一、墊的治療作用機制

(一)生物機械性調(diào)節(jié)機制

墊的作用機制首先源于生物機械性調(diào)節(jié)作用。墊以其厚度占據(jù)一定的空間,或以其設(shè)定的面形態(tài),或提供生物杠桿支點,誘導(dǎo)下頜位發(fā)生改變,進入預(yù)期的治療性頜位。X線觀察到墊戴入后髁突在關(guān)節(jié)凹中的位置立即出現(xiàn)變化,表明這是一種機械性調(diào)節(jié)。墊能誘導(dǎo)髁突位移,使顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)趨于協(xié)調(diào),癥狀得以改善。墊通過升高垂直距離對咀嚼肌產(chǎn)生的拉伸作用也有臨床治療意義。

張豪等曾用多導(dǎo)顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)壓力測量儀對22例受試者作穿刺測量,用配對T檢驗對戴穩(wěn)定墊前后正中咬合和大張口狀態(tài)下的壓力數(shù)值作統(tǒng)計比較分析。結(jié)果表明在正中咬合狀態(tài)下戴墊后關(guān)節(jié)內(nèi)壓力值小于戴墊前壓力值,兩者差異有顯著性,而在大張口狀態(tài)下的測值在戴墊前后沒有顯著性差異。此研究結(jié)果與焦國良等人在動物試驗中觀察到的情況一致。張豪等推測關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的降低可能是由于墊升高了咬合垂直距離,使得在正中咬合過程中髁突位置在咀嚼肌的作用有向下移動的趨勢,進而使顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的間隙有增大的傾向。關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的降低有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)滑膜的血液供應(yīng),關(guān)節(jié)內(nèi)炎性物質(zhì)的排出,減輕關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。

(二)神經(jīng)－肌肉反射調(diào)控機制

墊另一個可能的作用機制是通過神經(jīng)－肌肉反射調(diào)控。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂多源于與咀嚼肌和（或）顳下頜關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致各種癥狀,由接觸的改變和肌肉受拉伸引起神經(jīng)傳入信號的變化,調(diào)節(jié)有關(guān)肌肉收縮的組合方式和力度。無論是通過直接或間接的機制,此裝置能調(diào)節(jié)并穩(wěn)定下頜位及髁突在關(guān)節(jié)凹中的位置,減小關(guān)節(jié)內(nèi)壓,改善顳下頜關(guān)節(jié)的“工作環(huán)境”。肌電圖研究表明,戴用墊后患者咀嚼肌息止頜位肌電活動幅度顯著下降,靜息期出現(xiàn)頻度降低且持續(xù)時間縮短,雙側(cè)同名肌的活動趨向?qū)ΨQ平衡,這些都是咀嚼肌功能改善的客觀指標。而肌肉功能的改善對調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、合理分配關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力也是有利的。

(三)心理作用機制

心理作用也是一個可能的作用機制,曾有研究者用覆蓋硬腭而不涉及面的夾板裝置治療一組頜面肌肉疼痛的患者,其中40%病例的癥狀得到緩解。這里除應(yīng)考慮到基托占據(jù)了口腔內(nèi)舌的活動空間,從而通過神經(jīng)－肌肉反饋調(diào)節(jié)機制對有關(guān)肌肉功能產(chǎn)生了影響之外,亦需考慮到心理作用的影響。由此推論,通常臨床所用各種類型的墊,其療效也有可能部分地來自心理暗示作用。

除了對咀嚼系統(tǒng)整體結(jié)構(gòu)功能的調(diào)節(jié)作用以外,墊還能在局部發(fā)揮一些有益的功效,如可以分散力、聯(lián)接固定松動牙、減少面磨耗(特別是對于夜磨牙患者)、抑制無對頜牙的牙齒過長等。

二、墊的分類

(一)依據(jù)墊接觸關(guān)系特點的分類方法

1.前牙接觸型墊墊僅覆蓋牙列前部切緣,通常被置于上頜。此類墊的面通常為一平面(圖9-6)。

圖9-6　前牙接觸型墊

2.后牙接觸型墊墊僅覆蓋牙列后部面,可被置于上頜或下頜。此類墊的面可能為平面或具有尖窩交錯解剖形態(tài)(圖9-7)。

3.全牙列接觸型墊　又可進一步分為單頜型和雙頜型。單頜型墊可被置于上頜或下頜,雙頜型墊則是上頜與下頜均覆蓋有墊。此類墊的面可能為平面或具有尖窩嵌合解剖形態(tài),采用解剖面形態(tài)設(shè)計時通常在正中位建立牙尖交錯咬合關(guān)系,如果在特定的治療性頜位建立關(guān)系則成為后面提到的誘導(dǎo)型(又稱為“復(fù)位”型或“導(dǎo)向”型)墊。全牙列接觸型墊的結(jié)構(gòu)特征將在后面詳細介紹。

