一、早期關(guān)于的理論學(xué)說(shuō)

追溯學(xué)的源頭當(dāng)由口腔修復(fù)學(xué)領(lǐng)域開(kāi)始。由于制作義齒的程序日趨復(fù)雜,不可能直接在口腔中進(jìn)行,必須采用間接法。在實(shí)踐中口腔醫(yī)師認(rèn)識(shí)到,制作一件理想的修復(fù)體不僅有賴于精確的印模、模型和義齒材料及工藝,也在很大程度上取決于能否在體外重現(xiàn)患者的、頜位關(guān)系及下頜運(yùn)動(dòng)。為此,口腔醫(yī)師很早就研制了模擬患者上下頜關(guān)系的工具——架(articulator),并在使用中不斷改進(jìn),使其日臻完善。

在研制架時(shí)首先面臨的問(wèn)題是將復(fù)雜的上下頜關(guān)系的解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能抽象成較簡(jiǎn)單的模型,以便用機(jī)械結(jié)構(gòu)加以模擬復(fù)制。據(jù)記載, 16世紀(jì)中葉發(fā)明牙列印模技術(shù)后,即有人用石膏將上下頜牙列的石膏模型對(duì)位在牙尖嵌合的頜位關(guān)系上,起到類似架的作用。從19世紀(jì)起陸續(xù)有人提出下頜運(yùn)動(dòng)特征的各種假說(shuō),這些假說(shuō)部分建立在解剖學(xué)知識(shí)之上,部分來(lái)自肉眼直接的觀察。下頜的開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)看上去很像一種鉸鏈運(yùn)動(dòng),因而早在1805年Gariot就發(fā)明了金屬的鉸鏈開(kāi)閉式架。近200年時(shí)光流逝, 這種類型的架仍然是國(guó)內(nèi)外口腔修復(fù)技師使用得最多的(圖1-2)。

圖1-2　Gariot在近200年前發(fā)明的鉸鏈開(kāi)閉式架簡(jiǎn)單可靠,迄今仍然是國(guó)內(nèi)外口腔修復(fù)技師使用得最多的

1840年,美國(guó)的Evans發(fā)明了帶前伸髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)的架,表明當(dāng)時(shí)已認(rèn)識(shí)到下頜的水平向運(yùn)動(dòng)。1854年, Bonwill提出下頜結(jié)構(gòu)等邊三角形學(xué)說(shuō), 在此后大多數(shù)的架設(shè)計(jì)中還一直采用他所測(cè)得的下頜基本幾何結(jié)構(gòu)和尺寸(圖1-3)。Bonwill也在架上設(shè)置了前伸髁導(dǎo)結(jié)構(gòu), 但限于當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)水平, Bonwill 架的髁導(dǎo)為雙側(cè)平行且水平向前的。1866年,英國(guó)口腔醫(yī)師Balkwill提出髁突并非直向前而是向前下方滑動(dòng)的觀點(diǎn),并測(cè)得前伸髁道傾斜角度的平均值為26°。他還認(rèn)為髁道方向與髁突至下前牙切緣連線是一致的,表明當(dāng)時(shí)人們已注意到牙齒與顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的功能間的密切關(guān)系。帶傾斜髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)的架隨之很快就出現(xiàn)了。

圖1-4　早期學(xué)者對(duì)牙列咬合面彎曲特征的描述

A.Spee縱曲線；B.Wilson橫曲線

1885年, Bonwill提出雙側(cè)平衡理論,認(rèn)為在下頜側(cè)方接觸滑動(dòng)時(shí)應(yīng)形成工作側(cè)上下牙同名牙尖之間,非工作側(cè)上牙舌尖與下牙頰尖之間的均勻平衡接觸。Bonwill的平衡理論是將有關(guān)牙尖視為在同一平面上的,因而只考慮到平移滑動(dòng)而未涉及旋轉(zhuǎn)因素。19世紀(jì)末20世紀(jì)初,德國(guó)的Spee和Wilson通過(guò)觀察研究首先提出曲線的概念,對(duì)后世的咬合理論產(chǎn)生重大影響(圖1-4)。

