醫(yī)學上通常把65歲以上的人稱老年人，老年患者的精神體力及各個臟器功能都在不同程度地下降；藥物的吸收、分布、代謝及排泄等藥代動力學都有程度不等的變化；藥效學方面老年人對藥物反應與青年人不盡相同，因此ADRs發(fā)生率升高。統(tǒng)計顯示，ADRs隨著年齡的增加而增加。ADRs在60歲以下者占6．3%，60歲以上者則占15．4%。老年人的ADRs是年輕人的2～7倍，70歲以上者則是年輕人的7倍。美國65歲以上老年人占人口總數(shù)的12．6%，但ADRs的發(fā)生例次占到總數(shù)的33．6%。這是老年人逐漸減退的生理生化、病理生理特點以及相應的藥動學和藥效學改變所決定的。老年人在用藥前一定要對以下情況做好評估，然后再確定選用的藥物、劑量、給藥途徑和方法。

一、老年人的生理特點及藥動學和藥效學改變

老年個體之間雖有一定差異，但從總體分析，隨著年齡的增加，其生理生化功能都在下降。當然也有少數(shù)老年人的生理年齡即精神體力和臟器功能，比實際的生物學年齡即出生至現(xiàn)在的年齡要小，臟器功能仍然比較好，顯得年輕，但這部分老年人所占比例畢竟較少。

1．老年人胃腸動力和血循環(huán)差，但對藥物的吸收總體影響尚不大，或只有輕度下降。然而胃酸分泌減少，對一些需要在酸性環(huán)境下水解生效的前體藥物，可致其生物利用度大大降低。對胃有刺激性的藥物，容易引起老年人胃腸道癥狀，致食欲缺乏，這對高齡老人來說是危險的。老年人與小兒相反，體內水分減少，脂肪增多，對于脂溶性高的苯二氮類藥物，在體內的分布則會增加，半衰期會延長。老年人血漿蛋白含量可能降低，藥物與血漿蛋白的結合率減少，特別是多藥并用時，由于競爭性結合，使有些藥物游離型藥物濃度增加，更易引發(fā)ADRs。

2．一般老年人心功能較差，心肌收縮力減弱，排血量下降，心臟儲備功能降低，故影響心臟功能和加重心臟負擔的藥物應謹慎使用。如老年人靜脈輸液不當易致水鈉潴留、電解質紊亂、左側心力衰竭、肺水腫；老年人多伴有高血壓，但其血管反射性調節(jié)功能卻在下降，故降壓藥使用切不可過猛，宜從單藥小量開始，以防引起直立性低血壓或致其他意外發(fā)生，如心腦血管缺血發(fā)作。

筆者經常在基層醫(yī)療機構見到因醫(yī)生未按急性腦血管病診療指南、高血壓病防治指南建議用藥，降壓過快而誘發(fā)缺血性卒中或因加重腦缺血使病情進展的患者；也遇到降壓過快而致心絞痛發(fā)作甚至心肌梗死發(fā)生。病情危急情況下，由于機體的自身調節(jié)功能差，包括血管活性藥物在內的用藥變數(shù)比較大，進而給搶救帶來諸多治療矛盾，需要審慎分析和評估使用。老年人對洋地黃類強心苷和抗凝藥、肝素也比較敏感。

3．隨著年齡的增加，老年人的腎單位、腎小球細胞、腎小管細胞減少，進而使腎臟的重量亦隨之減少、腎血流和腎小球濾過率降低、腎小管的分泌和重吸收功能發(fā)生改變。40－80歲者，腎的重量減少10%～20%；65歲者腎血流僅是年輕人的40%～50%； 50－90歲者腎小球濾過率下降50%。腎排泄功能減退明顯限制了老年人的用藥劑量和用藥種類，如無必要，影響腎功能的藥物不宜選用。

