【學(xué)習(xí)目標(biāo)】

1.熟悉意識(shí)障礙的概念、病因及臨床表現(xiàn)，知道意識(shí)障礙評(píng)估要點(diǎn)。

2.能根據(jù)意識(shí)障礙的評(píng)估要點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并判斷意識(shí)障礙的程度。

3.在護(hù)理活動(dòng)中密切觀察病人的病情變化。

【預(yù)習(xí)案例】

案例3-13：患者，男，67歲，退休工人。“突然右側(cè)肢體無力伴意識(shí)障礙3h”入院?；颊?h前在晨練運(yùn)動(dòng)時(shí)突感右側(cè)肢體無力，劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐一次，隨后意識(shí)不清，呼之不應(yīng)。急送來院。既往有高血壓病史近10年，服藥不規(guī)律。查體：血壓170/100mmHg，神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)肢體腱反射亢進(jìn)，右側(cè)病理征陽性。

試分析：

1.該患者的突出癥狀是什么？主要原因是什么？

2.患者上述癥狀如何分度？

3.患者的主要護(hù)理診斷有哪些？

意識(shí)障礙（disturbance of consciousness）是指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。

一、病　因

1.顱腦疾患

（1）顱內(nèi)感染　各種腦炎、腦膜腦炎、腦膜炎、腦膿腫。

（2）腦血管病變　腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病。

（3）顱腦損傷　腦震蕩、顱底骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。

（4）顱內(nèi)占位性病變　腦腫瘤。

（5）感染　中毒性腦病、敗血癥、中毒性肺炎、中毒性痢疾。

（6）癲癇

2.內(nèi)分泌與代謝障礙　如尿毒癥、肺性腦病、肝性腦病、低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象。

3.心血管系統(tǒng)疾病　如Adams-Stokes綜合征、嚴(yán)重休克。

4.外源性中毒　如安眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、一氧化碳、酒精等中毒。

5.其他體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂　如中暑、高熱或體溫過低、觸電、溺水。

二、發(fā)生機(jī)制

意識(shí)由意識(shí)內(nèi)容和其“開關(guān)”系統(tǒng)組成。意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)路徑（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。意識(shí)“開關(guān)”系統(tǒng)激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)。意識(shí)內(nèi)容即大腦皮質(zhì)的功能活動(dòng)，包括記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動(dòng)，以及通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持密切聯(lián)系的能力。意識(shí)內(nèi)容在覺醒狀態(tài)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生。因此，清醒的意識(shí)活動(dòng)有賴于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的完整性，任何原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)彌漫性損害或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，使意識(shí)內(nèi)容改變或覺醒狀態(tài)減弱，均可發(fā)生意識(shí)障礙。

案例3-13分析1

1.該患者的主要癥狀是意識(shí)障礙。

2.根據(jù)現(xiàn)有病史資料考慮該患者意識(shí)障礙的主要原因可能為腦血管疾病。

三、臨床表現(xiàn)

意識(shí)障礙可有下列不同程度的表現(xiàn)。

（一）嗜睡

嗜睡是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性嗜睡。病人呈持續(xù)的睡眠狀態(tài)，但可被輕微的刺激或語言所喚醒，并能正確回答問話和做出各種反應(yīng)。當(dāng)刺激去除后很快又再次入睡。

（二）意識(shí)模糊

意識(shí)模糊是較嗜睡程度深的一種意識(shí)障礙。病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，可出現(xiàn)幻覺、錯(cuò)覺、煩躁不安、譫語或精神錯(cuò)亂。

（三）昏睡

病人處于病理性沉睡狀態(tài)，不易喚醒，需用強(qiáng)刺激（如壓迫眶上神經(jīng)、用力搖動(dòng)身體）才能喚醒，回答問題含糊不清，或答非所問，停止刺激很快又入睡。