丹麥的Christensen以Spee曲線的理論為基礎(chǔ),提出了一整套在臨床上測(cè)定髁導(dǎo)斜度和用人工牙重建關(guān)系的理論和方法。1919年,美國(guó)口腔醫(yī)師Hall在Spee和Wilson工作的基礎(chǔ)上提出了完善平衡有關(guān)因素的學(xué)說(shuō),至今仍在總義齒臨床實(shí)踐中被運(yùn)用。Hall學(xué)說(shuō)的假想依據(jù)是,下頜的接觸滑動(dòng)是圍繞位于顱后的某個(gè)軸而進(jìn)行的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。幾乎同時(shí),Monson也提出了類似的球面學(xué)說(shuō),認(rèn)為上下頜牙齒的長(zhǎng)軸“聚集”于眉間附近一點(diǎn),上下牙面則吻合于以此點(diǎn)為圓心,半徑為4英寸(10.16cm)的球面,髁道亦為該圓心的另一同心圓之一部,因而接觸滑動(dòng)是在上述球面上以旋轉(zhuǎn)方式進(jìn)行的。Monson的假說(shuō)雖未能由后人更精確地測(cè)量分析所證實(shí),但表明當(dāng)時(shí)已注意到全牙列應(yīng)作為一個(gè)整體,并與顳下頜關(guān)節(jié)間有著密切的協(xié)調(diào)關(guān)系(圖1-5)。瑞士人Gysi在1908年提出同心圓平衡學(xué)說(shuō),并在至1957年的近半個(gè)世紀(jì)中繼續(xù)不倦地對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)、架改進(jìn)和人工牙形態(tài)等問(wèn)題進(jìn)行了研究。所有這些學(xué)者的努力對(duì)有關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)上升為一門系統(tǒng)的學(xué)說(shuō)理論打下了基礎(chǔ)(圖1-6)。

圖1-5　Monson球面學(xué)說(shuō),將牙列的咬合面描述為與半徑為10.16cm的球面相吻合

圖1-6　Gysi提出的同心圓平衡學(xué)說(shuō)至今還對(duì)全口義齒的設(shè)計(jì)制作有指導(dǎo)意義

二、學(xué)學(xué)說(shuō)流派及演變

(一)McCollum和“頜學(xué)”派

通過(guò)上述研究工作中收集的大量數(shù)據(jù)資料,使學(xué)者們有可能以客觀的依據(jù)證實(shí)或否定以往的種種假說(shuō),并逐漸形成有帶頭人、學(xué)術(shù)觀點(diǎn)比較一致的學(xué)派。例如,人們很久以來(lái)就直觀地認(rèn)為開(kāi)閉口是下頜的鉸鏈旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),但直到1921年,美國(guó)口腔醫(yī)師McCollum才用機(jī)械式運(yùn)動(dòng)面弓(gnathograph)實(shí)測(cè)到髁突的鉸鏈軸(hinge axise)位置,并發(fā)明了被稱為gnathoscope的全可調(diào)節(jié)架和將鉸鏈軸位置轉(zhuǎn)移到架上的技術(shù)方法。以McCollum為核心的一批美國(guó)口腔醫(yī)師被稱為“頜學(xué)(gnathology)”派,他們相信存在某種普遍地適于人群的“理想(ideal occlusion)”,例如完善平衡、尖牙保護(hù)等。他們開(kāi)發(fā)了一系列的工具和方法以協(xié)助口腔醫(yī)師以調(diào)、正畸、修復(fù)等途徑建立理想的型。20世紀(jì)60年代,屬于頜學(xué)派的Guichet發(fā)明了利用壓縮空氣懸浮動(dòng)件的面弓描記儀,到今天仍在下頜運(yùn)動(dòng)與的分析中得到廣泛應(yīng)用并取得了寶貴的成果。首先提出正中與正中關(guān)系是兩個(gè)位置,且在其間宜形成“長(zhǎng)正中”“廣泛正中”關(guān)系的Schuyler也是頜學(xué)派的成員。他還提出天然牙列不宜形成“完善平衡”,而應(yīng)形成“組牙功能”。他的這些思想概念對(duì)后來(lái)著《學(xué)(Occlusion) 》一書的Ramfjord很有影響（圖1-7）。