圖9-7　后牙接觸型墊

4.特殊接觸型墊　其接觸關(guān)系的特殊設(shè)計表現(xiàn)為:

(1)軟彈性墊:制作墊的材料具有軟彈性,可被置于上頜或下頜。

(2)樞軸型墊:被置于下頜,僅在牙列遠中端提供接觸點。

(3)誘導(dǎo)型墊:又稱復(fù)位墊，采用解剖面形態(tài)設(shè)計,但牙尖交錯咬合關(guān)系建立在特殊設(shè)定的治療性頜位,可被置于上頜或下頜。

樞軸型墊和誘導(dǎo)型(復(fù)位)墊的結(jié)構(gòu)特征將在后面詳細介紹。

(二)依據(jù)墊對頜位關(guān)系約束的分類方法

Dawson依據(jù)對頜位關(guān)系約束情況將墊分為釋放型和導(dǎo)向型兩類。

1.釋放型墊　釋放型(permissive)墊面平坦光滑,對頜牙的牙尖頂在墊面上形成均勻的點狀接觸,在此狀態(tài)下咬合時下頜不會被牙尖斜面上的早接觸點所引導(dǎo)滑動,咀嚼肌及其神經(jīng)控制中樞以往形成的“程序”因墊的介入而產(chǎn)生“去程序化”效應(yīng),咀嚼肌依照自身的相互協(xié)調(diào)重組收縮組合模式,肌肉的緊張度降低。此時下頜位可能出現(xiàn)微小調(diào)整,墊平坦光滑的面不會阻礙對頜牙牙尖的滑動,關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)也可由此獲得有益的調(diào)整。釋放型墊能通過均勻廣泛的接觸消除因干擾形成的異常傳入沖動,同時消除了牙尖斜面對頜位的機械性“導(dǎo)向”作用,從而使下頜有機會“選擇”較適宜的新頜位,此頜位主要是由咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)中的感受器所發(fā)出的傳入信號反饋地調(diào)節(jié)形成的,因而對減少咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)的應(yīng)力,改善其功能狀態(tài)有利。鑒于在醫(yī)師接診顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病例的初期往往尚有許多不明情況,采用釋放型墊不但能減輕癥狀,還能自然地誘導(dǎo)下頜達到生理性的位置,在臨床上應(yīng)用較廣。

2.導(dǎo)向型墊　導(dǎo)向型(directive)墊面具有尖窩解剖形態(tài),咬合時下頜會被這些交錯的尖窩導(dǎo)向特定的頜位。在采用導(dǎo)向型墊時,醫(yī)師應(yīng)該已經(jīng)確認患者的生理性頜位關(guān)系,在此頜位上建立尖窩交錯的面形態(tài),這種情況也稱為解剖型墊?；蚴怯幸庾R地通過治療性將患者的下頜導(dǎo)向一個治療性的頜位,例如通過牽引下頜向前達到使髁突與關(guān)節(jié)盤恢復(fù)正常關(guān)系(復(fù)位墊)。導(dǎo)向型墊適用于對患者病變機制已有較明確了解的情況下,這種類型墊面的解剖形態(tài)使其具有較好的咀嚼效率,因此適用于需要戴著墊進食的病例。釋放型墊有時僅覆蓋少部分牙列,而導(dǎo)向型墊通常都覆蓋全部牙列。

三、常用墊類型及其適應(yīng)證

1.臨時性開口墊　通常僅覆蓋兩個上頜中切牙并部分地延伸至硬腭,面平坦屬釋放型。它的主要使用目的是臨時分離接觸起到去程序化的作用,有時戴用短時間即可解除肌痙攣所致的開口受限。

