案例6　癲癇所致精神障礙（二）

一般情況：患者查某某，男，54歲，已婚，大專文化，退休干部，漢族，無宗教信仰。

主訴：發(fā)作性抽搐24年，多疑沖動半年。

病史：患者于1980年底（29歲）一晚摸黑上廁所時不慎跌倒，頭部著地，當(dāng)時感到眼前一陣發(fā)黑，腦子嗡的發(fā)悶，心里尚清楚。第二天感到頭痛，惡心，欲吐，到醫(yī)院檢查頭顱CT未見明顯異常，回家休息數(shù)日好轉(zhuǎn)。1981年初一次情緒激動后，突然倒地，當(dāng)時四肢抽搐，口吐白沫，呼之不應(yīng)，口唇發(fā)紺，持續(xù)2～3分鐘后自然緩醒，對倒地的過程不能回憶。此后，每月均有1～2次類似發(fā)作，一年后發(fā)作頻度增加，每周有1～2次發(fā)作，持續(xù)時間都在2～3分鐘，發(fā)作多數(shù)在夜晚，之前無明顯先兆，發(fā)作形式類似，體表多處跌傷，清醒后感覺全身無力，余無大礙。自服土方、中藥（具體用藥不詳），未見明顯效果。1983年來我院神經(jīng)科門診，查頭顱CT未見明顯異常，腦電圖中度異常，前額和頂葉陣發(fā)性棘波，診斷為癥狀性癲癇，服用大侖丁、氯硝安定治療后上述發(fā)作停止。但性格變得倔強(qiáng)，脾氣暴躁，且多疑敏感，常與人為小事爭執(zhí)，難與人友好相處，工作能力下降，個人生活中對錢看得很重，對親人老是挑剔。2004年底，單位一領(lǐng)導(dǎo)（平時與其關(guān)系不睦）犯錯誤被降職，患者漸出現(xiàn)多疑，認(rèn)為該領(lǐng)導(dǎo)會誤會降職與自己有關(guān)，懷疑領(lǐng)導(dǎo)為此要找人報復(fù)自己。其后疑心逐步加重，覺得周圍鄰居，甚至對面樓房里都有該領(lǐng)導(dǎo)安排的人。經(jīng)常稱聽到這些人講自己的壞話，實(shí)際周圍沒有人，看別人講話認(rèn)為是故意講給自己聽的，覺得普通的言語中別有含義。出門時感覺有人跟蹤，監(jiān)視自己的一舉一動，懷疑樓下的摩托車、轎車也是單位領(lǐng)導(dǎo)派來的。隨身帶棍子防身，常一人自語謾罵，并曾到單位找該領(lǐng)導(dǎo)對質(zhì)，揚(yáng)言要下領(lǐng)導(dǎo)大腿。2006月10日住宅樓前搞道路施工，噪音較大，患者認(rèn)為是單位派來的人在故意干擾自己，把空酒瓶往外扔，站在陽臺上謾罵。鄰居不堪忍受，電話報警，家人帶其至我院精神科門診就診，予奧氮平、啟維等治療。患者堅持認(rèn)為自己沒病，不愿配合服藥，近日又懷疑樓下工人要綁架他，下樓吵鬧，與人打架，家人無法管理，送住入院。

既往史：無高血壓、糖尿病史。否認(rèn)有冶游、性病史，否認(rèn)有血吸蟲疫水、放射性物質(zhì)接觸史。

個人史：第5胎，母孕期正常，于1951年8月足月平產(chǎn)。嬰幼期體格發(fā)育正常，智力發(fā)育良好，童年無不良遭遇。8歲上小學(xué)，成績良好，平時較頑皮，21歲于上海海運(yùn)學(xué)校畢業(yè)后在省外運(yùn)公司工作，工作能力尚可，人際關(guān)系早年良好，30歲后漸惡化。興趣愛好：看電視，煙酒少許。病前性格特征：合群開朗，待人隨和。

