一、術(shù)后康復(fù)的目的

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的在于緩解疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形、改善關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)，從而提高生活質(zhì)量。

精湛的手術(shù)技術(shù)只有結(jié)合完美的術(shù)后康復(fù)治療，才能獲得最理想的治療效果。而康復(fù)的過程及效果很大程度上取決于病人對手術(shù)后康復(fù)的認(rèn)識和努力。遺憾的是在我們的臨床實踐中，經(jīng)常遇見一些病人錯誤地認(rèn)為只要手術(shù)成功，就一切都成功了，正所謂“一刀定乾坤”。出現(xiàn)這樣的認(rèn)識，其實并不奇怪，主要是因為他們對康復(fù)的認(rèn)識不足。因此，我們覺得有必要在此給大家介紹康復(fù)的目的、原則以及康復(fù)中應(yīng)注意的問題。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的目的主要有以下幾方面：

1．通過肌肉力量的練習(xí)，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍屈曲、伸直肌的肌力，促進(jìn)全身的體力及健康狀態(tài)。

2．通過行走練習(xí)，改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及軟組織的平衡協(xié)調(diào)性，保證日后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

3．通過增加關(guān)節(jié)活動范圍的練習(xí)，使得人工膝關(guān)節(jié)的活動能滿足日常生活動作（如上下樓梯、穿襪等）。

4．通過膝關(guān)節(jié)主動、被動的練習(xí)，預(yù)防手術(shù)后關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生粘連，并改善局部甚至整個下肢的血液循環(huán)，避免某些并發(fā)癥的發(fā)生。

5．手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，可以提高病人的精神面貌，激發(fā)病人的生活熱情。

二、術(shù)后康復(fù)的原則

術(shù)后康復(fù)能達(dá)到這么多目的，病人一定想馬上知道究竟該怎么樣康復(fù)鍛煉了吧。別著急，在了解怎么鍛煉之前，還應(yīng)該了解一下康復(fù)過程中的原則及注意事項。

手術(shù)后康復(fù)的原則有三：

1．個性化的原則 即使是同病室的病友同時都是做全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，醫(yī)生制定的康復(fù)計劃卻有可能不一樣。為什么呢？原因很多，可能是因為他們手術(shù)前所患的疾病不同，也可能是他們身體狀況、手術(shù)方式、心理素質(zhì)不相同?？傊?，手術(shù)后康復(fù)是因人而異的。

2．循序漸進(jìn)的原則 可能病人在接受人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)以前已經(jīng)有很長時間感到膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形以及活動受限了。膝關(guān)節(jié)周圍軟組織及骨質(zhì)都不同程度遭到破壞，所以手術(shù)以后膝關(guān)節(jié)的功能也只能慢慢提高。千萬不要覺得手術(shù)結(jié)束馬上就重新?lián)碛幸粋€正常的關(guān)節(jié)?？祻?fù)訓(xùn)練是需要一個很長的過程的，急于求成只能事倍功半。任何過度的活動對機(jī)體都是一種損傷，而且必將影響到康復(fù)訓(xùn)練的效果。

3．全身訓(xùn)練的原則 人體就像一臺復(fù)雜的機(jī)器，只有各個零件都保持良好的狀態(tài)，整臺機(jī)器才會正常運轉(zhuǎn)。患病的膝關(guān)節(jié)只是行走負(fù)重關(guān)節(jié)中的一個。多數(shù)情況下，選擇人工膝關(guān)節(jié)置換的病人都有多個關(guān)節(jié)受累的情況。因此，單純處理膝關(guān)節(jié)并不足以改善病人的功能。所以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)必須兼顧身體其他部位。

三、康復(fù)的指征及注意事項

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是康復(fù)訓(xùn)練的絕對適應(yīng)證，但是如果病人有下面情況之一，建議在醫(yī)生全面評估全身狀況的前提下，在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。這些情況包括：

（1）高熱（體溫高于38℃）。

（2）安靜時心率大于100次/分。

（3）收縮壓小于100mmHg（13．3kPa），有低血壓表現(xiàn)。

（4）舒張壓大于120mmHg（16kPa），有高血壓表現(xiàn)。

（5）心、肺、肝、腎、腦有嚴(yán)重功能障礙，從內(nèi)科角度考慮，要求絕對安靜者。

此外，如果手術(shù)后感覺疼痛非常劇烈，可以在自控鎮(zhèn)痛泵或口服鎮(zhèn)痛藥后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

術(shù)后整個康復(fù)的過程是很漫長的，在此過程中，病人必須時刻注意以下一些問題：

（1）避免摔倒。在可能的情況下，康復(fù)訓(xùn)練時最好安排一個人在旁邊適當(dāng)給予保護(hù)。

（2）避免劇烈跳躍、急停急轉(zhuǎn)動作。

（3）避免人工膝關(guān)節(jié)一側(cè)肢體過多負(fù)重，避免在負(fù)重情況下反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)。

