察平片時(shí)注意事項(xiàng)。提示學(xué)生注意各片的投照技術(shù)條件是否符合診斷要求。

2．指導(dǎo)學(xué)生觀察、認(rèn)識(shí)急腹癥的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)。

3．分組閱片、討論，對(duì)學(xué)生提出的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講解。

4．通過(guò)對(duì)急腹癥X線表現(xiàn)影像的認(rèn)識(shí)和CT圖像加以對(duì)比，理解不同檢查方式形成不同圖像的特點(diǎn)。

5．按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫一份讀片報(bào)告。

【結(jié)果與討論】

1．急腹癥基本X線征象

(1)腹腔積氣，游離性腹腔積氣稱氣腹，X線特征是氣體隨體位而變動(dòng)。

(2)腹腔積液，在積氣的腸腔襯托下顯示為充氣的腸曲漂浮于液體之上，腸曲間隔增大等。

(3)腸腔積氣、積液，是腸道梗阻的主要表現(xiàn)，腸腔擴(kuò)張可見(jiàn)液平面等。

(4)腹壁脂肪層模糊不清，是急腹癥的常見(jiàn)表現(xiàn)。

2．胃腸道穿孔　膈下新月?tīng)钣坞x氣體是其典型X線表現(xiàn)。

3．單純性小腸機(jī)械性梗阻?、俟Ｗ枰陨夏c曲有大量氣體、液體表現(xiàn)為腸腔擴(kuò)張，階梯狀液平面等。根據(jù)充氣腸腔皺襞的多少、形狀推測(cè)梗阻的部位。②梗阻以下腸腔閉合，氣體排出或吸收而不顯影等。

4．絞窄性腸梗阻　①假腫瘤征，因絞窄腸曲中充滿大量液體所形成，表現(xiàn)為圓形或類圓形致密影等。②空回腸換位征，多為小腸扭轉(zhuǎn)所致，表現(xiàn)為充氣回腸位于上腹部，而空腸位于下腹部等。③小跨度蜷曲腸袢，充氣腸曲如“花瓣”“同心圓”“8字”“香蕉”等形態(tài)。④絞窄腸袢大量充氣而顯著擴(kuò)張，呈咖啡豆征。

5．麻痹性腸梗阻?、偃课改c道均脹氣;②脹氣的腸曲分布雜亂無(wú)連續(xù)性，大小不一;③積液較積氣輕，無(wú)明顯液平面等。

6．腸套疊　多見(jiàn)于嬰幼兒。

(1)造影表現(xiàn):①鋇灌腸時(shí)灌入的鋇劑(氣體)在套疊部突然受阻形成杯口狀充盈缺損。②如套入不十分緊密，則鋇劑可進(jìn)入套入層之間形成彈簧狀影，若空氣灌腸則顯示為軟組織塊影。③不斷加壓可逐漸使其復(fù)位。

(2)CT表現(xiàn):環(huán)狀、弧狀，低密度、等密度相間腫塊，增強(qiáng)掃描等密度弧狀影明顯強(qiáng)化，低密度影不強(qiáng)化，稱同心圓征。

【報(bào)告范例】

腹部立位平片(14×17×1)

雙膈下見(jiàn)少量游離氣體。小腸未見(jiàn)積氣、氣液平。臟器輪廓正常。雙腎區(qū)、輸尿管經(jīng)路及膀胱區(qū)未見(jiàn)明顯陽(yáng)性結(jié)石影。腰椎及骨盆骨質(zhì)未見(jiàn)異常。其他:未見(jiàn)異常。

診斷意見(jiàn):氣腹。

醫(yī)師:____

腹部平片(14×17×1)

膈下未見(jiàn)游離氣體。左上腹部見(jiàn)數(shù)個(gè)氣液平，腸腔擴(kuò)張，并見(jiàn)密集腸黏膜皺襞。臟器輪廓正常。雙腎區(qū)、輸尿管經(jīng)路及膀胱區(qū)未見(jiàn)明顯陽(yáng)性結(jié)石影。腰椎及骨盆骨質(zhì)未見(jiàn)異常。其他:未見(jiàn)異常。

診斷意見(jiàn):小腸梗阻。

醫(yī)師:____

【思考與練習(xí)】

1．簡(jiǎn)述消化道穿孔的診斷要點(diǎn)。

2．簡(jiǎn)述不同類型腸梗阻的影像學(xué)特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)。

任務(wù)七　肝膽胰脾正常影像學(xué)表現(xiàn)

【實(shí)訓(xùn)目標(biāo)】

能夠正確掌握閱讀肝膽胰脾影像資料方法及原則，熟練掌握肝膽胰脾的正常影像解剖以及如何應(yīng)用于病變?cè)\斷。能夠進(jìn)行肝膽胰脾正常表現(xiàn)的影像報(bào)告書寫。

【知識(shí)目標(biāo)】

1．掌握肝膽胰脾正常CT、MRI表現(xiàn)。

2．掌握肝臟、膽系正常X線表現(xiàn)。

3．熟悉肝膽胰脾影像學(xué)檢查方法的臨床應(yīng)用。

【能力目標(biāo)】

能夠正確靈活運(yùn)用實(shí)際工作所必需的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，具備獨(dú)立從事本專業(yè)工作的實(shí)際能力，為專業(yè)崗位的需求奠定扎實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)。

【素質(zhì)目標(biāo)】

通過(guò)實(shí)訓(xùn)練習(xí)，使學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)習(xí)慣。培養(yǎng)學(xué)生良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