家族史：兩系三代無精神異常史。

體格檢查：無陽性體征。

精神檢查：

問：家人為什么送你來住院？

答：他們講是來檢查的。

問：你以前跌傷過頭嗎？

答：1980年不小心跌倒過。

問：當(dāng)時是頭著地了嗎？

答：是的。

問：當(dāng)時昏迷了沒有？

答：沒有。

問：有沒有做過頭顱CT、腦電圖？

答：都做過，醫(yī)生說沒有多大問題。

問：是什么時候出現(xiàn)抽搐的？

答：跌倒后第二年。

問：你的抗癲癇藥是不是一直在吃？

答：是的。

問：后來還發(fā)作性抽搐嗎？

答：一開始發(fā)得厲害，后來吃了你們醫(yī)院的藥，很少發(fā)，這兩年沒有發(fā)。

問：聽說你最近和單位領(lǐng)導(dǎo)發(fā)生了一些矛盾？

答：沒有。

問：那是不是有一個領(lǐng)導(dǎo)故意為難你？

答：我把他弄下來了，他心里不滿。

問：他要害你嗎？

答：是想的，但還沒有弄出什么后果來。

問：他怎么害你？

答：他派人監(jiān)視我，要綁架我。

問：聽說他還在你家附近故意干擾你？

答：是的，派摩托車、汽車監(jiān)視我。

問：為什么只是監(jiān)視，而不殺你？

答：不知道，可能是先要收集我弄他下來的證據(jù)吧。

輔助檢查：頭顱CT：未見異常；胸片：平片未見異常；腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常；腦電圖：大致正常；心電圖：正常；TCD：椎－基底動脈供血欠佳；血常規(guī)：正常；尿常規(guī)：正常；生化大全套：AST56U／L，余指標(biāo)正常范圍。

心理量表測評：

簡明精神病評定量表（BPRS）

能力自測題

1．目前用于癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥為（　）

A．三唑侖

B．苯巴比妥

C．水合氯醛

D．地西泮

E．奧沙西泮

2．苯妥英鈉抗癲癇作用的機(jī)制是（?。?/p>

A．抑制癲癇病灶向周圍高頻放電

B．穩(wěn)定膜電位，阻止癲癇病灶異常放電的擴(kuò)散

C．加速Na^＋、Ca^2＋內(nèi)流

D．高濃度激活神經(jīng)末梢對GABA的攝取

E．以上均不是

3．對癲癇復(fù)雜部分性發(fā)作的首選藥是（?。?/p>

A．乙琥胺

B．苯巴比妥

C．卡馬西平

D．硝西泮

E．戊巴比妥

4．對癲癇小發(fā)作的首選藥是（?。?/p>

A．乙琥胺

B．苯巴比妥

C．卡馬西平

D．硝西泮

E．戊巴比妥

5．對驚厥治療無效的藥物是（?。?/p>

A．苯巴比妥

B．地西泮

C．氯硝西泮

D．口服硫酸鎂

E．注射硫酸鎂

6．適于治療癲癇不典型小發(fā)作和嬰兒痙攣的藥物是（　）

A．苯巴比妥

B．硝西泮

C．地西泮

D．丙戊酸鈉

E．卡馬西平

7．下列抗癲癇藥物中長期應(yīng)用可致牙齦增生的是（?。?/p>

A．丙戊酸鈉

B．乙琥胺

C．卡馬西平

D．苯巴比妥

E．苯妥英鈉

8．下列哪種藥物為撲米酮在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物（　）

A．苯妥英鈉

B．乙琥胺

C．卡馬西平

D．苯巴比妥

E．加巴噴丁

9．對癲癇大發(fā)作、小發(fā)作和精神運(yùn)動性發(fā)作都有效的藥物是（?。?/p>

A．乙琥胺

B．苯妥英鈉

C．丙戊酸鈉

D．卡馬西平

E．苯巴比妥

10．苯妥英鈉的藥動學(xué)特點(diǎn)是（?。?/p>

A．藥物濃度個體差異小

B．藥物濃度受各種因素影響

C．藥物濃度個體差異不存在

D．藥物濃度不受任何因素影響

E．藥物濃度個體差異大，應(yīng)注意劑量個體化

11．不屬于苯妥英鈉的不良反應(yīng)的是（?。?/p>

A．共濟(jì)失調(diào)

B．牙齦增生

C．嗜睡

D．致胎兒畸形

E．粒細(xì)胞減少

（隋毓秀）