（四）昏迷

為最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按其程度又分為以下3種。

1.淺昏迷　意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情、肢體退縮的防御反應(yīng)。角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔對(duì)光反射存在，呼吸、脈搏、血壓一般無明顯變化，大小便可有潴留或失禁。

2.中昏迷　病人對(duì)周圍事物以及各種刺激全無反應(yīng)，但對(duì)于強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)。病人的角膜反射及瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸、脈搏、血壓可有改變。

3.深昏迷　病人意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激甚至是強(qiáng)刺激全無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射均消失。呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁。

此外，還有一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，稱譫妄。臨床上可表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安。常見于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒（如顛茄類藥物中毒）、代謝障礙（如肝性腦病）、循環(huán)障礙和中樞神經(jīng)疾患等。

案例3-13分析2

該患者意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)為昏迷，根據(jù)現(xiàn)在的病史資料該患者現(xiàn)處于輕度昏迷。

四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1.意識(shí)障礙的情況　詢問意識(shí)障礙發(fā)生的時(shí)間、過程、起病急緩、持續(xù)時(shí)間、表現(xiàn)等。

2.確定意識(shí)障礙的程度　可根據(jù)患者的語言反應(yīng)、對(duì)答是否切題、對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動(dòng)、瞳孔大小及對(duì)光反射、角膜反射等加以判斷。也可按格拉斯哥昏迷評(píng)分表（Glasgow come scale，GCS）對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行測(cè)評(píng)。GCS評(píng)分項(xiàng)目包括睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和語言反應(yīng)。分測(cè)3個(gè)項(xiàng)目并予以計(jì)分，再將各項(xiàng)目分值相加求其總分，即可得到意識(shí)障礙程度的客觀評(píng)分，見表3-13-1。GCS總分為3～15分，那些對(duì)語言指令沒有反應(yīng)或不能睜眼且GCS總分為8分或更低的情況被定義為昏迷。評(píng)估中應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的刺激部位應(yīng)以上肢為主，以最佳反應(yīng)記分。通過動(dòng)態(tài)觀察或GCS動(dòng)態(tài)評(píng)分可了解意識(shí)障礙的進(jìn)展。GCS動(dòng)態(tài)評(píng)分是將每日GCS三項(xiàng)記錄值分別繪制成橫向的3條曲線，曲線下降示意識(shí)障礙程度加重，病情趨于惡化；反之，曲線上升示意識(shí)狀態(tài)障礙程度減輕，病情趨于好轉(zhuǎn)。

表3-13-1　Glasgow昏迷評(píng)分表

3.伴隨癥狀和體征　注意詢問有無發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、肢體癱瘓等癥狀；注意觀察有無瞳孔散大或縮小、血壓增高或降低、腦膜刺激征等體征。

4.身體反應(yīng)　有無水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)障礙的表現(xiàn)，有無壓瘡、運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)。

5.診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過　如應(yīng)用降壓藥、降血糖藥的名稱、劑量、用藥后的效果。

6.有無與意識(shí)障礙有關(guān)的疾病病史及誘發(fā)因素　注意詢問有無外傷、用藥史、飲酒史，有無接觸煤氣；誘因如精神過度緊張或情緒激動(dòng)、感染、上消化道出血、大量應(yīng)用利尿劑等。

五、常用護(hù)理診斷

1.急性意識(shí)障礙　與腦出血有關(guān)；與糖尿病酮癥酸中毒有關(guān)；與肝性腦病有關(guān)等。

2.清理呼吸道無效　與意識(shí)障礙致咳嗽反射減弱或消失有關(guān)。

3.有誤吸的危險(xiǎn)　與意識(shí)喪失致咳嗽和吞咽反射減弱或消失有關(guān)。

4.有外傷的危險(xiǎn)　與意識(shí)障礙所致躁動(dòng)不安有關(guān)。

5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)　與意識(shí)障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)。

6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)　與意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床和/或排泄物刺激有關(guān)。