【實(shí)訓(xùn)器材】

肝膽胰脾正常影像教學(xué)片、觀片燈、多媒體教學(xué)設(shè)備、教學(xué)課件及實(shí)訓(xùn)報(bào)告單等。

【實(shí)訓(xùn)步驟】

1．教師示教肝臟、膽系正常X線片，肝膽胰脾正常CT平掃和增強(qiáng)圖像，正常MRI平掃和增強(qiáng)圖像，講解讀片的方法和內(nèi)容。

2．指導(dǎo)學(xué)生觀察、認(rèn)識(shí)、描述肝膽胰脾正常CT、MRI表現(xiàn)。

3．分組閱片、討論，對(duì)學(xué)生提出的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講解。

4．通過(guò)對(duì)肝臟、膽系正常X線片，肝膽胰脾正常CT圖像和MRI圖像的對(duì)比，理解不同影像檢查方法的圖像特點(diǎn)及在實(shí)質(zhì)性臟器檢查中的應(yīng)用價(jià)值與限度。

5．按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫一份讀片報(bào)告。

【結(jié)果與討論】

1．肝臟

(1)X線表現(xiàn):平片顯示肝臟的價(jià)值不高。肝動(dòng)脈造影動(dòng)脈期可見(jiàn)自肝門向外圍延伸的由粗到細(xì)的樹枝狀血管影;毛細(xì)血管期肝實(shí)質(zhì)的密度增高;靜脈期門靜脈顯影，其走行與分布和肝動(dòng)脈一致但較肝動(dòng)脈粗。

(2)CT表現(xiàn):正常肝臟輪廓光滑整齊，CT平掃肝實(shí)質(zhì)呈均勻的軟組織密度，CT值為40～70HU，略高于脾、胰、腎。肝靜脈、門靜脈顯示為低密度管狀影或圓形影，越近肝門和下腔靜脈處越粗。肝門和肝裂內(nèi)含有較多脂肪呈不規(guī)則形或類似多角形低密度影。在CT圖像上，可根據(jù)肝內(nèi)血管分布特點(diǎn)把肝臟劃分為若干肝段。通常以左、中、右肝靜脈作為縱向劃分標(biāo)志，以門靜脈左、右支主干作為橫向劃分標(biāo)志。增強(qiáng)掃描，肝實(shí)質(zhì)和肝內(nèi)血管均有強(qiáng)化，但肝內(nèi)膽管不強(qiáng)化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，肝內(nèi)動(dòng)脈明顯強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不明顯;門靜脈期，門靜脈和肝靜脈強(qiáng)化明顯，肝實(shí)質(zhì)開(kāi)始強(qiáng)化;門靜脈晚期或肝實(shí)質(zhì)期，門靜脈內(nèi)對(duì)比劑濃度迅速下降，肝實(shí)質(zhì)則達(dá)到強(qiáng)化的峰值，此時(shí)靜脈血管的密度與肝實(shí)質(zhì)相當(dāng)或低于后者。

(3)MRI表現(xiàn):平掃肝實(shí)質(zhì)在T1WI上呈均勻的等信號(hào)，稍高于脾，T2WI信號(hào)強(qiáng)度明顯低于脾。肝門區(qū)及肝裂內(nèi)因含有較多脂肪，在T1WI和T2WI上均呈高和稍高信號(hào)。肝內(nèi)、外膽管因含膽汁，呈T1WI低信號(hào)和T2WI高信號(hào)。肝內(nèi)血管在T1WI和T2WI均為黑色流空信號(hào)影。增強(qiáng)掃描，正常肝實(shí)質(zhì)呈均勻強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)度明顯升高，肝內(nèi)血管亦出現(xiàn)對(duì)比增強(qiáng)，而肝內(nèi)膽管不強(qiáng)化。

2．膽系

(1)X線表現(xiàn):常用的X線造影檢查包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)和經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)。造影后正常膽囊顯示為卵圓形或梨形，輪廓光滑，大小為長(zhǎng)7～10cm、寬3～5cm。肝內(nèi)膽管呈樹枝狀分布由細(xì)到粗分別匯合成左右肝管，再匯合成長(zhǎng)3～4cm，內(nèi)徑0．4～0．6cm的肝總管，與膽囊管匯合后向下延伸成為膽總管，長(zhǎng)4～8cm，內(nèi)徑0．6～0．8cm，末端與胰管匯合后共同開(kāi)口于十二指腸乳頭部。

(2)CT表現(xiàn):肝內(nèi)膽管與肝內(nèi)門脈分支伴行，呈樹枝狀分布，在CT影像上一般不能顯示，從肝周邊向肝門處走行逐級(jí)匯合成左、右肝管，再匯合成肝總管。肝總管表現(xiàn)為肝門處環(huán)形低密度影，直徑0．4～0．6cm。肝總管與膽囊管合并形成膽總管，其直徑6～8mm，大于10mm為異常。膽囊位于肝門下方，肝右葉前內(nèi)側(cè)，呈圓形或卵圓形均勻低密度影，CT值0～20HU。膽囊直徑為3～5cm，可因充盈程度而異。膽囊壁光滑銳利，厚度為2～3mm。增強(qiáng)掃描后腔內(nèi)無(wú)強(qiáng)化，膽囊壁呈細(xì)線樣環(huán)狀強(qiáng)化。

(3)MRI表現(xiàn):SE序列T1WI上，肝管呈低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。膽囊一般為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，但若含濃縮膽汁的膽囊，T1WI和T2WI均顯示為高信號(hào)。

3．胰腺

(1)X線表現(xiàn):ERCP可顯示正常胰管，表現(xiàn)自胰頭至胰尾逐漸變細(xì)的線狀影，最大寬度不超過(guò)5mm，邊緣光滑整齊。

(2)CT表現(xiàn):平掃為凸面向前的條帶狀結(jié)構(gòu)。胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻，略低于肝臟，CT 值40～50HU，與脾的CT值相近，胰腺邊緣呈鋸齒狀，在周圍脂肪間隙的襯托下邊緣清楚。增強(qiáng)后動(dòng)脈期胰腺實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化。胰頭位置較低，位于十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)、下腔靜脈前方，胰頭部向下內(nèi)方的楔形突出是胰腺的鉤突，前方可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)、靜脈。胰尾位置較高，指向脾門。脾靜脈沿胰體尾部后緣走行，是識(shí)別胰腺的重要標(biāo)志。正常胰腺胰頭部最大徑為3．0cm，體部為2．5cm，尾部為2．0cm。胰管位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，可不顯示或表現(xiàn)為細(xì)線狀低密度影。

