案例13　精神分裂癥（一）

一般情況：患者丁某某，女，48歲，初中文化，已婚，營(yíng)業(yè)員。

主訴：漸起疑被害，疑被議論16年。

病史：患者于1990年因?yàn)樗谏痰隊(duì)I業(yè)賬目出現(xiàn)問(wèn)題，逐漸出現(xiàn)緊張、多疑，認(rèn)為其他同事懷疑自己拿了商店的錢，認(rèn)為同事們經(jīng)常在背后議論自己不要臉。常發(fā)呆沉思，注意力不能集中，老觀察其他人的舉止，傾聽(tīng)別人的交談，情緒低沉伴失眠。當(dāng)時(shí)就診于某大學(xué)校醫(yī)處，服用安眠類藥物并休息半年后上述癥狀消失，工作、生活能力有所下降。1998年5月患者單位搞減員增效，有一批員工可能會(huì)下崗，患者聽(tīng)到消息，再次出現(xiàn)緊張不安，認(rèn)為其他人在講她的壞話，將以前單位少錢的事情栽贓給她，想讓她一個(gè)人下崗。多次主動(dòng)找領(lǐng)導(dǎo)談話，聲明自己是清白的，單位領(lǐng)導(dǎo)多次說(shuō)以前的事情已經(jīng)過(guò)去，本次崗位調(diào)整與該事件無(wú)關(guān)，但患者認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)在敷衍她，同時(shí)在偷偷調(diào)查她。情緒低落，胃口差，失眠嚴(yán)重，同年6月到我院就診，予多慮平、阿普唑侖治療，未見(jiàn)明顯效果。其后多疑癥狀進(jìn)一步加重，患者漸不肯去上班，稱有人將所謂她偷錢的事情散布給大家，別人都知道了，周圍的人都用異樣的眼光看自己，并稱單位領(lǐng)導(dǎo)安排了許多人在監(jiān)視她，并在家中裝了竊聽(tīng)器。整日緊張不安，少語(yǔ)怕動(dòng)，飲食差，由于連續(xù)三天不語(yǔ)不動(dòng)，不進(jìn)食物，于1998年7月住院治療，予靜脈滴注舒必利，口服氯丙嗪治療2個(gè)月后以顯著進(jìn)步出院?；颊叱鲈汉笠恢本S持服藥，病情尚平穩(wěn)。2001年7月患者認(rèn)為自己已經(jīng)服藥3年，而且服藥后發(fā)胖，可以停止服藥，遂自行停藥，不久又出現(xiàn)失眠，在家人以及醫(yī)生的勸說(shuō)下再次服氯丙嗪，失眠很快緩解。2006年3月，患者的兒子出現(xiàn)“胃潰瘍，上消化道出血”住院，患者又起擔(dān)心，害怕，心情煩躁，入睡困難，易醒，來(lái)我院就診，予帕羅西?。?lè)友）、阿普唑侖治療，癥狀無(wú)明顯改善。患者感到周圍的人用異樣的眼光看自己，認(rèn)為別人都知道自己的想法，懷疑自己兒子的病是別人害的，總擔(dān)心自己家門會(huì)被別人封掉。緊張、恐懼，有時(shí)徹夜不眠，對(duì)什么都不感興趣，覺(jué)得自己連累了家人，有不想活的念頭。患者在家中用繩子勒自己脖子欲自殺，被家人及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止后送住院。

既往史：膽囊結(jié)石10年，偶爾發(fā)作；高血壓2年，現(xiàn)服用復(fù)方降壓片；1年前發(fā)現(xiàn)雙眼眼壓高，診斷為青光眼，未治療。