2.前牙墊　一般作在上頜,由腭托、固位卡環(huán)(或可通過與被覆蓋牙齒軸面間的摩擦力取得固位)和覆蓋在兩側(cè)尖牙之間舌側(cè)的平板構(gòu)成,也屬Dawson所稱的釋放型墊。下前牙與此平板均勻接觸,而從第一前磨牙以遠中的接觸則被隔開。前牙墊多被用于與頜位關(guān)系不協(xié)調(diào)的病例。戴此種墊后原有的牙尖嵌斜面導(dǎo)向作用被解除,干擾作用于牙周膜感受器造成的異常傳入沖動被阻斷,原先存在于神經(jīng)-肌肉中的習(xí)慣型(便利型)閉合道的“記憶”可被消除,重新建立利于肌肉生理位置。因?qū)^度緊張的咀嚼肌有放松的治療作用,這種墊又被稱為松弛墊。由于戴用前牙墊時后牙脫離接觸,有導(dǎo)致牙齒移位的潛在風險,其應(yīng)用范圍僅局限于:①治療方案中包括有正畸目的(對深覆病例“壓低下前牙”等)；②短期戴用作為治療兼診斷措施；③預(yù)期在較短時期內(nèi)能取得療效并結(jié)束墊治療；④在墊治療的初期階段使用。如前牙墊有療效但未能治愈的病例應(yīng)過渡到全牙列接觸型墊(參看圖9-5)。

3.穩(wěn)定墊　平坦面覆蓋全牙列,下頜牙的尖、嵴與墊的面形成均勻的點狀接觸,屬釋放型墊。此類墊在平坦面的形態(tài)細節(jié)上又有不同處理方式。如密西根型墊的平面在尖牙尖頂接觸點的前外方形成丘狀尖導(dǎo)形態(tài),使墊在正中關(guān)系位時能與對頜牙切嵴尖頂同時、廣泛、均勻地形成點狀接觸,而在非正中運動過程中除尖牙外其他牙均與墊脫離接觸,類似真牙列的“尖牙保護型”。另一種稱為俄亥俄型墊在正中關(guān)系位時后牙工作尖能與墊平面形成廣泛、同時、均勻的接觸,前牙無接觸。下頜滑動前伸時前牙切緣能與墊形成廣泛均勻同時接觸,后牙則脫離接觸,類似于真牙列的“相互保護型” (圖9-8)。

圖9-8　穩(wěn)定墊是臨床應(yīng)用最為廣泛的,常用者有密西根(A)、俄亥俄(B)等類型

單頜型穩(wěn)定墊安排在上頜較易處理接觸關(guān)系,臨床較多用。但上頜墊異物感較大,對發(fā)音、美觀的影響也較明顯,患者在這些方面要求較高時,可考慮采用下頜墊。

穩(wěn)定墊也可設(shè)計成雙頜型,在上、下頜牙列都做墊,互以平板的面相向。由于需較多地增高垂直距離,適用范圍較窄。

4.解剖型墊面有尖窩溝嵴解剖形態(tài),咬合關(guān)系建立在患者的正中關(guān)系位,適用于個體的生理性頜位關(guān)系比較明確,并且需要較長時間(特別是在進食咀嚼時)戴用墊的病例。Dawson認為這種墊的面上雖然有牙尖,但只要患者的習(xí)慣閉口弧能夠直接到達正中關(guān)系接觸位而不在牙尖斜面上滑動,就歸類為釋放型墊。解剖型墊可被設(shè)置在上頜或下頜牙列,也可設(shè)計成雙頜型(圖9-9)。

圖9-9　解剖型墊適用于需要較長時間(包括進食咀嚼時)戴用的病例

5.復(fù)位墊面也有尖窩溝嵴解剖形態(tài),但并非對在原有正中關(guān)系位關(guān)系的復(fù)制,而是利用牙尖斜面解剖形態(tài)誘導(dǎo)下頜滑向特定的治療頜位。這種墊常被應(yīng)用于關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位的保守治療。復(fù)位墊以其厚度升高垂直距離,同時以設(shè)定的尖窩關(guān)系誘導(dǎo)下頜向前滑動,如此使髁突“追上”前移位的關(guān)節(jié)盤并保持這一位置,將兩者的關(guān)系調(diào)節(jié)到較適宜的狀態(tài),因而彈響疼痛癥狀可暫時消失或減輕。在墊的“夾板”作用下,盤突之間的受損韌帶纖維可在此較穩(wěn)定的治療性頜位關(guān)系中逐漸修復(fù)。最終,在撤除墊后盤突仍能保持正常關(guān)系,彈響疼痛癥狀消失(圖9-10)。

圖9-10　A.復(fù)位墊以設(shè)定的尖窩關(guān)系誘導(dǎo)下頜向特定的治療頜位滑動以恢復(fù)紊亂的盤突關(guān)系；B.治療前的MR圖像,顯示關(guān)節(jié)盤向前移位；C.治療后的MR圖像,顯示關(guān)節(jié)盤突恢復(fù)正常關(guān)系