(3)正常MRI表現(xiàn):胰腺的信號(hào)強(qiáng)度與肝臟相似，在T1WI和T2WI上呈均勻的中低信號(hào)，其周圍的脂肪顯示為高信號(hào)。腸系膜上動(dòng)脈和脾靜脈表現(xiàn)為流空的無(wú)信號(hào)血管影。主胰管在MRCP上呈細(xì)條狀高信號(hào)影，平均長(zhǎng)約15cm，其直徑胰頭部為4mm，體部為3mm，尾部為2mm。

4．脾臟

(1)CT表現(xiàn):平掃近似于新月形或內(nèi)緣凹陷的半圓形，外緣光滑，內(nèi)側(cè)面形態(tài)不規(guī)則，可呈波浪狀或分葉狀。密度均勻，略低于肝臟，高于胰腺。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，門靜脈期和實(shí)質(zhì)期密度逐漸變均勻。正常脾長(zhǎng)度不超過(guò)15cm，脾下緣不低于肝右葉最下緣，脾前緣不超過(guò)腋中線。CT橫斷面上脾的長(zhǎng)度不超過(guò)5個(gè)肋單元，但診斷中還應(yīng)結(jié)合脾的寬度和厚度綜合分析。

(2)MRI表現(xiàn):脾形態(tài)、大小與CT顯示的相似。正常脾臟的信號(hào)均勻，T1WI上脾的信號(hào)低于肝臟，T2WI上信號(hào)強(qiáng)度則高于肝臟。

【報(bào)告范例】

上腹部CT平掃

肝臟大小、形態(tài)正常，肝內(nèi)密度均勻，未見(jiàn)局灶性密度異常，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張，脾不大，膽囊不大，胰腺大小形態(tài)及密度正常，腹腔未見(jiàn)積液，腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)掃描后未見(jiàn)異常強(qiáng)化。

診斷意見(jiàn):上腹部CT平掃未見(jiàn)異常。

醫(yī)師:____

【思考與練習(xí)】

討論肝膽胰脾正常CT與MRI表現(xiàn)。

任務(wù)八　肝膽胰脾基本病變影像學(xué)表現(xiàn)

【實(shí)訓(xùn)目標(biāo)】

通過(guò)觀察肝膽胰脾基本病變的影像學(xué)資料，能夠正確識(shí)別病變類型，并初步分析造成異常改變的病理原因和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。

【知識(shí)目標(biāo)】

掌握肝膽胰脾基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)。主要包括大小、形態(tài)的改變、鈣化與結(jié)石、變性與壞死、囊變與腫瘤、腹水。

【能力目標(biāo)】

通過(guò)對(duì)肝膽胰脾基本病變影像學(xué)表現(xiàn)的實(shí)訓(xùn)練習(xí)，做到影像與臨床結(jié)合、影像與病理結(jié)合、模擬訓(xùn)練與實(shí)際讀片結(jié)合，提高學(xué)生的臨床診斷思維能力。

【素質(zhì)目標(biāo)】

通過(guò)實(shí)訓(xùn)練習(xí)，使學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

【實(shí)訓(xùn)器材】

肝膽胰脾常見(jiàn)病變的典型X線、CT和MRI教學(xué)片。觀片燈、多媒體教學(xué)設(shè)備、教學(xué)課件及實(shí)訓(xùn)報(bào)告單等。

【實(shí)訓(xùn)步驟】

1．講解肝膽胰脾基本病變影像學(xué)表現(xiàn)的主要內(nèi)容，指導(dǎo)學(xué)生觀察各種基本病變的典型影像學(xué)征象。

2．分組閱片，觀察病變的特點(diǎn)(大小、形態(tài)、密度、信號(hào)、數(shù)目等)，討論造成異常改變的病理基礎(chǔ)。通過(guò)講解及讀片討論，使學(xué)生掌握讀片原則。

【結(jié)果與討論】

1．平掃

(1)密度、信號(hào)的改變　相對(duì)正常組織密度而言，病變可表現(xiàn)為低密度、等密度、高密度及混雜密度影。見(jiàn)于各種病因引起組織細(xì)胞發(fā)生鈣化、變性、壞死、囊變等。

(2)形態(tài)、大小改變　CT可發(fā)現(xiàn)直徑0．5cm以上的病灶。多表現(xiàn)在臟器外形、輪廓、大小、肝葉比例失常、肝裂增寬等方面。肝葉徑線測(cè)量提示各肝葉大小比例失調(diào)。

(3)病灶數(shù)目　轉(zhuǎn)移性腫瘤常為多發(fā)病灶。原發(fā)的良、惡性腫瘤及膿腫等既可單發(fā)也可多發(fā)。

2．增強(qiáng)掃描　病灶可表現(xiàn)為不強(qiáng)化、環(huán)狀強(qiáng)化及不同程度的病灶實(shí)質(zhì)強(qiáng)化。囊性病變不強(qiáng)化。囊腫或缺乏血供的病變表現(xiàn)不強(qiáng)化，膿腫表現(xiàn)腫塊邊緣明顯強(qiáng)化;海綿狀血管瘤動(dòng)脈期表現(xiàn)邊緣明顯強(qiáng)化。門脈期至平衡期及延遲期，強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展最后變?yōu)榈让芏然蚋呙芏?肝癌大部分在動(dòng)脈期表現(xiàn)明顯或比較明顯的強(qiáng)化，但門靜脈期強(qiáng)化程度很快下降。

【思考與練習(xí)】

1．肝膽胰脾基本病變包括哪些?