圖1-7　McCollum發(fā)明用機(jī)械式運(yùn)動(dòng)面弓實(shí)測(cè)髁突鉸鏈軸的技術(shù)

(二)Posselt和北歐生理學(xué)派

與此同時(shí),斯堪的納維亞地區(qū)的一批口腔醫(yī)師也形成了北歐生理學(xué)派。與美國(guó)的頜學(xué)派相比,他們更注重于全為生命機(jī)體一部分的特點(diǎn),認(rèn)為機(jī)體對(duì)的不同變異情況有一定的適應(yīng)能力,但的異常有可能影響到咀嚼系統(tǒng)的相當(dāng)廣泛區(qū)域,并在咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)等部位有所反應(yīng)。1957年,瑞典的Posselt U.報(bào)告了對(duì)切點(diǎn)邊緣性運(yùn)動(dòng)軌跡研究的成果,他所描述的Posselt圖形高度概括了、頜關(guān)系和下頜運(yùn)動(dòng),后來(lái)幾乎成為口腔生理學(xué)的“圖騰”。在他的傳世之作《與重建的生理學(xué)(Physiology of occlusal and rehabilitation)》中談到了牙周膜本體感受器在牙齒承受力時(shí)向中樞發(fā)出信號(hào),并通過(guò)中樞反射調(diào)控咀嚼肌功能、下頜運(yùn)動(dòng)的理論。1966年,Ramfjord和Ash合著的《學(xué)》一書中進(jìn)一步發(fā)揮了他的理論。北歐學(xué)派的另一位著名人物是丹麥的Krogh-Poulsen W.G,他系統(tǒng)地建立了顱頜區(qū)域觸診的臨床方法,并在哥本哈根皇家醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)了咬合科。北歐學(xué)派認(rèn)為不能拘泥于的形態(tài),而應(yīng)當(dāng)從整個(gè)咀嚼系統(tǒng)的功能狀態(tài)出發(fā)對(duì)關(guān)系作全面評(píng)價(jià)。只要功能是正常的,就是適宜的(optimum occlusion)。北歐學(xué)派的“optimum”和頜學(xué)派的“ideal”雖都表達(dá)了“理想”“完善”的含義,但前者較多客觀色彩(咀嚼系統(tǒng)功能正常)而后者略顯主觀意愿(的形態(tài)符合人們認(rèn)為正常的想像標(biāo)準(zhǔn)),這也是當(dāng)時(shí)兩個(gè)學(xué)派學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的微妙差別(圖1-8)。

圖1-8　Posselt提出的下頜的邊緣運(yùn)動(dòng)范圍立體圖形

20世紀(jì)60年代以來(lái),美國(guó)口腔醫(yī)學(xué)界也受到北歐學(xué)派的很大影響,Guichet是其中的佼佼者。他利用氣浮式六針六板下頜運(yùn)動(dòng)描記儀記錄下頜各部位的運(yùn)動(dòng)情況,明確提出下頜做側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)工作側(cè)髁突并非原地旋轉(zhuǎn)而存在一定程度和方向的側(cè)移(side shift),并用一圓錐圖形描述了工作側(cè)髁突側(cè)移的范圍。他還將非工作側(cè)髁突的側(cè)移情況作了分類。“咬合病(occlusal disease)”的概念也是他首先提出的。同時(shí),美國(guó)的Veyer、Panky、Mann、Thomas、Lundeen等也相繼提出各種在臨床上調(diào)控關(guān)系的理論和技術(shù)方法,作出了各自的貢獻(xiàn)。

