案例14　精神分裂癥（二）

一般情況：患者張某某，男，22歲，高中文化，未婚，無業(yè)。

主訴：漸起自語傻笑，追逐異性3年。

現(xiàn)病史：3年前患者無明顯誘因漸起出現(xiàn)自言自語，常無故傻笑，反復照鏡子，認為自己的鼻子長得不對勁。夜間不睡覺，外跑，上課不認真聽講，常發(fā)呆癡笑，有時對著漂亮的女同學唱情歌，在校園內(nèi)多次當眾向女同學示愛，被拒絕后仍追逐對方，手捧一朵殘敗的紅玫瑰站在女生宿舍樓前，喊女生的名字，經(jīng)常在報紙上亂涂亂畫一些奇怪的圖形，稱自己和對方是一對金童玉女。學習成績明顯下降，而被學校勒令退學。曾經(jīng)在當?shù)匦l(wèi)生所服用安定類藥物（具體不詳）。兩年前患者癥狀加重，表現(xiàn)為行為怪異，常擠眉弄眼，齜牙咧嘴，扮鬼臉。食欲明顯亢進，有時暴飲暴食，到處亂吃東西。說話凌亂，東一句，西一句，常常不知所云。住當?shù)鼐癫≡海\斷為精神分裂癥，予奮乃靜治療。住院期間出現(xiàn)高熱、大汗、吞咽困難、肌肉強直現(xiàn)象，經(jīng)過搶救脫離危險。后換用氯丙嗪治療3月余，以顯著進步出院?；颊叱鲈汉缶S持服藥3個月后即自行停藥，病情尚平穩(wěn)。個人生活基本能自理，無明顯怪異行為。一年前患者病情波動，表現(xiàn)為行為怪異，稱自己的老婆（患者未婚）在控制自己，在自己的大腦中可以看到她。外出亂跑，追逐女性，在公眾場合亂摸女性敏感部位。再次住當?shù)鼐癫≡?，予氯丙嗪治?月余，紊亂行為部分緩解，但仍稱自己有老婆。家人為求進一步治療送來我院。

既往史：無特殊。

個人史：患者第1胎，母孕期正常，于1985年3月足月平產(chǎn)，體格與智力發(fā)育均正常，童年無不良遭遇。7歲上學，成績一般，19歲因患精神疾病退學在家。患者平時無特殊興趣愛好，不嗜煙酒。個性特征：內(nèi)向、少語。

家族史：其外婆有精神病史，具體不詳。

體格檢查：意識清晰，生命體征正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚無黃染。心肺（－），神經(jīng)系統(tǒng)（－）。

精神檢查：

問：你叫什么？

答：張某某。

問：多大了？

答：22。

問：知道這是什么地方嗎？

答：精神病院（傻笑）。

問：為什么笑？

答：你好，嘿嘿！（患者閉上眼睛）

問：你在和誰說話？

答：啊？我叫張某某，我以前沒來過這兒，你說什么？我又不認識你們。

問：我們只是想知道你剛才跟誰說話？

答：我住在農(nóng)村，你們這兒車子多，我不喜歡坐車，難受死了。我不喜歡跟你們講話，我不喜歡穿白衣服的人。你們有什么吃的，給我吃吧。（患者伸手就去拿醫(yī)生的茶杯）

問：你回答了我們的問題就會有東西給你吃。

答：什么呀，我高興，你們有老婆吧，我也有，嘿嘿。

問：你剛才是跟她說話？

答：是啊。

問：她在哪兒？

答：這兒。（患者指指自己的腦子）

問：你看到她了還是聽到她說話了？

答：我看到了。

問：在你腦子里？

答：嗯，我什么都聽她的。

問：她不說話你怎么聽她的？

答：她控制我，讓我干什么就干什么。

問：她怎么控制你？

答：我也不知道。有時候會突然有很多念頭沖到我腦子里來，多得不得了。

問：一直都有嗎？

答：有時候會突然沒了。

問：那你為什么要來我們這兒住院？

答：我爸要我來的。

輔助檢查：頭顱CT：平掃未見明顯異常；胸片：未見明顯異常；ECG：竇性心律；EEG：正常；TCD：大腦動脈及椎－基底動脈血流正常；血常規(guī)：正常；尿常規(guī)：正常；生化大全套：ALT33U／L，AST18U／L，CPK1880U／L，余均正常。