2．討論基本病變病理改變與影像學(xué)表現(xiàn)的聯(lián)系。

任務(wù)九　肝臟常見(jiàn)疾病影像學(xué)表現(xiàn)

【實(shí)訓(xùn)目標(biāo)】

能夠選擇合理的影像檢查方法對(duì)肝臟常見(jiàn)疾病進(jìn)行檢查。能夠正確結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)肝臟疾病的影像資料進(jìn)行病理及影像分析，并做出準(zhǔn)確的影像診斷。能夠正確掌握閱讀影像資料的方法及原則，正確完成影像報(bào)告書寫。

【知識(shí)目標(biāo)】

1．掌握肝臟常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)(CT和MRI表現(xiàn)為主)。

2．掌握肝臟常見(jiàn)疾病的鑒別診斷。

3．熟悉肝臟疾病常用的影像學(xué)檢查方法。

【能力目標(biāo)】

通過(guò)對(duì)肝臟常見(jiàn)疾病影像學(xué)表現(xiàn)的實(shí)訓(xùn)練習(xí)，做到影像與臨床結(jié)合、影像與病理結(jié)合、模擬訓(xùn)練與報(bào)告書寫結(jié)合，為專業(yè)崗位的需求奠定基礎(chǔ)。

【素質(zhì)目標(biāo)】

通過(guò)實(shí)訓(xùn)練習(xí)，使學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

【實(shí)訓(xùn)器材】

1．肝硬化、肝膿腫、肝囊腫、肝海綿狀血管瘤、肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤等的CT片及MRI片。

2．觀片燈、多媒體教學(xué)設(shè)備、教學(xué)課件、實(shí)訓(xùn)報(bào)告單等。

【實(shí)訓(xùn)步驟】

1．講解肝硬化、肝膿腫、肝囊腫、肝海綿狀血管瘤、肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤的X線片、CT片及MRI片。

2．指導(dǎo)學(xué)生觀察、認(rèn)識(shí)肝臟常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)及影像鑒別診斷要點(diǎn)。

3．分組閱片、討論，對(duì)學(xué)生提出的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講解。通過(guò)講解及讀片討論，使學(xué)生掌握肝臟常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，尤其是CT表現(xiàn)。

4．通過(guò)CT圖像和MRI圖像的對(duì)比，以理解不同檢查方法在肝臟疾病診斷中的臨床應(yīng)用。

5．按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫一份讀片報(bào)告。

【結(jié)果與討論】

1．肝硬化

(1)CT表現(xiàn):肝密度普遍降低，CT值接近或低于脾。肝輪廓凹凸不平呈結(jié)節(jié)狀。肝各葉大小比例失常。肝門和肝裂增寬。膽囊外移，脾增大，門靜脈擴(kuò)張，脾門脾周、胰周、賁門胃底、食管下段及腰旁靜脈血管增粗扭曲。伴有腹水者表現(xiàn)為肝輪廓外的新月形水樣低密度區(qū)。

(2)MRI表現(xiàn):在顯示肝臟大小、形態(tài)改變和脾大、門靜脈高壓等征象方面與CT相同。T1WI上，硬化結(jié)節(jié)表現(xiàn)為等信號(hào);T2WI上，肝硬化變細(xì)的血管和炎性纖維組織表現(xiàn)為不規(guī)則網(wǎng)狀高信號(hào)，硬化結(jié)節(jié)表現(xiàn)為均勻低信號(hào)，無(wú)包膜。

2．脂肪肝

(1)CT表現(xiàn):肝的密度降低，比脾的密度低。彌漫性脂肪浸潤(rùn)表現(xiàn)全肝密度降低，局灶性浸潤(rùn)則表現(xiàn)肝葉或肝段局部密度降低。由于肝的密度降低，襯托之下肝內(nèi)血管密度相對(duì)高而清楚顯示。肝與脾CT值之比小于0．85，可診斷脂肪肝。增強(qiáng):肝臟強(qiáng)化程度低于脾。

(2)MRI檢查:輕度脂肪肝可表現(xiàn)正常。明顯的脂肪肝T1WI和T2WI可出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)信號(hào)增高，脂肪抑制序列掃描可見(jiàn)肝信號(hào)降低。

3．肝膿腫

(1)CT表現(xiàn):境界清楚的圓形或類圓形低密度區(qū)，形態(tài)不規(guī)則。膿腫壁密度高于膿腔而低于正常肝。膿腫周圍出現(xiàn)不同密度的環(huán)形帶，稱靶征或單環(huán)、雙環(huán)。增強(qiáng)掃描膿腔不強(qiáng)化，膿腫壁呈環(huán)形增強(qiáng)，輪廓光滑整齊，厚度均勻。若腔內(nèi)有氣體和(或)液面則可確診。

(2)MRI表現(xiàn):T1WI上，膿腔為均勻或不均勻的低信號(hào)，膿腫壁的信號(hào)高于膿腔而低于肝實(shí)質(zhì);T2WI上，膿腔為高信號(hào)，膿腫壁表現(xiàn)為較低信號(hào)，外周的水腫帶表現(xiàn)為明顯高信號(hào);Gd－DTPA對(duì)比增強(qiáng)后，膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化。

4．肝囊腫

(1)CT表現(xiàn):囊腫呈圓形或橢圓形，邊緣光滑，分界清楚，呈水樣密度，大小不一，數(shù)目不等，囊壁薄。增強(qiáng)后囊腫無(wú)強(qiáng)化。多發(fā)性肝囊腫常于腎、胰、脾等其他器官的多囊性病變同時(shí)存在。