個(gè)人史：患者第2胎，母孕期正常，于1958年8月足月平產(chǎn)，體格與智力發(fā)育均正常，童年無(wú)不良遭遇。7歲上學(xué)，成績(jī)一般，15歲初中畢業(yè)，在家待業(yè)2年后分配工作至現(xiàn)單位，工作能力尚可，人際關(guān)系一般。40歲時(shí)因?yàn)樯〔⊥嗽诩摇Ｔ陆?jīng)史：，絕經(jīng)5年。育有一子一女，均已工作成家，關(guān)心患者?；颊咂綍r(shí)無(wú)特殊興趣愛(ài)好，不嗜煙酒。個(gè)性特征：溫和、少語(yǔ)，多愁善感。

家族史：堂姐有精神異常史，早年走失，具體情況不詳。

體格檢查：意識(shí)清晰，生命體征正常，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚無(wú)黃染，頸部有勒痕。心肺（－），神經(jīng)系統(tǒng)（－）。

精神檢查：

問(wèn)：你叫什么？

答：丁某某。

問(wèn)：多大了？

答：48。

問(wèn)：知道這是什么地方嗎？

答：醫(yī)院。

問(wèn)：什么醫(yī)院？

答：精神病院。

問(wèn)：為什么來(lái)？

答：家里人送我來(lái)的。

問(wèn)：你知道為什么嗎？

答：以前來(lái)住過(guò)。

問(wèn)：那昨天你干什么了？

答：不想活了。

問(wèn)：發(fā)生了什么事情讓你這樣不想活？

答：我不死的話家里人會(huì)遭殃（患者嘆氣）。

問(wèn)：你認(rèn)為你連累了家人？

答：是的。

問(wèn)：你怎么連累家里人的？

答：他們還是不放過(guò)我。

問(wèn)：什么人不放過(guò)你？

答：以前單位的人。

問(wèn)：他們以前害過(guò)你？

答：我以前到你們這兒住院就是他們搞的。

問(wèn)：為什么？

答：商店少了錢，他們就說(shuō)是我拿的，想把我搞臭，將責(zé)任推到我一個(gè)人身上，領(lǐng)導(dǎo)也沒(méi)追究，就算了。后來(lái)單位改制，一些人又利用這件事害我，散布我的謠言，連領(lǐng)導(dǎo)也相信了。

問(wèn)：你怎么知道別人要害你？

答：他們整天交頭接耳議論我。

問(wèn)：你聽(tīng)到他們說(shuō)的話了？

答：沒(méi)有，我一走近他們就不講了。

問(wèn)：那你怎么知道領(lǐng)導(dǎo)也相信？

答：領(lǐng)導(dǎo)看我的眼神和說(shuō)話的態(tài)度就不對(duì)，后來(lái)領(lǐng)導(dǎo)串通派出所派人跟蹤我監(jiān)視我。