在一些病例,復(fù)位墊雖未能成功地將關(guān)節(jié)盤“捕捉”回關(guān)節(jié)窩中與髁突相協(xié)調(diào)的位置,但如能顯示出一個患者感到舒適和能較好發(fā)揮功能的前伸治療頜位?？赏ㄟ^調(diào)選磨或修復(fù)措施重建關(guān)系,將前伸位的咬合關(guān)系永久性地穩(wěn)定地建立起來。復(fù)位墊是一種典型的導(dǎo)向型墊。

6.樞軸型墊　一般設(shè)置在下頜,面同穩(wěn)定墊一樣成平坦狀,只是在遠中端做一尖丘狀突起,使之與對頜牙有接觸,其余區(qū)域無接觸。此接觸點起到杠桿支點(樞軸)的作用,依靠咬合時升頜肌群收縮力,并借頭帽頦兜的輔助,形成使下頜向前、上方旋轉(zhuǎn)的力矩,髁突被牽向下向前,關(guān)節(jié)間隙加寬內(nèi)壓減低,有利于關(guān)節(jié)盤在后方附著韌帶的牽引下達到復(fù)位。樞軸墊適用于不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位伴開閉口絞鎖障礙的患者,使用期間應(yīng)24小時晝夜持續(xù)戴用,配合半流質(zhì)飲食。如開口度增加且出現(xiàn)彈響表明盤的移位已轉(zhuǎn)入可復(fù)狀態(tài),樞軸墊已產(chǎn)生預(yù)期效果,可換用復(fù)位墊以圖進一步使盤、突關(guān)系恢復(fù)正常(圖9-11)。

7.軟彈性墊　用具彈性的軟塑膠片在患者牙列模型上熱壓成型,修剪成覆蓋全牙列的墊,置于上、下頜均可。軟彈性墊對牙齒硬組織和牙周支持組織有保護作用,加工技術(shù)較簡便,患者也較易適應(yīng),常用于治療夜磨牙癥。但近年也有報道稱這種墊控制夜磨牙的效果不如硬樹脂材料的墊。需要特別指出的是,軟墊的厚度不宜過大,否則可能對后牙造成醫(yī)源性的損害。

圖9-11　樞軸型墊通過在牙列遠中端形成接觸點起杠桿支點(樞軸)的作用,牽引髁突移動以圖解除不可復(fù)性盤移位

四、墊臨床應(yīng)用要點

以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)是墊治療取得成功的要點。

(一)建立適宜的治療性頜位關(guān)系

采用墊治療多是因考慮患者原有的與頜位關(guān)系中存在不協(xié)調(diào)致病因素,因此首要的問題是確立一個適宜的治療性頜位。

1.垂直方向上的頜位關(guān)系　過去多認為下頜處于姿勢位時咀嚼肌纖維處于其生理長度,表現(xiàn)為肌電活動幅度最低,亦即肌緊張度最低, 據(jù)此提出墊所升高的垂直距離不應(yīng)超出息止間隙的范圍。但近年的一些研究表明,最小幅度肌電活動(稱為基礎(chǔ)緊張電位，basal tonic EMG activity)出現(xiàn)于升頜肌群受到一定程度拉伸的狀態(tài)。Drago曾作臨床實驗,讓6名患者在夜間分別戴用厚度為2mm、4mm、6mm的墊,并用肌電圖儀連續(xù)觀察睡眠中的夜磨牙發(fā)生情況,結(jié)果表明6mm厚度墊的治療效果最好。Christensen等也稱,通過墊升高垂直距離6～8mm有助于提高咀嚼肌的痛閾水平。肌電圖研究還證實,咀嚼肌一般能在幾小時至幾天內(nèi)適應(yīng)6～8mm幅度的垂直距離改變?，F(xiàn)在看來,息止間隙并非不可逾越的“禁區(qū)”。這些關(guān)于咀嚼肌生理特性研究的新進展對口腔醫(yī)師確定合理的墊厚度提供了理論依據(jù)。