4．肝是代謝藥物的重要器官。隨著年齡的增加，肝的形態(tài)和功能發(fā)生明顯變化。青壯年肝的重量是1　200g，70歲以上者降到740g。65歲者肝血流僅是青年人的40%～50%，肝的藥物酶也在減少，進入體內的藥物不能在肝被代謝處理，不能正常降解和解毒，半衰期延長，血藥濃度升高，易引起藥物的毒性反應。

5．老年人常伴腦動脈硬化，腦血管阻力增加，腦血流量低，且隨著腦細胞逐年減少，遞質減少，神經沖動傳遞速度下降，大腦功能降低，ADRs增加。老年人對許多影響中樞神經系統(tǒng)的藥物反應與青壯年不同。通常對中樞興奮性藥物反應遲鈍，對中樞抑制性藥物敏感性增強。有時正作用尚未出現(xiàn)，副作用首先到來。用藥須極其謹慎。

6．老年人內分泌功能、激素受體數(shù)量等會發(fā)生改變，進而引起藥物反應的差異，如使用胰島素時易誘發(fā)低血糖反應甚至昏迷。

二、老年人常用藥物不良反應表現(xiàn)

治療老年人常見慢性病的藥物易引起ADRs。氨基糖苷類等抗生素易損傷老年人的腎臟。青霉素易誘發(fā)老年人中樞神經系統(tǒng)毒性反應，如頭痛、頭暈、癲、昏迷，特別在用量大、腎功能下降時更易發(fā)生。降壓藥及苯二氮類、吩噻嗪類、左旋多巴等易致血壓下降過快，致直立性低血壓，暈厥。強心苷類藥、抗心律失常藥易致心律失常。地高辛易致心臟毒性和中樞毒性反應，使用時應特別小心。肝素、華法林易致老人出血增加；NSAID易致胃腸道出血。耳毒性藥物易致眩暈、共濟失調、耳鳴耳聾?？古两鹕∷?、三環(huán)抗抑郁藥等尚具抗膽堿作用，易致尿潴留和神經精神癥狀。鎮(zhèn)靜藥及抗精神病藥易致精神錯亂、老年抑郁。巴比妥類藥老人應慎用，因為容易出現(xiàn)抑制性癥狀延長或相反的興奮癥狀。苯海索、左旋多巴、金剛烷胺長期使用易致老年癡呆加重和精神癥狀?？咕癫∷幰滓l(fā)震顫麻痹等錐體外系統(tǒng)疾病。

具體用藥時一定要考慮到老年人的這些情況。因為高齡老人一旦發(fā)生嚴重的ADRs，因其總體抗病能力差，一個器官受損，有可能產生瀑布效應而很快影響其他器官功能，致其衰竭，救治比較困難。

三、老年人用藥注意事項

老年人安全用藥第一，醫(yī)師和藥師起主要作用。除了前述的一般合理用藥原則和用藥前做好評估外，對于老年人還須注意以下事項。

1．老年人隨著年齡的增加，臟器功能減退，機體老化，出現(xiàn)各種老年病的表現(xiàn)，如頸椎病、腰椎病致上肢或腰腿酸痛、麻木、肢體發(fā)涼，活動受限；腦功能減退，致睡眠減少、記憶力差，甚至出現(xiàn)行為障礙；前列腺肥大或腎功能降低致尿頻、夜尿增加等。對這些病癥，除非嚴重影響老人的生活質量，最好采取無害化治療、非藥物治療，以減少藥物給老人帶來的傷害。目前老年病尚無法治愈，僅僅是改善癥狀而已。有些老年人及其家屬對老年病的治療期望值很高，需要醫(yī)師耐心地做好解釋溝通。

2．在正確診斷的基礎上，遵循最小起始量、最小有效劑量的原則給藥，以達到消除病因、緩解癥狀、改善病理進程的目的。治療用藥一般不應超過5種，宜少而精，避免藥物相互作用。據(jù)統(tǒng)計，老年人用藥≤5種時，不良反應發(fā)生率為4%，而＞5種時為27．3%。醫(yī)師最好能選擇每天只服1～2次的藥物，以增加老人的依從性。能口服的盡量不要注射或靜脈使用。劑量大，品種多是老年人發(fā)生ADRs的主要原因。

