案例6.2　患者能否以醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員未履行告知義務(wù)請(qǐng)求損害賠償?

?案情簡介

2002年某日晚，患者某甲因騎自行車摔傷左小腿，局部腫脹畸形，被送入一鎮(zhèn)醫(yī)院就診，經(jīng)拍片診斷左側(cè)脛腓骨粉碎螺旋骨折，骨折累及踝關(guān)節(jié)面，復(fù)位采取手法復(fù)位，小夾板外固定，后經(jīng)拍片復(fù)查，骨折斷端移位加重。醫(yī)院于骨折10日行切開復(fù)位螺絲釘內(nèi)固定，術(shù)后石膏托外固定。又過12日拆線，切口愈合，拍片示:左脛腓骨骨折脛骨五枚螺絲釘固定，腓骨一枚螺絲釘及鋼絲固定、脛骨對(duì)位對(duì)線尚可，脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)塊翅起，有一枚螺絲釘未穿透骨皮質(zhì)塊，經(jīng)過治療，7個(gè)多月X線復(fù)查，有部分骨痂形成。拍片顯示:左脛腓骨下段骨折行螺絲釘內(nèi)固定，已有明顯骨痂生長，部分骨折線尚可見，脛骨局部稍彎曲，X線測量:術(shù)后1月X線、脛骨向內(nèi)后方的角5度，健側(cè)脛骨向內(nèi)成角3度，查體所見，左小腿中下1/3前方縱行切口長約15cm已愈合，測下肢力線好，已達(dá)到臨床骨愈合。某甲卻認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在手術(shù)前未盡到如實(shí)告知的義務(wù)，就草率地選擇了手術(shù)，于是向區(qū)人民法院提起訴訟，要求醫(yī)院免除治療費(fèi)用，并賠償精神損失人民幣3萬元。人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，醫(yī)院雖然在如實(shí)告知上存在過錯(cuò)，但并未對(duì)某甲產(chǎn)生明顯的損害，因此駁回了原告的訴訟請(qǐng)求。

?案例分析

知情同意的概念在普通法歷史上是“加害行為”(battery)的邏輯產(chǎn)物。二十世紀(jì)初期，加害行為被定義為“不經(jīng)同意的不法接觸”(unlawful，nonconsensual touching)，醫(yī)生即使是為了治療，不經(jīng)患者的同意，也沒有接觸患者的特權(quán)。一段時(shí)期以后，醫(yī)生應(yīng)告知信息成為更普遍的義務(wù)，其前提是因醫(yī)患雙方處不平等地位，醫(yī)生有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，處于優(yōu)勢，患者不懂醫(yī)學(xué)，處于劣勢，故醫(yī)生有照顧患者的義務(wù)，照顧義務(wù)必然包括告知并取得同意的義務(wù)。醫(yī)生應(yīng)告知患者其建議的檢查和治療的性質(zhì)與后果，取得患者的同意。醫(yī)生未盡此義務(wù)則構(gòu)成民事上的“過失行為”(negligence)，而不是刑事上的“加害行為”(assaulted battery)。^[7]

過失理論取代加害理論使醫(yī)生面臨更多的法律責(zé)任。例如:一個(gè)醫(yī)生如果沒有告訴患者放棄某種治療的危險(xiǎn)，不會(huì)構(gòu)成“加害”，因?yàn)樵卺t(yī)生和患者之間沒有接觸或接觸的威脅，就不構(gòu)成“加害”，但這樣的醫(yī)生卻有潛在的過失責(zé)任。醫(yī)生沒有告知患者其作醫(yī)療決定所需要的信息就違反了他的義務(wù)。到20世紀(jì)50年代后期，醫(yī)生告知的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大:醫(yī)生不僅應(yīng)告知患者被推薦檢查或治療的信息，還應(yīng)告知其他可供選擇的治療方案的信息?；颊咧挥性谇宄烁鞣N治療方案的益處和危險(xiǎn)之后才能作出同意，這—思想已得到法律承認(rèn)。在美國法上，“知情同意”最早出現(xiàn)在1957年加利福尼亞州上訴法院對(duì)Salgo事件的判決中，法官一方面首次導(dǎo)入了“知情同意”這一詞匯，另一方面，也承認(rèn)醫(yī)生在告知的范圍程度上有很大的裁量權(quán)。Solgo事件3年后，堪薩斯州地方法院對(duì)Natanson v.kline案的判決及密蘇里州地方法院對(duì)Mitchell v.Robinson案的判決，都以知情同意理論，即以沒有履行說明治療風(fēng)險(xiǎn)為由，否定了形式上存在的患者的同意效力。^[8]由此，知情同意理論在判例法上得到了確立。