(2)MRI表現(xiàn):T1WI上，肝囊腫顯示為邊緣光滑銳利的圓形低信號(hào)，信號(hào)均勻;T2WI上為高信號(hào)。Gd－DTPA增強(qiáng)掃描，囊腫無(wú)強(qiáng)化。

5．肝海綿狀血管瘤

(1)CT表現(xiàn):平掃顯示肝內(nèi)圓形或類圓形低密度腫塊，密度均勻，邊緣清楚，可見(jiàn)鈣化灶。增強(qiáng)掃描肝動(dòng)脈期腫瘤邊緣不連續(xù)的斑片狀、團(tuán)節(jié)狀強(qiáng)化，隨后對(duì)比劑逐漸向腫瘤中心擴(kuò)散，延遲掃描見(jiàn)整個(gè)腫瘤均勻性強(qiáng)化，整個(gè)對(duì)比劑增強(qiáng)過(guò)程表現(xiàn)為“早出晚歸”的特征。

(2)MRI表現(xiàn):T1WI上，腫瘤表現(xiàn)為均勻的低信號(hào)，T2WI上，腫瘤呈均勻的高信號(hào)，并隨回波時(shí)間延長(zhǎng)信號(hào)強(qiáng)度增加，呈典型的“燈泡征”。Gd－DTPA增強(qiáng)掃描后同CT表現(xiàn)。

6．肝細(xì)胞癌

(1)CT表現(xiàn):以右葉最多見(jiàn)，病灶境界與腫瘤生長(zhǎng)方式密切相關(guān)。病灶呈低密度，較大腫瘤因出血、壞死和囊變而致密度不均勻，中心部常出現(xiàn)更低密度區(qū)，其邊緣部呈結(jié)節(jié)狀。腫瘤邊界多不清，少數(shù)邊界清楚并有假性包膜。增強(qiáng)掃描肝癌區(qū)略有增強(qiáng)或不增強(qiáng)，動(dòng)態(tài)掃描時(shí)，呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)。除了上述改變外，還可見(jiàn)癌瘤處體積增大，輪廓隆凸;腫瘤壓迫肝門和(或)肝裂，使之變形和移位;門靜脈內(nèi)瘤栓，增強(qiáng)后可見(jiàn)腔內(nèi)充盈缺損影或門靜脈不增強(qiáng);鄰近器官如胃、胰、腎的受壓移位;附近或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)增大(轉(zhuǎn)移)，腹水或其他臟器轉(zhuǎn)移。

(2)MRI表現(xiàn):T1WI腫瘤呈稍低或等信號(hào)，其中的壞死囊變區(qū)呈低信號(hào)，出血或脂肪變性表現(xiàn)為高信號(hào);T2WI腫瘤呈稍高信號(hào);Gd－DTPA增強(qiáng)掃描，腫瘤呈均勻或不均勻強(qiáng)化。靜脈內(nèi)癌栓在T1WI上呈較高信號(hào)，T2WI上信號(hào)較低，且血管內(nèi)的流空效應(yīng)消失。

7．肝轉(zhuǎn)移瘤

(1)CT表現(xiàn):大小不等的低密度病灶，圓形，多發(fā)，病灶邊緣部分模糊，部分清晰?？捎袎乃?，出血或鈣化較少見(jiàn)。增強(qiáng)掃描，病灶有不均勻強(qiáng)化，其典型表現(xiàn)是病灶中心為低密度灶，邊緣呈環(huán)狀強(qiáng)化，最外緣密度又低于正常肝，呈“牛眼征”。少數(shù)血供豐富的腫瘤在動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，密度高于正常肝，延時(shí)掃描為低密度灶。

(2)MRI表現(xiàn):T1WI上表現(xiàn)為肝內(nèi)均勻的稍低信號(hào)，邊緣清楚;腫瘤中心的壞死區(qū)表現(xiàn)為更低信號(hào)。T2WI上多表現(xiàn)為稍高信號(hào)，腫瘤中央的壞死區(qū)信號(hào)強(qiáng)度更高，稱為“靶征”或“牛眼征”;有時(shí)腫瘤周圍出現(xiàn)高信號(hào)環(huán)，稱為“暈征”。

【報(bào)告范例】

肝臟CT平掃+增強(qiáng)

肝臟體積較小，邊緣呈波浪狀不平，肝各葉比例失調(diào)，左葉明顯增大，右葉縮小，肝內(nèi)密度欠均勻，呈多發(fā)小結(jié)節(jié)狀，但未見(jiàn)明顯局灶性占位病變，增強(qiáng)掃描肝臟密度尚均勻，未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化。脾大＞6個(gè)肋單元，肝臟外緣可見(jiàn)弧形液性信號(hào)影。脾門及胃底、食管周圍可見(jiàn)多個(gè)粗大迂曲血管影。

診斷意見(jiàn):①肝硬化;②脾大;③腹水;④門脈高壓。

醫(yī)師:____

【思考與練習(xí)】

1．討論肝硬化、肝膿腫、肝囊腫、肝海綿狀血管瘤、肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤的病理改變與影像學(xué)表現(xiàn)的聯(lián)系。

2．試述肝海綿狀血管瘤與肝細(xì)胞癌的鑒別診斷。

任務(wù)十　膽道常見(jiàn)疾病影像學(xué)表現(xiàn)

【實(shí)訓(xùn)目標(biāo)】

能夠選擇合理的影像檢查方法對(duì)膽道常見(jiàn)疾病進(jìn)行檢查。能夠正確結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)膽道疾病的影像資料進(jìn)行病理及影像分析，并做出準(zhǔn)確的影像診斷。能夠正確掌握閱讀影像資料的方法及原則，正確完成影像報(bào)告書寫。