3．老年人雖然在藥動學和藥效學方面與青年人不同，但個體差異比較大。同一年齡段的老人，其臟器功能衰退的狀況可能有很大差別。但原則上仍應以小劑量逐漸增加的用藥方法，直至獲得最佳有效治療量，也就是按照獲得最大療效和最小不良反應的劑量原則使用藥物。一般認為老年人應從正常劑量的1／3～1／2開始作為起始量，然后根據(jù)療效決定是否增加劑量。若需要增加，也要小心逐漸增加劑量，觀察效果，以確定最后使用劑量。用量小了還可以及時增加劑量，不影響救治工作，一旦用量大了，可能會出現(xiàn)無法挽回的后果。

4．注意藥物監(jiān)護和監(jiān)測。對毒性反應比較大的藥物要定期檢查肝腎功能和尿常規(guī)，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并盡早處理。易使老年人白細胞減少、血小板減少和影響凝血機制的藥物也較常用，應定期檢查血常規(guī)和凝血象。由于老年人肝腎功能下降、血漿蛋白減少，容易造成血藥濃度升高，因此對不得已而使用的高危藥物以及治療指數(shù)比較低的藥物、首過效應顯著的藥物、具有非線性動力學特征的藥物、主要經腎排泄的藥物和易影響中樞神經系統(tǒng)的藥物一定要先小量使用，并在密切觀察下調整用藥劑量，有條件的醫(yī)院最好做血藥濃度檢測，防止意外發(fā)生。

5．老年患者記憶力差，對藥物的依從性差。醫(yī)師和藥師與患者和家屬的溝通非常重要，要防止患者服錯藥，用錯劑量。必要時應把用藥方法書寫清楚，交給患者或家屬。部分老年患者性格有所改變，固執(zhí)，迷信廣告藥，往往自作主張改變用藥，改變劑量，因此，提醒家屬做好配合和監(jiān)督工作很重要，以保證患者的安全有效用藥。

劑型選擇同樣重要，對于有吞咽困難的老人應改用顆粒劑或其他液體劑型試服，以防止意外窒息。如果病情比較重，則使用注射劑型。

6．老年人渴望延年益壽的心情是可以理解的，但要有科學態(tài)度。雖然抗衰老藥物、長壽藥物人類已經苦苦尋求了幾千年，近幾十年來也不時有報道表明，在某些動物實驗中有好消息或展現(xiàn)了延長生命的光明前景，但從未在人類身上獲得肯定公認的有效證據(jù)，仍處于積極研究階段。包括中藥在內的保健品目前已有7000多種，良莠不齊，其中大多數(shù)效果有限。

老年人要切記，保健品不治病，僅僅能起到調整機體生理功能的有限作用。長期服用保健品有時也會產生不良反應，致人死亡的病例亦有報道。如果機體沒有缺乏維生素、微量元素的臨床表現(xiàn)或其他證據(jù)，許多研究報告顯示，補充維生素、微量元素的人群并未獲得有益效果，相反，過多服用反而引發(fā)不良反應。當然有些老年人消化吸收能力下降，必要時補充一些維生素、微量元素也是可以的，但一定要適量、適度。服用抗衰老藥物、滋補品、維生素類藥和微量元素應謹慎，或征求醫(yī)師和藥師的意見，以防止因長時間大量使用帶來危害，或者與正在服用的藥物發(fā)生可能的相互作用，產生不良反應。

目前老年人?；嫉募膊∪绺哐獕?、高血脂、糖尿病、冠心病、老年性骨關節(jié)病、痛風等慢性疾病，大多數(shù)在長期用藥的同時，保持合理飲食、適當運動、良好心態(tài)、戒煙限酒的科學合理生活更為重要。醫(yī)師藥師做好用藥指導和藥物監(jiān)護固然重要，但反復的健康教育有時能起到事半功倍的效果。