《條例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》均有相似規(guī)定，即在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢;但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。由此規(guī)定了患者的知情權(quán)，相應(yīng)地也規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)，即妥當(dāng)告知患者有關(guān)病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。那么，患者能否以醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未履行或未妥當(dāng)履行告知義務(wù)請(qǐng)求損害賠償呢?解決這一問題的關(guān)鍵是要明確患者能否單純以侵犯知情權(quán)為由請(qǐng)求人民法院判令醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償。

我們認(rèn)為，民事侵權(quán)構(gòu)成應(yīng)當(dāng)以損害后果為要件，未發(fā)生侵害后果的不能主張基于侵權(quán)的請(qǐng)求權(quán)。因此，在沒有損害后果的情況下，患者不能單純以侵犯知情權(quán)為由請(qǐng)求人民法院判令醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償。在發(fā)生醫(yī)療損害后果的情況下，就未履行告知義務(wù)而言，如損害構(gòu)成醫(yī)療事故的，因醫(yī)療事故的發(fā)生系基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)醫(yī)療行為所致，與是否履行告知義務(wù)雖有聯(lián)系但并不密切，這種情況下未履行告知義務(wù)的過失并無單獨(dú)的損害賠償?shù)囊饬x，應(yīng)納入醫(yī)療事故的過錯(cuò)之中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療事故的損害賠償責(zé)任，未履行告知義務(wù)不再產(chǎn)生獨(dú)立的賠償責(zé)任;如損害不構(gòu)成醫(yī)療事故的，應(yīng)認(rèn)定未履行告知義務(wù)同損害發(fā)生具有因果關(guān)系，即患者本可以行使選擇權(quán)，從而避免醫(yī)療損害后果的發(fā)生，因未被告知而未能避免，從而應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。

就未妥當(dāng)履行告知義務(wù)而對(duì)患者產(chǎn)生了不利后果而言，應(yīng)區(qū)分后果確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)否承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。如僅僅造成患者的心理失衡，如拒絕吃飯、不配合治療等，不應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成侵權(quán)并承擔(dān)責(zé)任;如造成患者精神受到強(qiáng)烈刺激以至神經(jīng)失常甚至因悲觀絕望而自盡死亡的，則應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成侵權(quán)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。履行告知義務(wù)是否妥當(dāng)，應(yīng)當(dāng)立足對(duì)醫(yī)務(wù)人員在具體情況下的要求，根據(jù)病人的病情、精神狀態(tài)、心理承受能力等因素綜合認(rèn)定。在本案中，由于醫(yī)療行為的特殊性，其初衷均是為了“治病救人，救死扶傷”，所以即使醫(yī)院在如實(shí)告知方面存在過錯(cuò)，也要看未如實(shí)告知，是否構(gòu)成了對(duì)某甲身體健康的實(shí)質(zhì)性侵害。應(yīng)當(dāng)說本案中的醫(yī)院所采取的手術(shù)，對(duì)某甲并無不妥，也未對(duì)某甲造成明顯損害，起到了治療、延緩某甲原發(fā)疾病的作用。因此，不能認(rèn)定醫(yī)院存在侵權(quán)行為，也自然醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

?法條鏈接

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》

第五十五條　醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。