(三)現(xiàn)代學(xué)

Ramfjord與Ash的《學(xué)》一書問(wèn)世以來(lái),引起口腔生理學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)、牙周病學(xué)、正畸學(xué)、口腔頜面外科學(xué)等專業(yè)的學(xué)者對(duì)這一題材的關(guān)注,并從多方面擴(kuò)展了學(xué)理論實(shí)踐的涵蓋面,使之成為口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一個(gè)新興的交叉學(xué)科。在這一時(shí)期一個(gè)熱點(diǎn)話題是干擾與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂之間的關(guān)系,有些學(xué)者認(rèn)為兩者間關(guān)系密切,將顳下頜關(guān)節(jié)紊亂列為一種“咬合病”。甚至有人提出顳下頜關(guān)節(jié)相當(dāng)于“第四磨牙”，認(rèn)為可以通過(guò)各種手段(如修復(fù)、正畸、調(diào)等)改變接觸,起到治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的作用。

電子技術(shù)的飛躍發(fā)展使一大批儀器出現(xiàn)在有關(guān)的研究領(lǐng)域中,例如Jankelson所發(fā)明的MKG下頜運(yùn)動(dòng)軌跡描記儀和Myo-monitor肌監(jiān)測(cè)儀、Gibbs發(fā)明的下頜運(yùn)動(dòng)自動(dòng)記錄和重現(xiàn)裝置等。計(jì)算機(jī)技術(shù)也在有關(guān)研究的測(cè)量、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和分析、咀嚼系統(tǒng)生理病理狀態(tài)的模擬顯示等方面發(fā)揮了重要的作用。不過(guò),由于、咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)各自都是復(fù)雜的系統(tǒng),受到許多因素的共同影響,特別是在其間起到聯(lián)系調(diào)控作用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)更是充滿未知數(shù),使得對(duì)與顳下頜關(guān)節(jié)之間關(guān)系的研究進(jìn)展有限。目前,主流學(xué)術(shù)理念認(rèn)為干擾作為致病因素之一,與其他一些因素共同導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。

同時(shí),學(xué)也成為口腔醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)中的重要組成部分,在國(guó)外一些院校,學(xué)課程占有數(shù)十甚至上百學(xué)時(shí),以使學(xué)生從更高的層次、更全面的視角學(xué)習(xí)口腔醫(yī)學(xué)知識(shí)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。在一些教學(xué)醫(yī)院中,“”以一個(gè)專門科室的形式設(shè)立,以便統(tǒng)籌處理咀嚼系統(tǒng)病變中與有關(guān)的各種問(wèn)題,發(fā)現(xiàn)病變中的因素,以及通過(guò)的調(diào)整來(lái)治療這些病變。

(四)學(xué)在中國(guó)

在20世紀(jì)30年代,華西醫(yī)學(xué)院的鄒海帆教授創(chuàng)造“”字以表達(dá)相應(yīng)于“occlusion”的學(xué)術(shù)觀念。隨著我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)的進(jìn)步對(duì)有關(guān)的理論重視程度也日益提高,不僅引進(jìn)了國(guó)外有關(guān)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和技術(shù)知識(shí),也通過(guò)幾代學(xué)者的辛勤勞動(dòng)和刻苦鉆研深化發(fā)展了這一課題的知識(shí)寶庫(kù)。在口腔醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域,有關(guān)的理論也成為本科生、研究生的重要課程內(nèi)容。2002年中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)及學(xué)專業(yè)委員會(huì)正式成立,標(biāo)志著我國(guó)有關(guān)的理論研究和實(shí)踐達(dá)到了新高度(圖1-9)。

圖1-9　鄒海帆教授首創(chuàng)“”字,表示“occlusion”相應(yīng)的概念