2.水平方向上的頜位關(guān)系　確定墊水平方向上的頜位關(guān)系采用與修復(fù)治療確定正中關(guān)系時同樣的材料和技術(shù)?？紤]到顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的咀嚼肌功能更可能處于異常狀態(tài),因而即使在用墊解除了原有的牙尖嵌合限制,使肌肉有機會選擇“代表自己利益的頜位”,其最初的“選擇”可能也是不夠合理的,應(yīng)被視作暫時性、試驗性的治療頜位。醫(yī)師一方面通過平坦的墊繼續(xù)為患者提供頜位調(diào)整的便利條件,一方面應(yīng)在較頻繁的復(fù)診中密切觀察頜位的變化情況。在咀嚼肌功能逐漸趨于正常的過程中,機體通過自身的反射性調(diào)節(jié)而形成頜位的改變,墊也應(yīng)作相應(yīng)的磨改以適應(yīng)這種變化,始終保持牙列與墊間廣泛均勻的接觸關(guān)系。前述的臨時性開口墊和前牙墊因接觸點數(shù)較少,有利于頜位在水平方向的調(diào)整,常被應(yīng)用于墊治療的初期。穩(wěn)定墊平滑的面也能方便牙尖在水平方向上調(diào)整位置。而當采用解剖型墊時,應(yīng)注意接觸點所在的窩溝形態(tài)應(yīng)較“寬松”,勿使對頜牙尖陷入緊密嵌合關(guān)系而妨礙頜位的調(diào)整。墊的戴入從某種意義上說既是治療的開始也是診斷的繼續(xù),通過戴用墊而使生理的頜位關(guān)系逐漸調(diào)整并顯現(xiàn)出來。

復(fù)位墊所構(gòu)成的頜位關(guān)系完全是由醫(yī)師確定的,因此必須在明確的治療指征時才可應(yīng)用,并應(yīng)密切觀察由頜位變化帶來的反應(yīng),如肌肉的反應(yīng)和盤突關(guān)系的調(diào)整,以便對墊作相應(yīng)的修改。

(二)單頜墊放在上頜還是下頜

從原理上說單頜墊放在上頜或下頜效果應(yīng)該是一樣的,從減小墊體積、美觀、發(fā)音和減少異物感的角度考慮放在下頜似乎較好些,但實踐中醫(yī)師大多將墊放在上頜,因為這樣的設(shè)計容易形成有效的前導(dǎo),下頜在水平位置上“微調(diào)”頜位關(guān)系時也較容易保持均勻穩(wěn)定的接觸。只有當患者對美觀、發(fā)音和異物感的要求較高,并且下頜牙列的弓形及平面條件明顯比上頜差時才適于將墊安排在下頜。

(三)墊的解剖面設(shè)計制作

為了便于調(diào)整頜位關(guān)系,一般首選將墊設(shè)計制作成具有光滑平坦的面。對下列病例可將其面設(shè)計制作成具有尖窩解剖形態(tài):

（1）永久性(特別是金屬鑄造的)墊:鎳鉻合金的硬度和抗磨耗能力大于牙齒,因此單頜的金屬墊應(yīng)該慎重使用。

（2）經(jīng)過一段時間平坦面的穩(wěn)定墊的戴用后,已明確了生理性治療頜位,需以更長一段時間戴用墊以鞏固療效。

（3）需患者全天戴用墊并咀嚼進食。

（4）意在利用墊的尖窩嵌合關(guān)系將下頜導(dǎo)向既定的治療性頜位。

(四)樞軸墊的接觸點位置

對樞軸墊來說,惟一的后方接觸點起到使下頜發(fā)生旋轉(zhuǎn)的支點作用,因此對其位置應(yīng)作認真的杠桿分析。如其位置偏前,則可能不構(gòu)成一類杠桿,失去治療意義甚至可能有副作用。

(五)墊前導(dǎo)的設(shè)計制作

首先在后牙區(qū)域形成廣泛均勻的正中關(guān)系接觸點,并使平面相對較平坦,保證非正中運動自由。然后調(diào)整墊的尖牙引導(dǎo)區(qū),形成30°～45°的斜面,使下尖牙在前伸和側(cè)前伸運動中保持與墊的接觸,同時后牙與墊脫離接觸。

(六)需要升高垂直距離時的架處理技術(shù)

當墊需要較多地升高垂直距離時,應(yīng)盡量選用與顱頜系統(tǒng)等效性較好的架,并轉(zhuǎn)移鉸鏈軸位置,或是制取與預(yù)期墊相近厚度的蠟轉(zhuǎn)移上架,以避免因架與下頜開閉弧不一致而導(dǎo)致的接觸誤差。墊應(yīng)先在架上行初步調(diào),其意義不僅在于減少臨床口腔內(nèi)調(diào)的椅旁時間,更是為了避免墊上不正確的接觸關(guān)系造成對頜位的“誤導(dǎo)”。