【知識(shí)目標(biāo)】

1．掌握膽道常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。

2．掌握膽道常見(jiàn)疾病的鑒別診斷。

3．熟悉膽道疾病常用的影像學(xué)檢查方法。

【能力目標(biāo)】

通過(guò)對(duì)膽管常見(jiàn)疾病影像學(xué)表現(xiàn)的實(shí)訓(xùn)練習(xí)，做到影像與臨床結(jié)合、影像與病理結(jié)合、模擬訓(xùn)練與報(bào)告書寫結(jié)合，為專業(yè)崗位的需求奠定基礎(chǔ)，并具備獨(dú)立從事本專業(yè)工作的實(shí)際能力。

【素質(zhì)目標(biāo)】

通過(guò)實(shí)訓(xùn)練習(xí)，使學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

【實(shí)訓(xùn)器材】

1．膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊癌、膽管癌的X線、CT及MRI教學(xué)片。

2．觀片燈、多媒體教學(xué)設(shè)備、教學(xué)課件、實(shí)訓(xùn)報(bào)告單等。

【實(shí)訓(xùn)步驟】

1．講解膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊癌、膽管癌的X線片、CT片及MRI片。

2．指導(dǎo)學(xué)生觀察、認(rèn)識(shí)膽道常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)要點(diǎn)及影像鑒別診斷。

3．分組閱片、討論，對(duì)學(xué)生提出的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講解。

4．通過(guò)X線圖像、CT圖像和MRI圖像的對(duì)比，理解不同檢查方法在膽道常見(jiàn)疾病診斷中的臨床應(yīng)用。

5．按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫一份讀片報(bào)告。

【結(jié)果與討論】

1．急性膽囊炎

(1)X線表現(xiàn):平片檢查多無(wú)明顯異常。有時(shí)可見(jiàn)膽囊內(nèi)陽(yáng)性結(jié)石或膽囊壁鈣化。

(2)CT表現(xiàn):平掃膽囊增大，直徑＞5cm;膽囊壁彌漫性增厚超過(guò)3mm，膽囊周圍常有環(huán)形低密度水腫帶或液體潴留，可伴有膽囊內(nèi)高密度結(jié)石;增強(qiáng)掃描見(jiàn)膽囊內(nèi)側(cè)黏膜層由于炎癥引起的充血產(chǎn)生增強(qiáng)效應(yīng)，呈致密細(xì)線條狀陰影，其漿膜層由于水腫而形成一低密度帶環(huán)繞膽囊全壁。

(3)MRI表現(xiàn):平掃可見(jiàn)膽囊增大、膽囊壁彌漫性增厚，超過(guò)3mm即有診斷意義，膽囊窩積液以及膽囊周圍水腫帶呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。

2．慢性膽囊炎

(1)X線表現(xiàn):主要作用在于發(fā)現(xiàn)是否同時(shí)存在陽(yáng)性結(jié)石和膽囊壁鈣化。

(2)CT表現(xiàn):平掃多見(jiàn)膽囊縮小。膽囊壁均勻或不均勻性增厚，可有鈣化。增強(qiáng)掃描增厚的膽囊壁均勻性強(qiáng)化。

(3)MRI表現(xiàn):與CT相似，可顯示膽囊增大，膽囊壁增厚。

3．膽系結(jié)石

(1)X線表現(xiàn):平片可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)陽(yáng)性結(jié)石，典型者呈邊緣密度高，中央密度低的圓形、多邊形高密度影;多發(fā)者呈石榴籽狀，位置可以隨體位改變。膽囊陰性結(jié)石平片上不能顯示，PTC或ERCP檢查，可見(jiàn)膽囊或膽管內(nèi)陰性結(jié)石所致的充盈缺損或膽道狹窄、梗阻。

(2)CT表現(xiàn):①膽囊內(nèi)的高密度結(jié)石表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、圓形或多邊形高密度影，常伴有慢性膽囊炎;等密度或低密度結(jié)石平掃不易分辨，可在膽囊造影CT上顯示為低密度充盈缺損，其位置可隨體位變化而改變。②肝內(nèi)膽管結(jié)石表現(xiàn)為點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形高密度影，與肝管走行方向一致，常伴有周圍膽管擴(kuò)張。膽總管結(jié)石多表現(xiàn)為圓形高密度影，其周圍或一側(cè)可見(jiàn)擴(kuò)張的膽總管，形成所謂的“環(huán)靶”征或“半月”征，結(jié)石上方的膽總管擴(kuò)張。

(3)MRI表現(xiàn):膽囊結(jié)石在T1WI多為低信號(hào)，少數(shù)可呈高信號(hào)，在T2WI上，高信號(hào)的膽囊內(nèi)可清楚顯示低信號(hào)的結(jié)石。膽管結(jié)石，MRCP既可觀察低信號(hào)的結(jié)石及其部位、大小、形態(tài)、數(shù)目等，又能顯示梗阻上方膽管的擴(kuò)張程度。

4．膽囊癌

(1)CT表現(xiàn):多為腺癌，可合并膽囊結(jié)石。膽囊增大或縮小，囊壁不規(guī)則增厚，腔內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損，有增強(qiáng)效應(yīng)?？砂橛懈慰偣苓h(yuǎn)側(cè)肝內(nèi)、外膽管的擴(kuò)張和鈣化影像;可出現(xiàn)肝門部淋巴結(jié)增大、腹水、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶。

(2)MRI表現(xiàn):膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)見(jiàn)T1WI低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)的腫塊。還可顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和膽管擴(kuò)張。

5．膽管癌

(1)X線表現(xiàn):PTC和ERCP均可直接顯示膽管癌的部位和范圍。浸潤(rùn)型可見(jiàn)膽管突然性狹窄，境界清楚，邊緣不規(guī)則;結(jié)節(jié)型和乳頭型則顯示膽管內(nèi)不光整的充盈缺損。同時(shí)還顯示膽管阻塞，上部膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，出現(xiàn)所謂“軟藤征”。