（4）避免進(jìn)行劇烈的體育競技活動。

（5）保持體重，預(yù)防骨質(zhì)疏松。體重越重，新的人工膝關(guān)節(jié)負(fù)荷就越重，關(guān)節(jié)假體的磨損就越嚴(yán)重。

（6）術(shù)后6個月注意預(yù)防全身各部位炎癥的發(fā)生，預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染。

（7）康復(fù)訓(xùn)練前準(zhǔn)備：康復(fù)訓(xùn)練服裝應(yīng)該寬松一些，最好穿睡衣、褲。老年人鍛煉前應(yīng)記住排空大小便。避免睡醒后30～60分鐘內(nèi)或起床后立即鍛煉。

四、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練

（一）術(shù)后前3天

手術(shù)后前3天，由于麻醉造成的胃腸道功能尚未完全恢復(fù)，病人可能還不能像手術(shù)前一樣正常進(jìn)食。此外，由于手術(shù)引起的疼痛和術(shù)中出血，在這個時期內(nèi)，可能臉色比較蒼白，人看起來也比較虛弱。因此，在這個時期內(nèi)，病人應(yīng)該以靜養(yǎng)為主。康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容比較簡單，主要有以下內(nèi)容：

1．被動鍛煉（在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下由陪護(hù)人員幫助完成）

（1）肢體按摩：對患側(cè)肢體做由足到大腿的按摩，每2小時按摩10分鐘。按摩時應(yīng)注意傷口的保護(hù)，以免加重傷口疼痛。

術(shù)后肢體按摩的好處主要有：①減輕疼痛；②促進(jìn)下肢靜脈回流，防止深靜脈血栓的形成；③消除病人手術(shù)后的恐懼心理。

（2）抱大腿屈膝練習(xí)：雙手交叉抱住大腿中下1/3處，緩慢用力向上抬起大腿。大腿向上抬的同時，膝關(guān)節(jié)被動的屈曲。注意剛開始練習(xí)的時候，動作的幅度不要過大。

每隔2小時抱5～10次。

（3）被動屈、伸踝關(guān)節(jié)：陪護(hù)人員一手握住患膝下1/3，另一手抓住病人足底，用力使踝關(guān)節(jié)做被動的屈伸運動。

每1小時活動10分鐘，可以與下肢按摩交替進(jìn)行。

2．主動鍛煉（醫(yī)生指導(dǎo)下病人單獨完成）

（1）足用力做上勾和下踩動作：下肢伸直，雙足用力盡量向上勾，保持5～10秒，然后用力做往下踩的動作，再保持5～10秒。在做這個動作的時候，要保持一定的節(jié)奏。

每隔1小時做10次。這個動作可以一直做到病人完全康復(fù)為止。

（2）轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)：病人由內(nèi)向外地轉(zhuǎn)動自己的踝關(guān)節(jié)。

每天5次，每次重復(fù)5遍。

（3）患膝壓床動作：在病人的腳跟下放置一個小墊子，保持腳跟不與床面接觸。用力繃緊大腿肌肉并伸直膝關(guān)節(jié)，保持10～20秒放松。這時會感到自己的大腿肌肉有些疲勞。

每2小時做一組，每組做30次。

（4）直腿抬高：在床上伸直并繃緊膝關(guān)節(jié)，用力將足抬離床面20cm，并保持10秒鐘，慢慢放下。病人也可以坐在床上完成該動作。

每2小時做一組，每組3～5次，或自己感覺大腿肌肉疲勞為止。

通過術(shù)后前3天的鍛煉應(yīng)該達(dá)到：

①基本消除手術(shù)側(cè)肢體腫脹；

②患側(cè)大腿、小腿肌肉能夠協(xié)調(diào)用力做出肌肉收縮動作。

（二）術(shù)后第4～7天

一般情況下術(shù)后第4天傷口出血已經(jīng)很少，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的引流管也已經(jīng)拔除。病人可以正常進(jìn)食，傷口的疼痛也明顯減輕。這個階段康復(fù)的重點是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動范圍，增強(qiáng)肌肉力量的練習(xí)。

在這個階段，可繼續(xù)前3天的鍛煉內(nèi)容。并增加以下練習(xí)：

1．主動練習(xí)（在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下病人自主完成）

（1）抱大腿動作：坐在病床上，雙手抱住大腿下1/3段，緩慢用力將大腿向上提，使膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)。