7.有感染的危險(xiǎn)　與意識(shí)障礙所致咳嗽與吞咽反射減弱或消失有關(guān)；與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。

8.潛在并發(fā)癥　窒息、電解質(zhì)紊亂等。

小　結(jié)

意識(shí)障礙是指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。其發(fā)生主要是由于顱腦及全身性疾病導(dǎo)致腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能減退，產(chǎn)生意識(shí)障礙。根據(jù)意識(shí)障礙的程度臨床表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等。其中昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，除了有體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的改變外，常易并發(fā)肺部及尿路感染、口腔炎、結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、營(yíng)養(yǎng)不良、壓瘡及肢體攣縮畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。評(píng)估意識(shí)障礙的重點(diǎn)是，查詢相關(guān)病因及誘因、確定意識(shí)障礙的程度及進(jìn)展、注意生命體征的變化及對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響。相關(guān)的護(hù)理診斷有急性意識(shí)障礙、清理呼吸道無效、有誤吸的危險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等。

考點(diǎn)導(dǎo)航

A1

1.以口腔溫度為例，超高熱是指體溫在（　?。?。

A.37.3～38℃　　B.38.1～39℃　　C.39.1～40℃

D.40℃以上　　　 E.41℃以上

2.夜間陣發(fā)性呼吸困難常見于（　?。?。

A.急性左心衰竭　　　B.右心衰竭　　C.支氣哮喘

D.糖尿病酮癥酸中毒　E.慢性阻塞性肺疾病

3.咯血直接致死的重要原因?yàn)椋ā　。?/p>

A.肺部感染　　B.窒息　　C.肺不張

D.感染　　　　E.失血性休克

4.中心性發(fā)紺主要見于（　?。?/p>

A.藥物中毒　　B.心肺疾病　　C.右心衰竭

D.嚴(yán)重休克　　E.左心衰竭

5.心源性水腫的特點(diǎn)為（　?。?/p>

A.首先出現(xiàn)在身體下垂部位　　B.初為眼瞼水腫

C.初為顏面水腫　　　　　　　D.以腹水為主要表現(xiàn)

E.以口唇、眼瞼及下肢脛前較明顯，呈非凹陷性

6.關(guān)于鏡下血尿的概念正確的是（　?。?/p>

A.新鮮尿離心沉渣后紅細(xì)胞＞3個(gè)/HP為鏡下血尿

B.新鮮尿離心沉渣后紅細(xì)胞＞5個(gè)/HP為鏡下血尿

C.尿沉渣Addis計(jì)數(shù)12h排泄的紅細(xì)胞＞30萬為鏡下血尿

D.尿沉渣Addis計(jì)數(shù)12h排泄的紅細(xì)胞＞60萬為鏡下血尿

E.尿外觀呈洗肉水樣為鏡下血尿

7.嘔吐伴上腹節(jié)律性、周期性疼痛可見于（　?。?。

A.急性胃炎　　B.慢性胃炎　　C.消化性潰瘍

D.胃癌　　　　E.胃泌素瘤

8.梗阻性黃疸可出現(xiàn)（　　）。

A.尿膽素陽性B.尿膽原增高C.尿膽素陰性

D.糞膽原增高E.以上都不是

9.嘔血最常見的病因是（　?。?。

A.消化性潰瘍　　　　B.食管靜脈曲張破裂C.胃癌

D.急性胃黏膜病變　　E.急性出血性胃炎

A2

1.女性患者，24歲，突然寒戰(zhàn)、高熱伴尿頻、尿急、尿痛，右腎區(qū)叩擊痛。尿常規(guī)白細(xì)胞（＋＋＋），紅細(xì)胞（＋＋），最可能是（　?。?。

A.急性腎炎　　　　B.慢性腎小球炎　　C.腎病綜合征

D.急性腎盂腎炎　　E.腎結(jié)核

（李小玲　汪顏霞）