(2)CT表現(xiàn):肝內(nèi)外膽管不同程度擴(kuò)張，一般擴(kuò)張都比較明顯。腫瘤發(fā)生于上段膽管，可見(jiàn)肝門部軟組織腫塊;中、下段膽管癌可見(jiàn)膽囊增大和二段膽總管擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管于腫瘤部位突然變小或中斷，末端可見(jiàn)局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊，增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化。可有肝門部等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

(3)MRI表現(xiàn):膽管擴(kuò)張表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI明顯高信號(hào)。腫瘤表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI不均勻高信號(hào)的軟組織腫塊。MRCP在顯示膽管擴(kuò)張方面與PTC相同，同時(shí)顯示膽管內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，膽管不規(guī)則狹窄或阻塞。

【報(bào)告范例】

膽囊CT平掃

平掃示膽囊不大(/略大)，壁稍增厚，膽囊內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀(/圓形/團(tuán)塊狀)高密度影，最大徑為_(kāi)___cm，邊緣光滑(/毛糙)，肝臟大小形態(tài)正常，未見(jiàn)局灶性密度異常，膽管無(wú)擴(kuò)張，脾不大，胰腺大小形態(tài)及密度正常，腹腔未見(jiàn)積液，腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。

診斷意見(jiàn):①膽結(jié)石;②慢性膽囊炎。

醫(yī)師:____

【思考與練習(xí)】

討論膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊癌、膽管癌的病理改變與影像學(xué)表現(xiàn)的聯(lián)系。

任務(wù)十一　胰腺常見(jiàn)疾病影像學(xué)表現(xiàn)

【實(shí)訓(xùn)目標(biāo)】

能夠選擇合理的影像檢查方法對(duì)胰腺常見(jiàn)疾病進(jìn)行檢查。能夠正確結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)胰腺疾病的影像資料進(jìn)行病理及影像分析，并做出準(zhǔn)確的影像診斷。能夠正確掌握閱讀影像資料方法及原則，正確完成影像報(bào)告書寫。

【知識(shí)目標(biāo)】

1．掌握胰腺常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。

2．掌握胰腺常見(jiàn)疾病的鑒別診斷。

3．熟悉胰腺疾病常用的影像學(xué)檢查方法。

【能力目標(biāo)】

通過(guò)對(duì)胰腺常見(jiàn)疾病影像學(xué)表現(xiàn)的實(shí)訓(xùn)練習(xí)，做到影像與臨床結(jié)合、影像與病理結(jié)合、模擬訓(xùn)練與實(shí)際讀片結(jié)合，為專業(yè)崗位的需求奠定基礎(chǔ)，并具備獨(dú)立從事本專業(yè)工作的實(shí)際能力。

【素質(zhì)目標(biāo)】

通過(guò)實(shí)訓(xùn)練習(xí)，使學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

【實(shí)訓(xùn)器材】

1．胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊腫的CT片及MRI片。

2．觀片燈、多媒體教學(xué)設(shè)備、教學(xué)課件、實(shí)訓(xùn)報(bào)告單等。

【實(shí)訓(xùn)步驟】

1．講解胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊腫的CT片及MRI片。

2．指導(dǎo)學(xué)生觀察、認(rèn)識(shí)胰常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)要點(diǎn)及影像鑒別診斷。

3．分組閱片、討論，對(duì)學(xué)生提出的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講解。

4．通過(guò)CT圖像和MRI圖像的對(duì)比，理解不同檢查方法在胰腺疾病診斷中的臨床應(yīng)用。

5．按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫一份讀片報(bào)告。

【結(jié)果與討論】

1．急性胰腺炎

(1)CT表現(xiàn):①急性胰腺炎的典型表現(xiàn)是胰腺增大，密度稍降低。②胰腺周圍常有炎性滲出，導(dǎo)致胰腺輪廓不清，左腎筋膜增厚。③液體潴留被纖維囊包圍即形成假囊腫。④水腫型胰腺炎病變程度較輕，胰腺的低密度較均勻，增強(qiáng)掃描時(shí)胰腺實(shí)質(zhì)均勻增強(qiáng)。⑤出血壞死型胰腺炎病情較重，胰腺明顯增大，胰腺密度不均，壞死呈低密度區(qū)而出血呈高密度影。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)壞死區(qū)不增強(qiáng)，而一般水腫、炎變的胰實(shí)質(zhì)有增強(qiáng)。⑥膿腫是胰腺炎的重要并發(fā)癥，表現(xiàn)為局限性低密度灶，與壞死區(qū)相似，出現(xiàn)氣體是膿腫的特征。

(2)MRI表現(xiàn):胰腺體積增大，形狀不規(guī)則，邊緣模糊不清，T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，Gd－DTPA增強(qiáng)后正常的胰腺組織出現(xiàn)強(qiáng)化，壞死組織區(qū)不強(qiáng)化。

2．慢性胰腺炎

(1)CT表現(xiàn):胰腺局部增大，常合并有胰內(nèi)或胰外假囊腫，表現(xiàn)為邊界清楚的囊性低密度區(qū)，CT值接近水的密度?？梢?jiàn)胰腺鈣化，表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀致密影，沿胰管分布，是慢性胰腺炎的特征性表現(xiàn)。腎前筋膜常增厚。

(2)MRI表現(xiàn):胰腺增大、縮小或正常，整個(gè)胰腺信號(hào)正常或?yàn)椴痪鶆蛐缘托盘?hào)，主胰管可見(jiàn)不同程度擴(kuò)張。假性囊腫表現(xiàn)為局限性圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。Gd－DTPA增強(qiáng)后，囊腫邊緣更為清楚，囊腫內(nèi)不強(qiáng)化。對(duì)鈣化的顯示MRI不如CT敏感。

