【疾病簡述】

新生兒破傷風(fēng)（neonatal tetanus）是新生兒出生時斷臍或出生后臍帶污染造成臍殘端破傷風(fēng)桿菌感染引起的急性嚴(yán)重感染，臨床以全身骨骼肌強(qiáng)直性痙攣、牙關(guān)緊閉為特征。破傷風(fēng)桿菌為革蘭陽性厭氧菌，抵抗力極強(qiáng)，在無陽光照射的土壤中可存活幾十年，能耐煮沸60min，需高壓消毒，用含碘的消毒藥才能將其殺滅。在未經(jīng)治療的情況下，病死率幾乎為100%。通過清潔接生和（或）免疫手段可以預(yù)防其發(fā)生。舊法接生、母親未接種或未全程接種破傷風(fēng)類毒素等是新生兒破傷風(fēng)發(fā)病的主要危險因素。

破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的痙攣毒素沿神經(jīng)干、淋巴液等傳至脊髓和腦干，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合，使后者不能釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸），引起屈肌、伸肌同時強(qiáng)烈的收縮?；顒釉筋l繁的肌肉越先受累，故咀嚼肌痙攣使牙關(guān)緊閉，面肌抽搐而呈苦笑面容等。此毒素亦可興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致心動過速、高血壓、多汗等表現(xiàn)。其突出特點是肌肉強(qiáng)直和痙攣，大多數(shù)患者死于呼吸衰竭，因此新生兒破傷風(fēng)的治療原則是針對上述特點采取措施，主要目的是防止死亡，解除或減輕痛苦。

【用藥原則】

1．一般治療與護(hù)理　避免環(huán)境對新生兒的刺激，維持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)，避免發(fā)生感染等。

2．中和毒素　及早注射破傷風(fēng)抗毒素，中和未結(jié)合的游離毒素，注射破傷風(fēng)抗毒素可使新生兒破傷風(fēng)的病死率由90%下降至17%。

（1）精制破傷風(fēng)抗毒素：用以預(yù)防治療破傷風(fēng)，對已發(fā)生破傷風(fēng)者可用以配合抗生素進(jìn)行治療。

（2）破傷風(fēng)免疫球蛋白：用以預(yù)防治療破傷風(fēng)，安全可靠，半衰期長達(dá)24d，療效優(yōu)于精制破傷風(fēng)抗毒素，有逐漸取代之趨勢。

3．止痙　控制痙攣是治療新生兒破傷風(fēng)的關(guān)鍵，大量使用止痙藥和鎮(zhèn)靜藥，控制痙攣發(fā)作。

4．控制感染　應(yīng)用抗生素可殺死破傷風(fēng)桿菌的繁殖體，同時也可控制其他微生物感染。

5．臍部或創(chuàng)口的處理　及時進(jìn)行徹底的消毒或清創(chuàng)，使臍部或創(chuàng)口不再有破傷風(fēng)桿菌繁殖和產(chǎn)毒，是治療新生兒破傷風(fēng)的重要措施。

【藥物選擇】

1．止痙　大量使用止痙藥和鎮(zhèn)靜藥，控制痙攣發(fā)作。

（2）苯巴比妥：用于新生兒破傷風(fēng)時首次驚厥控制。負(fù)荷劑量為20～30mg/kg體重，首次劑量為15～20mg/kg體重，而維持劑量≤5mg/(kg·d)。

（3）水合氯醛：具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗痙厥作用，止痙作用快，不易引起蓄積中毒，比較安全，價廉易得，用于治療新生兒破傷風(fēng)驚厥。臨時灌腸或由胃管注入，每次0.5ml/kg體重。

（4）副醛：作用較水合氯醛強(qiáng)而持久，不主張常規(guī)應(yīng)用，用于治療新生兒破傷風(fēng)驚厥。按每次0.1～0.2ml/kg體重計算所用藥量，稀釋成5%溶液靜脈注射。灌腸，每次0.2～0.3ml/kg體重。

2．中和毒素　及時使用破傷風(fēng)抗毒素和破傷風(fēng)免疫球蛋白，能中和未與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素。

（1）精制破傷風(fēng)抗毒素（TAT）：系破傷風(fēng)類毒素免疫馬后取其血漿精制而成的特異性免疫球蛋白制劑，只能中和血液循環(huán)中尚未與神經(jīng)組織結(jié)合的破傷風(fēng)痙攣毒素，用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)。預(yù)防量，1 500U，肌內(nèi)或皮下注射，臍周用1 500～3 000U TAT封閉；治療量為1萬U，靜脈或肌內(nèi)注射。注射前必須做皮試。

（2）破傷風(fēng)免疫球蛋白：主要是用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)，尤其適用于對TAT有變態(tài)反應(yīng)者。肌內(nèi)注射1次，每次500U，不必做皮試。