心理量表測評：

陽性陰性與癥狀量表（PANSS）

能力自測題

1．該患者反復照鏡子，最應該想到病人可能有（?。?/p>

A．作態(tài)

B．感知綜合障礙

C．內(nèi)感性不適

D．幻視

E．人格解體

2．下列關于感知綜合障礙的說法，不正確的是（?。?/p>

A．指患者感官出現(xiàn)器質(zhì)性病變對客觀事物不能感知

B．指患者對客觀事物某些個別屬性產(chǎn)生與實際情況不相符合的感知

C．感到周圍事物似乎不鮮明，模糊不清缺乏真實感，該癥狀屬于感知綜合障礙

D．常見的感知綜合障礙有視物變形癥、空間知覺障礙、時間感知綜合障礙等

E．感知綜合障礙最常見于精神分裂癥等功能性精神障礙

3．該患者在病情嚴重時常吃一些不能吃的東西如肥皂和痰盂水，這是（　）

A．意向倒錯

B．矛盾意向

C．離奇行為

D．人格解體

E．作態(tài)

4．結合病史與精神檢查，該患者具有以下哪個綜合征（?。?/p>

A．幻覺妄想綜合征

B．精神自動癥綜合征

C．Cotard綜合征

D．Capgras綜合征

E．類妄想性幻想綜合征

5．該患者的診斷應該考慮為（?。?/p>

A．精神分裂癥偏執(zhí)型

B．精神分裂癥單純型

C．精神分裂癥青春型

D．精神分裂癥緊張型

E．精神分裂癥未定型

6．下列哪些癥狀對該患者診斷精神分裂癥有重要價值（　）

A．假性幻覺

B．被控制感

C．思維散漫

D．愚蠢行為

E．思維不連貫

7．該患者診斷為精神分裂癥青春型的主要癥狀是（?。?/p>

A．幻覺妄想

B．意志活動增強

C．緊張性興奮

D．協(xié)調(diào)性精神運動性興奮

E．不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮

8．精神分裂癥的概念是由誰首先提出的（?。?/p>

A．E．Bluler

B．Morel

C．Kahlbaum

D．E．Kraepelin

E．Hippocrates

9．精神分裂癥發(fā)病機理可能與多巴胺相關，阻斷腦內(nèi)多巴胺能系統(tǒng)的投射通路會產(chǎn)生（?。?/p>

A．皮質(zhì)腦干通路與睡眠節(jié)律倒錯有關

B．下丘腦－垂體結節(jié)漏斗通路與催乳素水平升高有關

C．皮質(zhì)－脊髓通路與植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂有關

D．黑質(zhì)－紋狀體通路與錐體外系副作用有關

E．中腦邊緣和中腦皮質(zhì)通路與抗精神病作用有關

10．精神分裂癥的陽性癥狀可能與以下什么因素有關（　）

A．中腦－額葉DA功能亢進

B．中腦－邊緣系統(tǒng)DA功能亢進

C．中腦－邊緣系統(tǒng)DA功能低下

D．中腦－邊緣系統(tǒng)5－HT系統(tǒng)功能亢進

E．中腦－邊緣系統(tǒng)5－HT系統(tǒng)功能低下

11．PANSS量表由以下哪些分量表組成（?。?/p>

A．陽性癥狀量表

B．陰性癥狀量表

C．一般精神病理癥狀量表

D．附加量表

E．認知量表

12．通過PANSS量表復合評分可以確定患者占優(yōu)勢的綜合征，該患者復合評分是（?。?/p>

A．1分

B．2分

C．3分

D．4分

E．5分

13．對于精神病人的過去史，應重點了解（?。?/p>

A．有無顱腦外傷史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、抽搐史