每隔2小時練習(xí)5～10次。

（2）懸垂小腿動作：仰臥于床上，利用雙肘及健側(cè)肢體的力量將身體移向床邊（注意安全，勿摔倒下地），將自己的患側(cè)小腿懸于床沿下。通過自我調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)的位置及外展角度來調(diào)整膝關(guān)節(jié)的屈曲度，以完成膝關(guān)節(jié)自我控制下的主動屈曲，角度逐漸增大。或在陪護(hù)人員的幫助下，坐于床邊，雙側(cè)小腿自然懸垂于床沿下。

在訓(xùn)練的過程中，如感劇烈疼痛，可在床邊放一張凳子，把腳擱于凳子上并通過調(diào)節(jié)凳子的高度，來調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲的角度。

每隔2小時懸垂10分鐘。

（3）坐位膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)：當(dāng)病人自然下垂小腿習(xí)慣以后，可以在坐位下練習(xí)屈曲膝關(guān)節(jié)。

練習(xí)一：坐于床邊，兩腿自然下垂，健側(cè)足與小腿放于手術(shù)側(cè)足踝上，做向下悠壓的動作，慢慢地盡量屈曲膝關(guān)節(jié)，在最大屈曲位時保持5～10秒鐘。

練習(xí)二：坐于床邊，兩小腿自然小垂，健側(cè)足勾于患側(cè)足跟部。協(xié)助患側(cè)小腿做向上抬的動作?；蛘呤褂靡豢噹?，一頭綁于足底部，一頭牽于自己手中，自行牽引使小腿抬起膝關(guān)節(jié)伸直。

2．被動練習(xí)

（1）CPM練習(xí)：CPM中文全名持續(xù)被動運動器，這種機(jī)器將幫助活動下肢關(guān)節(jié)。CPM使關(guān)節(jié)活動比較容易，可以預(yù)防術(shù)后粘連，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，增強(qiáng)康復(fù)信心。

術(shù)后第4天，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血已經(jīng)基本停止，引流管也拔除。這時如果所在的醫(yī)院有條件，可開始使用CPM練習(xí)。初次活動的范圍為0～30°，以后每隔1天增加1～20°，出院前達(dá)到90°以上。

CPM練習(xí)時應(yīng)該盡量放松，不要繃緊腿部肌肉以免受傷。

（2）適應(yīng)性站立練習(xí)：在醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)下，下床做適應(yīng)性站立練習(xí)，重心放在健側(cè)肢體上，患肢不負(fù)重。站立的時間隨練習(xí)的增多逐漸延長。

但是如果手術(shù)中不是使用骨水泥固定方式的膝關(guān)節(jié)，應(yīng)于手術(shù)后5～6周才可下地。固定方式病人可以咨詢手術(shù)醫(yī)生。

術(shù)后4～7天的練習(xí)，可能因為小腿下垂造成小腿及足腫脹或充血，病人不必過分擔(dān)心。休息時抬高肢體或隨著術(shù)后練習(xí)次數(shù)的增多會逐漸消失。

通過本階段的練習(xí)，應(yīng)達(dá)到：

1．膝關(guān)節(jié)能完全伸直，被動時能達(dá)到屈曲90°；

2．能適應(yīng)坐凳子和站立狀態(tài)。

（三）術(shù)后8～14天

1．臥床直腿抬高練習(xí) 仰臥于床上，伸直并繃緊膝關(guān)節(jié)，然后用力將手術(shù)一側(cè)下肢抬離床面30°，保持5～10秒，后慢慢放下。每天練習(xí)3組，每組練習(xí)20～30次。

2．下蹲練習(xí) 在陪護(hù)人員的保護(hù)下，扶住欄桿，盡量往下蹲，同時腳跟不要離開地面，保持10～15秒后緩慢站起。

每天做3組，每組20～30次。下蹲的程度應(yīng)逐漸增加。

3．坐位膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí) 坐于床邊或凳子上，兩小腿下垂。慢慢地盡量屈曲膝關(guān)節(jié)，直到腳放到地板上，然后使上半身向前方傾斜以增加膝關(guān)節(jié)的屈曲角度，保持5～10秒鐘。

每天做3組，每組做20次。

4．漸進(jìn)式腳踝屈伸練習(xí)

練習(xí)一：坐在凳子上，兩小腿自然放在地板上。緩慢地同時抬起雙足跟，直到足尖著地，保持5秒鐘。然后放回直到腳跟著地。

練習(xí)二：坐在凳子上，兩小腿自然放在地板上。一足腳尖著地，一足腳跟著地，保持3～5秒。兩足交替變換。

練習(xí)三：坐在凳子上，兩腳稍分開，自然放在地板上。將一只腳拉向臀部方向，另一只腳用力向前伸。交替拉伸兩腿。注意在整個過程中雙腳掌不能抬離地面，并用力壓地板，一定要有肌肉繃緊的感覺。