(七)對墊調(diào)選磨的技術(shù)

解剖型墊的調(diào)方法與義齒調(diào)的要求相似,如前所述對溝窩形態(tài)應(yīng)通過調(diào)達到較“寬松”的嵌合關(guān)系以利于頜位的調(diào)整。

對平坦面調(diào)時,關(guān)鍵在于保持接觸點的面積盡量小,真正成為一個“點”,且在其周圍形成一個光滑的平面。當患者曲線度過大,或是錯較嚴重,難以在墊上形成一個統(tǒng)一的平面時,可采用階段平面,以保證每個接觸點周圍都有一個小“平臺”。對過于傾斜、過長的對牙,應(yīng)使其與墊脫離接觸,以免在墊上形成斜的接觸面(圖9-12)。

復(fù)診時應(yīng)密切注意接觸狀態(tài)(點數(shù)、位置、輕重)的變化。一些夜磨牙患者在復(fù)診時可發(fā)現(xiàn)墊面上有劃痕,可利用其來指導(dǎo)監(jiān)視夜磨牙的程度。對咬合時單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛者,可調(diào)使患側(cè)接觸較對側(cè)稍輕并在墊復(fù)診時進行嚴格地監(jiān)視咬合的變化。每次調(diào)后都應(yīng)將磨削過的部位重新拋光,以避免粗糙面刺激黏膜構(gòu)成異常傳入沖動。

待癥狀緩解、頜位穩(wěn)定后,尚需通過調(diào)逐次磨除墊。墊被磨穿露出真牙尖,?？稍谶@些部位發(fā)現(xiàn)早接觸干擾點并予以消除。

圖9-12　對釋放型墊調(diào)時應(yīng)使接觸點的面積盡量小,且在其周圍形成一個光滑的平面

(八)墊制作工藝的要求

墊雖屬短期戴用的治療裝置,卡環(huán)固位、表面拋光等仍需予以足夠注意,有研究指出表面粗糙的墊有誘發(fā)磨牙癥的可能。墊的基托伸展影響到舒適感,有時還應(yīng)注意墊的美觀效果,因為這些因素會影響患者是否愿意在治療過程中盡可能長時間地戴用墊,而這對墊的療效有著重要意義。

(九)墊治療的療程

各種墊有不同的療程時限:

樞軸墊的療程一般不應(yīng)超過1周,如未產(chǎn)生效果應(yīng)改用其他療法。

前牙墊的療程一般限制在2～3周內(nèi),最好是晝夜連續(xù)戴用, 如僅在夜間戴可適當延長戴用期, 延長期一般不超過4周。全牙列接觸墊的療程通常為6～8周, 但更長時期戴用也不致有明顯的副作用。如用于治療夜磨牙的穩(wěn)定墊,有相當比例的患者并未能通過墊有效地抑制副功能,但常年在夜間睡眠時戴用仍有保護牙齒硬組織免于過度磨耗的作用。

還有一些需要升高垂直距離但因各種原因不能采用冠橋固定修復(fù),可設(shè)計制作永久性墊長期戴用。永久性墊除對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的考慮外,還應(yīng)兼顧行使咀嚼、吞咽、言語等功能的需要, 并應(yīng)做得更牢固輕巧美觀,以利患者適應(yīng)。

(十)墊治療的結(jié)束方式

墊通常是一種臨時性的診斷－治療裝置,能暫時隔斷而非徹底消除的干擾。因此,通過墊治療緩解癥狀可以證明干擾為致病因素。發(fā)現(xiàn)認定干擾早接觸點位置后,應(yīng)迅速作出下一步治療計劃,采取調(diào)、修復(fù)、正畸等手段,以圖最終解決干擾問題。有些患者在墊產(chǎn)生療效后自行中止復(fù)診并停戴墊,常造成癥狀復(fù)發(fā)。也有人不來復(fù)診但長期地戴用墊(特別是前墊)造成關(guān)系紊亂,或產(chǎn)生心理依賴感(摘下墊反而出現(xiàn)感覺異常)。因此,必須從墊治療開始就向患者強調(diào)說明。墊治療必須在醫(yī)生的嚴格控制下進行,患者必須要有良好的治療依從性,墊的治療應(yīng)由醫(yī)師決定何時結(jié)束,一般情況下應(yīng)以逐層磨除的方法施行。當墊治療無效或效果不明顯時,醫(yī)師亦有責任及時地作出改變治療方案的決定。