3．抗生素　殺死破傷風(fēng)桿菌的繁殖體，同時也可控制其他微生物感染。

（1）青霉素鈉：對破傷風(fēng)桿菌、梅毒螺旋體有殺滅作用，用于治療新生兒破傷風(fēng)，靜脈滴注，每次10萬～20萬U/kg體重，6～8h 1次，連用7～14 d。

（2）甲硝唑：用于治療新生兒破傷風(fēng)，靜脈滴注，負(fù)荷劑量為15mg/kg體重；維持劑量為每次7.5mg/kg體重，2/d。

【用藥提示】

1．地西泮、水合氯醛　參見本章“新生兒驚厥”。

2．苯巴比妥（魯米那、苯巴比妥鈉、魯米那鈉，Phenobarbital） 參見第6章“癲”。

3．副醛（三聚乙醛，Paraldehyde）

（1）不良反應(yīng)：肺水腫、肺出血、低血壓、注射部位靜脈炎。

（2）禁用、慎用：高膽紅素血癥禁用；有呼吸疾病禁用；有氣管疾病及肺部疾病禁用。肝功能不全者慎用。

4．破傷風(fēng)抗毒素（精破抗，Tetanus Antitoxin Purified 、Tetanus Antitoxin）

（1）不良反應(yīng)：常見過敏性休克（可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)突然發(fā)生?；颊咄蝗槐憩F(xiàn)沉郁或煩躁、臉色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘、出冷汗、惡心或腹痛、脈搏細(xì)速、血壓下降、重者神志昏迷虛脫，如不及時搶救可以迅速死亡。輕者注射腎上腺素后即可緩解；重者需輸液輸氧，使用升壓藥維持血壓，并使用抗過敏藥物及腎上腺皮質(zhì)激素等進(jìn)行搶救。）；偶見血清?。ㄖ饕Y狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)大、局部水腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。一般將在注射后7～14d發(fā)病的稱為延緩型。亦有在注射后2～4d發(fā)病，稱為加速型。對血清病應(yīng)對癥治療，可使用鈣劑或抗組胺藥，一般數(shù)日至十?dāng)?shù)日即可痊愈）。

（2）藥物相互作用：尚不清楚。

（3）禁用、慎用：過敏試驗為陽性反應(yīng)者慎用。

（4）其他：備用腎上腺素、地塞米松。過敏試驗是用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化鈉注射液），在前掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml，觀察30min。注射部位無明顯反應(yīng)者，即為陰性，可在嚴(yán)密觀察下直接注射抗毒素。如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應(yīng)，必須用脫敏法進(jìn)行注射。如注射局部反應(yīng)特別嚴(yán)重或伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，則為強(qiáng)陽性反應(yīng)，應(yīng)避免使用抗毒素。如必須使用時，則應(yīng)采用脫敏注射，并做好搶救準(zhǔn)備，一旦發(fā)生過敏性休克，立即搶救；無過敏史者或變態(tài)反應(yīng)陰性者，也并非沒有發(fā)生過敏性休克的可能。為慎重起見，可先注射小量于皮下進(jìn)行試驗，觀察30min，無異常反應(yīng)，再將全量注射于皮下或肌內(nèi)。脫敏注射法是在一般情況下，用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍，分小量數(shù)次做皮下注射，每次注射后觀察30min，第1次可注射10倍稀釋的抗毒素0.2ml，觀察無發(fā)紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時，即可注射第2次0.4ml，如仍無反應(yīng)則可注射第3次 0.8ml，如仍無反應(yīng)即可將安瓿中未稀釋的抗毒素全量做皮下或肌內(nèi)注射。有過敏史或過敏試驗強(qiáng)陽性者，應(yīng)將第1次注射量和以后的遞增量適當(dāng)減少，分多次注射，以免發(fā)生劇烈反應(yīng)。門診注射抗毒素后，須觀察30min方可離開。

5．破傷風(fēng)免疫球蛋白（人破傷風(fēng)免疫球蛋白，Human Tetanus Immunoglobulin）

（1）不良反應(yīng)：偶有注射部位疼痛、硬結(jié)、紅斑；罕見變態(tài)反應(yīng)；極少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復(fù)。

（2）藥物相互作用：應(yīng)單獨使用。

（3）禁用、慎用：對人免疫球蛋白類制品有過敏史者禁用。

6．青霉素鈉（盤尼西林鈉、芐青霉素、芐青霉素G鈉、芐西林、芐青霉素鈉、青霉素G鈉，Penicillin G Sodium） 參見第6章“化膿性腦膜炎”。

7．甲硝唑（甲硝達(dá)唑、甲硝基羥乙唑、咪唑尼達(dá)、滅滴靈、滅滴唑、硝基羥乙唑、夫納捷、弗來格，Metronidazole、

Atrivyl、Clont、Flacyl、Klion、Meronidal、Thivazo） 參見第4章“慢性胃炎”。