練習(xí)四：在練習(xí)三的基礎(chǔ)上，將一條腿向前伸，勾起足尖，整條腿伸直，抬離地面一段距離，保持5～10秒。慢慢放下，先足跟著地，后腳掌著地，緩慢拉回腿。

5．行走練習(xí) 在陪護(hù)人員的保護(hù)下扶助行器練習(xí)平地行走。

第一步：保持正確的站立姿勢（抬頭挺胸收腹，伸膝屈髖），將身體重量置于助行器上。

第二步：將助行器移向前方，并確保它已放置平穩(wěn)。

第三步：邁出手術(shù)一側(cè)肢體，將足放在助行器中間的區(qū)域，使腳跟先著地，然后讓整個腳掌著地。

第四步：站穩(wěn)后身體向前傾，再邁出健側(cè)腿。

行走練習(xí)時一定不要著急，并根據(jù)自己的情況調(diào)整行走的時間和速度。

這個階段行走時患肢負(fù)重約10kg。最好是在平地上練習(xí)。練習(xí)時要注意安全，避免摔跤等意外的發(fā)生。

通過這個階段的練習(xí)，最好能達(dá)到：

①膝關(guān)節(jié)可以主動伸直，主動屈曲能達(dá)到90°。

②在助行器幫助下能部分負(fù)重行走。

（四）出院后練習(xí)

1．終末伸膝練習(xí) 病人坐在床上或仰臥于床上，膝關(guān)節(jié)下放置一個小枕頭，保持膝關(guān)節(jié)屈曲30°，然后將足緩慢抬離床面直到膝關(guān)節(jié)完全伸直，保持5～10秒鐘后緩慢放下。這個練習(xí)主要是鍛煉股內(nèi)側(cè)肌肌肉的力量。股內(nèi)側(cè)肌是股四頭肌的一部分，大腿發(fā)生萎縮時，股內(nèi)側(cè)肌最先萎縮。

每天練習(xí)3組，每組練習(xí)30次。

2．屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)

練習(xí)一：坐位無支持下屈膝練習(xí)。

坐于床邊或凳子上開始主動屈膝伸腿練習(xí)，伸起后繃緊保持7秒鐘，放下重復(fù)。能夠抬起50次后可以在踝關(guān)節(jié)處加一個重物（如沙袋），重物的重量從1kg開始，每次增加1kg，直到4．5kg。

每天練習(xí)3組，每組50次。

練習(xí)二：平臥位屈膝練習(xí)。

平躺在床上，把足底放在床面上滑動，使膝關(guān)節(jié)屈曲到不能再屈為止，在最屈的位置，保持5～10秒鐘。練習(xí)過程中盡量讓整個腳掌放置在床面上，不要抬起腳尖，也不要抬起腳跟。

每天練習(xí)3組，每組30～50次。

練習(xí)三：俯臥位屈膝練習(xí)。

俯臥于床上，以膝關(guān)節(jié)為支點，用力將足向上勾，反手抱足向下壓。

每天練習(xí)3組，每組練習(xí)30次。

練習(xí)四：站立位屈膝練習(xí)。

站立位用力屈曲膝關(guān)節(jié)，然后緩慢放下。能夠連續(xù)完成50次后，可在踝關(guān)節(jié)處放一重物，重量從0．5kg開始，直到2．5kg。

每天練習(xí)3組，每組練習(xí)30次。

3．靠墻膝部鍛煉 背靠墻壁，逐步下滑，直到膝關(guān)節(jié)可以屈曲，在最大屈曲的位置保持5～10秒，然后站直身體。

每日2組，每組練習(xí)10～15次。

4．利用門框練習(xí)

練習(xí)一：將手抬高至肩關(guān)節(jié)的高度，抓住門框，拇指朝上。盡量不要用上肢去支撐身體，大腿肌肉繃緊。兩腿一前一后分開，與骨盆同寬，兩腳掌著地，下肢彎曲，盡量將重心前移。腳跟不離開地面，這時會感覺小腿的肌肉非常緊張。最后回到剛開始時候的位置。

每天做3組，每組練習(xí)3～5次。

練習(xí)二：將手抬高至肩關(guān)節(jié)的高度，抓住門框，拇指朝上。兩腿一前一后分開，彎下去后面那條腿，臀部向后用力，上身前傾。后面腿的腳掌壓在地上。前面腿伸直，腳尖盡量向鼻子的方向勾起。腳跟壓在地上，這時會感覺整個下肢的后面都被拉緊了。

每天做3組，每組做3～5次。

5．行走練習(xí) 在陪護(hù)人員保護(hù)下繼續(xù)扶助行器或雙拐平地行走練習(xí)。患肢逐漸增加負(fù)重量。具體方法同前。練習(xí)行走最好選擇人少、比較空曠的地方。

每天練習(xí)3次，每次練習(xí)行走15～30分鐘。