圖13－1　糖皮質(zhì)素受體活化、轉(zhuǎn)移及與核受體部分的相互作用
AHRC：活化激素受體復(fù)合物；NHRC：非活化激素受體復(fù)合物；UNR：無(wú)配體非活化受體。
［參考“Udelsman R，等．Endocrine and Molecular Responses to Surgical Stress．Current Problems in Surgery，1994，31（8）：678”修訂］

糖皮質(zhì)素對(duì)心血管、代謝、免疫功能等都有作用，機(jī)體其他內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定系統(tǒng)對(duì)糖皮質(zhì)素的生成或效應(yīng)均有影響。APR是對(duì)燒傷、創(chuàng)傷、感染、毒素、腫瘤以及局部組織損傷的系列反應(yīng)，其特點(diǎn)是被稱為急性相反應(yīng)物的許多血漿蛋白水平變化。APR開(kāi)始為局部炎癥反應(yīng)，其特點(diǎn)為血管擴(kuò)張、滲漏及血栓形成，并釋放一批細(xì)胞成分如溶酶體酶、血管活性胺及前列腺素。局部粒細(xì)胞及單核細(xì)胞聚集，這些細(xì)胞及局部成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均受刺激而釋放細(xì)胞因子入血循環(huán)，這些細(xì)胞因子與靶器官特定受體作用而引發(fā)全身反應(yīng)，如發(fā)熱、白細(xì)胞增加、免疫功能激活、ACTH和糖皮質(zhì)素血水平升高、凝血與抗凝血失衡、紅細(xì)胞沉降加快、血鋅和鐵水平下降。急性相反應(yīng)蛋白合成主要在肝臟，依其反應(yīng)可分為二組，一為陽(yáng)性反應(yīng)組，如α1－抗糜蛋白酶、補(bǔ)體C3、銅藍(lán)蛋白、纖維蛋白原、觸珠蛋白及C－反應(yīng)蛋白，它們的血漿水平在APR時(shí)均升高；另一為陰性反應(yīng)組，如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的血漿水平均降低。這些反應(yīng)物的結(jié)構(gòu)、功能各不相同，但均涉及機(jī)體防御機(jī)制，如補(bǔ)體C3和C－反應(yīng)蛋白均為吞噬細(xì)胞調(diào)理、清除細(xì)菌和寄生蟲(chóng)以及形成免疫復(fù)合物所必需，纖維蛋白原系血栓形成及創(chuàng)面愈合所必需，蛋白酶抑制劑則可減少炎癥時(shí)組織損害。血漿陽(yáng)性急性相反應(yīng)物在損傷后24～48h升高，增加幅度可達(dá)2～1　000倍，由不同蛋白及損傷嚴(yán)重程度而定。在非復(fù)雜損傷或常規(guī)手術(shù)康復(fù)期，血漿水平通常在傷后48h后下降，72～96h降至正常。在膿毒癥、慢性疾患、術(shù)后并發(fā)癥時(shí)，則急性相反應(yīng)蛋白可持續(xù)升高，檢測(cè)這些蛋白的血漿水平有診斷及預(yù)后意義，人急性相反應(yīng)物中，C－反應(yīng)蛋白增加最多，常用于燒傷、創(chuàng)傷、外科的監(jiān)測(cè)。

APR介導(dǎo)全身反應(yīng)的主要細(xì)胞因子有IL－1、IL－6、TNFα。細(xì)胞因子發(fā)揮效應(yīng)主要通過(guò)改變基因表達(dá)，細(xì)胞因子可在不同層次單獨(dú)或協(xié)同發(fā)揮作用（圖13－2），在某些情況下，TNFα和IL－1的直接轉(zhuǎn)錄效應(yīng)是由于它們影響IL－6生成所致，而在另一些情況下，系IL－1和IL－6協(xié)同作用而產(chǎn)生增大效應(yīng)。膿毒癥時(shí)血清IL－1、IL－6和TNFα均增加，而在適度應(yīng)激或不嚴(yán)重?zé)齻?，僅IL－6水平升高。IL－6是介導(dǎo)急性相蛋白合成的主要介質(zhì)，血循環(huán)IL－6水平在急性相蛋白之前升高。

圖13－2　急性相反應(yīng)圖解

應(yīng)激時(shí)APR與內(nèi)分泌反應(yīng)緊密相關(guān)，IL－1、IL－6從三個(gè)層次即下丘腦、垂體、腎上腺影響糖皮質(zhì)素分泌，促使下丘腦釋放CRH，這一機(jī)制可能涉及花生四烯酸代謝，因?yàn)槠溽尫趴杀画h(huán)氧化酶抑制劑所阻滯；IL－1、IL－6也可增加垂體分泌ACTH，以及增加腎上腺合成和釋放糖皮質(zhì)素。糖皮質(zhì)素從兩方面影響APR，一是興奮作用，協(xié)同細(xì)胞因子調(diào)節(jié)許多急性相反應(yīng)物的轉(zhuǎn)錄；另一是抑制細(xì)胞因子基因表達(dá)從而減少細(xì)胞因子生成。所以糖皮質(zhì)素作用先是啟動(dòng)機(jī)體反應(yīng)，如糖皮質(zhì)素升高則降低機(jī)體反應(yīng)以維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。