B．有無嚴重的肝臟、心臟以及腎臟等疾病史

C．有無青光眼、重癥肌無力病史

D．既往有無精神病史

E．患者性格特征

14．患者在使用奮乃靜治療過程中出現(xiàn)過惡性綜合征，該綜合征可出現(xiàn)以下哪些臨床表現(xiàn)（?。?/p>

A．帕金森綜合征

B．植物神經(jīng)功能紊亂

C．意識障礙

D．肝功能損害

E．急性腎衰

15．惡性綜合征的治療方法有（　）

A．減藥

B．電休克治療

C．支持治療

D．使用DA激動劑，如溴隱亭

E．使用肌肉松弛劑，如硝苯呋海因

16．對于精神分裂癥患者使用抗精神病藥的治療主要作用有（?。?/p>

A．抗精神病作用（治療陽性、陰性癥狀）

B．非特異性鎮(zhèn)靜作用

C．特異性鎮(zhèn)靜作用

D．改善認知障礙作用

E．預防疾病復發(fā)作用

17．患者曾經(jīng)使用氯丙嗪治療，關于氯丙嗪不正確的描述是（?。?/p>

A．是第一個用于治療精神障礙的藥物

B．有抗幻覺、妄想作用

C．有較強鎮(zhèn)靜作用，常作為鎮(zhèn)靜睡眠藥物使用

D．注射制劑可用于快速控制病人的急性精神病性癥狀

E．較易產(chǎn)生直立性低血壓、錐體外系反應等副作用

18．該患者入院后予利培酮治療出現(xiàn)以下癥狀，其中哪些為急性肌張力障礙的表現(xiàn)（）

A．坐立不安

B．下頜不能閉合

C．眼上翻、斜頸

D．雙手震顫

E．出汗多

19．抗精神病藥物引起急性肌張力障礙的治療方法有（　）

A．減少抗精神病藥劑量

B．使用抗膽堿能藥如苯海索

C．使用肌肉松弛劑如硝苯呋海因

D．使用DA激動劑如溴隱亭

E．使用抗組胺藥如苯海拉明

20．該患者換用喹硫平治療，關于喹硫平下列說法中不正確的是（?。?/p>

A．為多受體作用藥物

B．治療劑量為10～30mg／d

C．常見不良反應是頭暈、體位性低血壓

D．錐體外系反應發(fā)生率低

E．體重增加發(fā)生率高

21．關于精神分裂癥藥物治療程序，以下說法中正確的是（?。?/p>

A．對于不合作的患者選擇典型抗精神病藥物肌肉注射或靜脈滴注

B．使用非典型抗精神病藥后如果無效則一般不選擇典型抗精神病藥物

C．抗精神病藥物不能聯(lián)合使用

D．以陰性癥狀為主的精神分裂癥首選舒必利治療

E．慢性患者急性惡化在藥物上應參考以往用藥史，首選以往反應最好的藥物

22．有關精神分裂癥的心理治療，以下說法中不正確的是（　）

A．心理治療是精神分裂癥治療的一個方面

B．心理治療無絕對禁忌證

C．心理治療能明顯改善患者的幻覺、妄想等精神癥狀

D．行為治療有助于糾正患者的某些功能缺陷

E．分析性心理治療對于精神分裂癥具有良好的療效

23．以下關于維持治療的描述中正確的是（　）

A．患者精神癥狀消失3個月（慢性復發(fā)性6個月）以上可考慮減藥

B．患者如果了解了藥物的不良反應，會影響長期用藥的依從性

C．長期用藥的依從性差的患者可選用典型抗精神病藥長效制劑

D．長期維持治療可以顯著減少精神分裂癥的復發(fā)

E．對急性發(fā)作、緩解迅速徹底的病人，維持治療時間可以較短

24．精神分裂癥病人的可能預后有（?。?/p>

A．緩解完全，終身未復發(fā)

B．病情呈發(fā)作性，間歇期正?；蚧菊?/p>

C．社會性緩解伴人格缺損，可自我照顧或需督促

D．慢性遷延狀態(tài)

E．人格和社會功能衰退

（梅剛）