3．胰腺癌

(1)CT表現(xiàn):胰腺局部增大，腫塊密度為等密度或低密度，增強(qiáng)掃描腫瘤常不增強(qiáng)或略增強(qiáng)，為胰腺癌的直接征象。而胰腺周圍血管或臟器受累、侵犯，膽管、胰管擴(kuò)張及肝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等為其間接征象。胰頭癌發(fā)生于鉤突或累及鉤突，鉤突多變形。胰頭癌常阻塞胰管近段而使胰管擴(kuò)張，表現(xiàn)為胰體中部偏前的管狀低密度帶。

(2)MRI表現(xiàn):胰腺腫塊輪廓不規(guī)則，與正常胰腺分界不清。腫塊在T1WI上大多數(shù)為低信號(hào)，T2WI上可表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期癌腫強(qiáng)化不明顯。胰頭癌可出現(xiàn)雙管征(膽管和胰管擴(kuò)張)。癌腫可侵犯周圍血管以及淋巴結(jié)和肝臟轉(zhuǎn)移等。

【報(bào)告范例】

胰腺CT平掃

胰腺體積明顯普遍性增大，邊緣模糊，密度均勻降低，胰周可見(jiàn)多處液性低密度滲出性改變，胰管未見(jiàn)擴(kuò)張，肝臟大小形態(tài)正常，膽囊略大，壁稍厚。脾不大，腹膜后未見(jiàn)明顯淋巴結(jié)腫大。

診斷意見(jiàn):結(jié)合臨床符合急性胰腺炎改變。

醫(yī)師:____

【思考與練習(xí)】

1．討論胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊腫的病理改變與影像學(xué)表現(xiàn)的聯(lián)系。

2．試述慢性胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷。

任務(wù)十二　脾臟常見(jiàn)疾病影像學(xué)表現(xiàn)

【實(shí)訓(xùn)目標(biāo)】

能夠選擇合理的影像檢查方法對(duì)脾臟常見(jiàn)疾病進(jìn)行檢查。能夠正確結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)脾臟疾病的影像資料進(jìn)行病理及影像分析，并做出準(zhǔn)確的影像診斷。能夠正確掌握閱讀影像資料的方法及原則，正確完成影像報(bào)告書寫。

【知識(shí)目標(biāo)】

1．掌握脾臟常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。

2．熟悉脾臟疾病常用的影像學(xué)檢查方法選擇和臨床應(yīng)用。

【能力目標(biāo)】

通過(guò)對(duì)脾臟常見(jiàn)疾病影像學(xué)表現(xiàn)的實(shí)訓(xùn)練習(xí)，做到影像與臨床結(jié)合、影像與病理結(jié)合、模擬訓(xùn)練與實(shí)際讀片結(jié)合，為專業(yè)崗位的需求奠定基礎(chǔ)。具備獨(dú)立從事本專業(yè)工作的實(shí)際能力。

【素質(zhì)目標(biāo)】

通過(guò)實(shí)訓(xùn)練習(xí)，使學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)習(xí)慣。培養(yǎng)學(xué)生良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

【實(shí)訓(xùn)器材】

1．脾創(chuàng)傷、脾梗死、脾囊腫的CT片及MRI片。

2．觀片燈、多媒體教學(xué)設(shè)備、教學(xué)課件、實(shí)訓(xùn)報(bào)告單等。

【實(shí)訓(xùn)步驟】

1．講解脾創(chuàng)傷、脾梗死、脾囊腫的CT片、MRI片。

2．指導(dǎo)學(xué)生觀察、認(rèn)識(shí)脾創(chuàng)傷、脾梗死、脾囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)及影像鑒別診斷要點(diǎn)。

3．分組閱片、討論，對(duì)學(xué)生提出的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講解。

4．按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫一份讀片報(bào)告。

【結(jié)果與討論】

1．脾創(chuàng)傷

CT表現(xiàn):脾包膜下血腫平掃表現(xiàn)為脾外周新月形或雙凸形高密度影，隨時(shí)間推移，變?yōu)榈让芏然虻兔芏扔?脾撕裂顯示為脾實(shí)質(zhì)內(nèi)線條狀或不規(guī)則低密度裂隙，邊緣模糊，可伴有脾實(shí)質(zhì)內(nèi)點(diǎn)狀、片狀高密度影;脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫依創(chuàng)傷時(shí)間不同，平掃表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形略高密度、等密度或低密度影。增強(qiáng)掃描脾實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，血腫不強(qiáng)化。

2．脾梗死

(1)CT表現(xiàn):平掃脾梗死早期表現(xiàn)為脾內(nèi)三角形低密度影，基底位于脾外緣，尖端指向脾門，邊緣可清晰或略模糊。病灶內(nèi)伴有出血時(shí)可見(jiàn)不規(guī)則高密度影。陳舊性梗死灶因纖維收縮，脾臟可縮小，輪廓呈分葉狀。增強(qiáng)掃描梗死灶無(wú)強(qiáng)化，輪廓較平掃更清楚。

(2)MRI表現(xiàn):MRI對(duì)脾梗死的檢出較敏感。T1WI脾梗死灶呈低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)。

3．脾囊腫

(1)CT表現(xiàn):脾內(nèi)圓形低密度區(qū)，邊緣光滑，密度均勻。增強(qiáng)后邊界更清，但病灶無(wú)強(qiáng)化。脾囊腫多為單發(fā)，也可多發(fā)。外傷性囊腫內(nèi)由于出血和機(jī)化，囊內(nèi)可呈混合性密度。

(2)MRI表現(xiàn):脾囊腫T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，邊緣光滑銳利。增強(qiáng)掃描囊內(nèi)信號(hào)無(wú)變化。

【思考與練習(xí)】

討論脾創(chuàng)傷、脾梗死、脾囊腫的病理改變與影像學(xué)表現(xiàn)的聯(lián)系。

(劉敬榮　杜玲玲　鞏遠(yuǎn)方　李　楊)