五、墊的副作用

墊雖然是一種可逆性的咬合治療手段,但如果醫(yī)師對墊治療缺乏全面的認識,患者對治療的依從性不高,墊治療也會導(dǎo)致嚴重的不良作用。墊的副作用可以表現(xiàn)為以下幾個方面:

(一)墊治療后咬合紊亂

咬合紊亂是不良墊治療的最常見的副作用,主要是墊設(shè)計不合理、就位不良、調(diào)整不到位所致。如果墊就位不理想勢必導(dǎo)致墊的組織面和其下的牙列缺乏均勻的接觸,使得部分牙齒沒有接觸,部分牙齒接觸過重,導(dǎo)致牙齒的移位引起咬合紊亂。

(二)墊依賴

在某些情況下墊能顯著改善患者的癥狀和體征,使得個別患者對此產(chǎn)生心理上的依賴,但如果患者的口腔狀況和客觀體征不支持采用永久性墊,就應(yīng)該及時與患者交流溝通。醫(yī)師可逐漸磨除墊,逐漸減少其對墊的依賴,恢復(fù)咬合的本來狀況，或是采取其他永久性治療措施。

(三)墊治療后關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂

墊通過改變咬合關(guān)系間接地對關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響,特別是對于已有關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂的患者,如果治療性頜位選擇不當、墊咬合調(diào)整不理想、以及患者不注意限制特定的口腔動作,可能會在墊治療過程中出現(xiàn)急性的不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位,在這種情況下應(yīng)該及時停止使用墊,通過手法復(fù)位等措施恢復(fù)關(guān)節(jié)盤的正常位置,并采取進一步的治療。

(四) 口腔衛(wèi)生不良引起牙周病變和繼發(fā)齲壞

有些種類的墊需要在口腔內(nèi)長時間(包括進食時)戴用,部分患者不注意口腔衛(wèi)生,致使食物殘渣等在墊和口腔內(nèi)組織之間存留,引起口腔黏膜和牙齦的紅腫炎癥,并容易在墊覆蓋部位出現(xiàn)繼發(fā)齲壞。因此對使用墊患者應(yīng)特別強調(diào)口腔衛(wèi)生的重要,避免上述情況的出現(xiàn)。

總之,墊雖然是一種比較安全的可逆性治療手段,仍然需要叮囑患者定期復(fù)診,以確保整個療程在醫(yī)生的嚴密控制下進行和結(jié)束。

六、近期關(guān)于墊治療作用的深入探討

隨著循證醫(yī)學(xué)方法的普遍應(yīng)用,許多以往被普遍接受的觀念受到重新檢驗,關(guān)于墊的治療作用也出現(xiàn)各種不同觀點,以下列舉被討論得較多的兩個題材。

(一)復(fù)位墊治療顳下頜關(guān)節(jié)彈響的機制和效果

TMD關(guān)節(jié)彈響(可復(fù)性盤前移位)通常被認為是墊治療的適應(yīng)證,穩(wěn)定墊可改善疼痛不適等癥狀,但一般不能治療關(guān)節(jié)彈響(Goharian 和 Neff,1980; Mejersjo 和Carlsson,1983; Lundh 等, 1985)。自1971年Farrar首次報道以來,復(fù)位墊已廣泛用于治療TMD關(guān)節(jié)彈響。隨后Clark(1984)報道25例復(fù)位墊治療TMD關(guān)節(jié)彈響,追蹤1～2年,保持跟蹤的20個病例中的10個(50%)仍有關(guān)節(jié)彈響,但70%主訴癥狀已有明顯減輕。Clark的另一個研究(1988)報道復(fù)位墊治療隨訪19個月,39%彈響癥狀改善。Okeson(1988)報道復(fù)位墊治療結(jié)束時關(guān)節(jié)彈響大多可以消除,但兩年半后,約有66%的患者彈響復(fù)發(fā)。Moloney和Howard(1986)報道241例復(fù)位墊治療病例,在治療結(jié)束的1年內(nèi),約有70%的患者關(guān)節(jié)雜音得到了控制,但2年后卻降至53%,3年后僅剩36%。現(xiàn)實是,復(fù)位墊治療關(guān)節(jié)盤前移位(關(guān)節(jié)彈響)有效,MRI顯示盤-突關(guān)系可以恢復(fù)正常關(guān)系,但有較高的復(fù)發(fā)率。這跟臨床適應(yīng)證的選擇有關(guān)。比如:開口初彈響比開口末彈響治療效果會更好,病史短的比病史長的效果更好。關(guān)鍵是我們可能對復(fù)位墊治療機制理解不完全正確。文獻中認為復(fù)位墊能通過使髁突前移捕獲(recapture)前移位的關(guān)節(jié)盤,但根據(jù)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院顳下頜關(guān)節(jié)病及口頜面痛診治中心一項正在進行的研究顯示這一說法并不確切。