問(wèn)：這是違反法律的，你有沒(méi)有去告他們？

答：都串通好了，沒(méi)用。

問(wèn)：這次他們又怎么害你的？

答：我不上班了，不惹他們了，但他們開(kāi)始搞我家里人了。

問(wèn)：你怎么知道的？

答：我兒子身體一直好好的，突然生病了，差點(diǎn)死了。（患者突然站起來(lái)對(duì)門外大喊：“老李，快回去，有人在砸我們家門！”）

問(wèn)：你怎么知道的？

答：我聽(tīng)到他們說(shuō)“把她家砸了”。

問(wèn)：還是你的同事嗎？

答：是的。

問(wèn)：常常聽(tīng)到他們講話嗎？

答：是的。

問(wèn)：他們還講什么？

答：就是這些事。

問(wèn)：最近情緒怎么樣？

答：不好。

問(wèn)：就是因?yàn)檫@個(gè)事情嗎？

答：是的，我非常擔(dān)心，因?yàn)槲业南敕▌e人都知道。

問(wèn)：睡眠怎么樣？

答：睡不著。

問(wèn)：你認(rèn)為自己應(yīng)該來(lái)醫(yī)院治療嗎？

答：兒子女兒都不相信我說(shuō)的話，我沒(méi)有病，我要回家。

問(wèn)：你以前不是在我們這兒住過(guò)院，后來(lái)好了嗎？

答：好什么呀，我吃你們的藥吃得整天昏沉沉的，你們看胖成這樣，把我的眼睛也吃出問(wèn)題了，你們想害死我呀。

問(wèn)：我們是醫(yī)生，只是想幫助你。

答：算了吧，都是一伙的。

輔助檢查：頭顱MRI：平掃未見(jiàn)明顯異常；胸片：未見(jiàn)明顯異常；ECG：竇性心律，T波異常；EEG：正常；TCD：左側(cè)大腦中動(dòng)脈流速偏低，椎－基底動(dòng)脈血流速偏底；血常規(guī)：正常；尿常規(guī)：正常；生化大全套：ALT 24U／L，AST 21U／L，CPK 1120U／L，TBIL 21．1μmmol／L，DBIL 7．2μmmol／L，余均正常。

心理量表測(cè)評(píng)：

簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS）

能力自測(cè)題

1．該患者有下列哪些精神癥狀（?。?/p>

A．感覺(jué)過(guò)敏

B．幻聽(tīng)

C．被害妄想

D．消極觀念

E．內(nèi)心被揭露感

2．該患者存在哪些思維內(nèi)容障礙（?。?/p>

A．感覺(jué)過(guò)敏

B．幻聽(tīng)

C．被害妄想

D．消極觀念

E．關(guān)系妄想

3．精神分裂癥最常見(jiàn)的感知覺(jué)障礙是（?。?/p>

A．幻聽(tīng)

B．幻視

C．幻嗅

D．幻觸

E．味幻覺(jué)

4．精神分裂癥不會(huì)出現(xiàn)下列哪些癥狀（　）

A．思維不連貫

B．錯(cuò)構(gòu)

C．夢(mèng)樣狀態(tài)

D．作態(tài)

E．緘默

5．對(duì)于精神障礙患者的既往史，應(yīng)注意了解（?。?/p>

A．既往有無(wú)精神病史

B．有無(wú)顱腦外傷史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、抽搐昏迷史

C．有無(wú)青光眼、重癥肌無(wú)力病史

D．有無(wú)嚴(yán)重的肝炎、心臟病、腎病、肺部疾患

E．有無(wú)酗酒、吸毒、性病、自殺史

6．下列是心理測(cè)量在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用目的的是（?。?/p>

A．發(fā)現(xiàn)精神癥狀并評(píng)定嚴(yán)重程度

B．評(píng)價(jià)個(gè)人或集體的人格特點(diǎn)

C．診斷精神疾病的客觀指標(biāo)

D．藥效評(píng)價(jià)量化工具

E．在心理咨詢中供當(dāng)事人進(jìn)行自我決策和行為矯正參考

7．簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS）評(píng)定按幾級(jí)評(píng)分（?。?/p>

A．5

B．6

C．7

D．8

E．9

8．按簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS）評(píng)定結(jié)果，該患者思維障礙因子分是（　）

A．3分

B．5分

C．7分

D．9分

E．13分

9．該患者診斷最可能是（?。?/p>

A．分裂癥后抑郁

B．精神分裂癥

C．分裂情感性精神病

D．抑郁癥

E．癔癥

10．若該患者診斷為精神分裂癥，符合下列哪一個(gè)類型（?。?/p>

A．緊張型

B．未定型

C．I型

D．II型

E．單純型

11．該患者不考慮診斷為分裂情感性精神病的原因是（　）

A．反復(fù)發(fā)作

B．分裂癥狀以陽(yáng)性癥狀為主

C．既往患者只有分裂癥狀

D．情感癥狀繼發(fā)于分裂癥狀

E．病史中無(wú)躁狂發(fā)作

12．根據(jù)我國(guó)大部分流行病學(xué)資料，有關(guān)精神分裂癥的發(fā)病正確的是（?。?/p>

A．女性患病率高于男性

B．農(nóng)村患病率高于城市

C．患病率與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)