Lundh等(1985)比較了復(fù)位墊、穩(wěn)定墊和不作處理三組,72名患者隨機分組。1年后,所有穩(wěn)定墊組和81%不作處理組患者仍有關(guān)節(jié)彈響,24名接受復(fù)位墊患者22名彈響消失。但摘掉墊后18名又出現(xiàn)彈響,他們隨后采用永久性墊,除2名患者外均有良好的長久肯定效果。Lundh和Westesson(1989)報道15例后牙全冠修復(fù)而永久前移下頜的方法,3年后,13例彈響消失,82%恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)盤位。

(二)關(guān)于穩(wěn)定墊治療咀嚼肌疼痛的機制和效果

穩(wěn)定墊對治療關(guān)節(jié)彈響無效,但一般認為可有效緩解咀嚼肌疼痛。咀嚼肌疼痛(包括MPD)多是因為咀嚼肌損傷疲勞或顳下頜關(guān)節(jié)牽涉痛引起咀嚼肌功能異常。穩(wěn)定墊可能通過消除異常肌功能活動,阻止肌肉進一步損傷。

Clark(1979,1981)分析了肌功能異常、咀嚼肌疼痛和穩(wěn)定墊治療三者之間的關(guān)系。52%(共25名)咀嚼肌疼痛患者存在明顯的肌活動水平低下,戴墊后80%患者自覺癥狀緩解。Agerberg和Carlsson(1974)報道71%戴用穩(wěn)定墊患者可緩解肌疼痛癥狀。類似的報道并不少見。穩(wěn)定墊還可用于治療夜磨牙,Pierce和Gale(1988)按隨機對照(RCT)設(shè)計原則比較了穩(wěn)定墊、生物反饋、訓(xùn)練和不治療組(共100名),結(jié)果發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定墊可顯著干擾夜磨牙。不過,以前的研究大多不符合隨機對照臨床試驗(RCT)設(shè)計要求。尤其是TMD的治療,疼痛不適和功能障礙伴有很多情緒因素,醫(yī)師評價也會有主觀影響。所以有很多因素(如病人選擇標準、是否隨機分組、是否盲法評測,病人對治療措施的依從性,是否按要求隨訪等,亦即研究設(shè)計是否遵循RCT原則)會明顯影響臨床觀察結(jié)果。Forssell等(2004)在TMD咬合治療循證醫(yī)學(xué)觀點一文中報道,搜索了1960－1999年TMD咬合治療的所有文獻,僅有14篇墊治療RCT論文,共15個對照組(16個組間比較),只有三組顯示比對照組有好的治療效果,另13組與對照組比較無顯著性差異。1999－2003年新查到5篇RCT論文,2篇符合循證醫(yī)學(xué)分析要求(Forssell等,2004)。Raphael和Marbach(2001)報道63名MPD病人隨機分成平面板(flat-plane)組和腭板(對照)組,6周后比較疼痛程度、肌肉壓痛點數(shù)、主訴減輕程度以及心理指標。雖然板可以緩解癥狀,但與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是,Ekberg等(2003)把60名MPD患者隨機分為穩(wěn)定墊組和腭板組,治療10周后,疼痛等主觀癥狀改善程度穩(wěn)定墊組要好于腭板組。

(三)小結(jié)

1.復(fù)位墊可有效治療TMD關(guān)節(jié)彈響,消除癥狀,并且可以使關(guān)節(jié)盤復(fù)位,其治療效果跟醫(yī)師的臨床經(jīng)驗有很大的關(guān)系,但有較高的復(fù)發(fā)率,治療不當會引起咬合的紊亂。

2.穩(wěn)定墊可能緩解TMD關(guān)節(jié)疼痛或咀嚼肌疼痛癥狀、改善口頜功能,但效果并不比其他保守治療措施(如藥物、理療、認知行為等)有更好的效果,但仍可作為一治療選擇。

3.墊治療所帶來的效果可能跟咬合改變沒有關(guān)系。