D．終身患病率約為0．6%

E．患病率與教育水平呈負(fù)相關(guān)

13．目前精神分裂癥發(fā)病的神經(jīng)生化研究，主要假說(shuō)有（?。?/p>

A．多巴胺功能亢進(jìn)

B．谷氨酸生化紊亂

C．多巴胺系統(tǒng)和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡

D．乙酰膽堿系統(tǒng)功能亢進(jìn)

E．5－HT系統(tǒng)功能亢進(jìn)

14．20世紀(jì)30年代對(duì)精神分裂癥的治療方法有（?。?/p>

A．氯丙嗪

B．氯氮平

C．電休克

D．胰島素昏迷

E．以上都不對(duì)

15．經(jīng)典抗精神病藥物治療精神分裂癥主要針對(duì)以下哪個(gè)受體（?。?/p>

A．D₁

B．D₂

C．D₃

D．D₄

E．以上都不對(duì)

16．患者既往曾經(jīng)使用舒必利治療，該藥物屬于哪一類抗精神病藥（?。?/p>

A．吩噻嗪類

B．硫雜蒽類

C．丁酰苯類

D．苯甲酰胺類

E．非典型類

17．舒必利治療使用的常規(guī)劑量范圍是（?。?/p>

A．400～1000mg／d

B．800～1600mg／d

C．1000～1800mg／d

D．100～600mg／d

E．200～800mg／d

18．該患者出現(xiàn)閉經(jīng)，可能與抗精神病藥物引起的哪項(xiàng)副作用有關(guān)（?。?/p>

A．阻斷垂體DA受體導(dǎo)致催乳素增加

B．抑制黃體激素和卵泡刺激素

C．GABA功能不足

D．兒茶酚胺耗竭

E．血清素增加

19．可以作為該患者首選治療用藥的是（　）

A．利培酮

B．氯丙嗪

C．氯氮平

D．氟奮乃靜癸酸酯

E．喹硫平

20．屬于非典型抗精神病藥物的有（?。?/p>

A．利培酮

B．氯丙嗪

C．氯氮平

D．氟奮乃靜癸酸酯

E．喹硫平

21．典型抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物的區(qū)別有（　）

A．動(dòng)物僵住作用弱

B．治療劑量下EPS少或無(wú)

C．TD少

D．抗精神病作用譜廣

E．興奮催乳素分泌作用無(wú)或弱

22．該患者選用利培酮治療4周后精神癥狀逐步緩解，但出現(xiàn)煩躁不安，不能坐定，來(lái)回走動(dòng)的現(xiàn)象，可采用哪些方法處理（　）

A．停藥

B．安定口服

C．安坦口服

D．心得安口服

E．聯(lián)合使用抗抑郁劑治療

23．該患者住院后出現(xiàn)明顯情緒低落并且有悲觀情緒，下列哪個(gè)治療方法比較合適（?。?/p>

A．聯(lián)合使用抗抑郁劑

B．認(rèn)知行為治療

C．電休克

D．靜脈滴注舒必利

E．精神分析

24．下列哪些情況不可以使用電休克治療（?。?/p>

A．癲癇性精神病

B．青光眼

C．發(fā)熱

D．高血壓

E．目前服用利血平治療

25．長(zhǎng)期使用抗精神病藥可能導(dǎo)致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，下列哪些方法可以試用（　）

A．兒茶酚胺耗竭劑如利血平

B．停藥或換藥

C．抗膽堿能藥物如鹽酸苯海索

D．抗組胺藥物如異丙嗪

E．電休克

26．與精神分裂癥預(yù)后好的相關(guān)因素有（?。?/p>

A．病前有明顯誘因

B．癥狀以陽(yáng)性癥狀為主

C．病前性格無(wú)明顯缺陷

D．病程為間斷發(fā)作

E．及時(shí)正規(guī)系統(tǒng)治療

（梅剛）