慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種重要的慢性呼吸系疾病，患病人數(shù)多，老年人居多，病死率高，由于其緩慢進行發(fā)展，嚴重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量。本病受到世界各國的重視，影響廣大群眾健康。對于COPD這樣一個在農(nóng)村患病人數(shù)多的疾病加強防治更具有十分重要的意義。

COPD的主要特征是慢性氣流阻塞，并進行性發(fā)展。主要誘發(fā)因素為吸煙、有害粉塵、煙霧及氣體接觸等。

COPD是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。氣流阻塞進行性發(fā)展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。

慢性支氣管炎是具有慢性咳嗽、咳痰特征的一種疾病?？人?、咳痰至少每年3個月。連續(xù)2年并除外其他原因所致的慢性咳嗽者。

【臨床表現(xiàn)】

1．病史

（1）咳嗽：初起早晨加重，以后晚上也明顯；

（2）咳痰：黏液性痰，合并感染時有膿性痰。

（3）氣短：逐漸加重，活動后明顯。

（4）喘息：有的患者發(fā)生。

（5）吸煙史：多有長期較大量吸煙。

（6）職業(yè)史：如較長期粉塵、煙霧或有害氣體接觸史。在發(fā)病過程中，常有反復(fù)呼吸道感染史，冬季發(fā)病多。隨疾病進展，急性加重變得頻繁。COPD后期發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，并可發(fā)生肺源性心臟病。

2．體征　早期COPD體征可不明顯。通常COPD胸部聽診可有呼氣延長或呼氣時干啰音。隨疾病進展出現(xiàn)胸部過度膨隆、前后徑增加、橫膈運動受限、呼吸音減低、心音遙遠。此外兩肺底或肺野可有濕性啰音和（或）干性啰音。晚期患者呼吸困難加重，常采取身體前傾位，頸、肩部輔助呼吸肌參加呼吸運動。呼吸時常呈縮唇呼氣。有口唇發(fā)紺及右心衰竭體征。

【輔助檢查】

1．胸部X線檢查　X線檢查對COPD的診斷敏感性不很高，但對確定肺部并發(fā)癥和鑒別其他肺部疾?。ǚ伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核）有意義。早期COPD胸部X線檢查可無明顯變化。一般COPD患者除可出現(xiàn)肺紋理增加、紊亂等非特征性改變外，主要為肺氣腫改變，如肺容量擴大，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平；肺野透明度增加，橫膈位置降低，膈穹隆變平以及心臟懸垂狹長，肺動脈及其主要分支增寬，肺野周圍血管紋理減少纖細等。并發(fā)肺動脈高壓和肺心病者，除右心增大X線征象外，還可有肺動脈圓錐膨隆、肺門血管影擴大、右下肺動脈增寬等。

2．CT CT檢查，特別是高分辨率CT（HRCT）比普通胸片有更大的敏感性與特異性。它可以確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫等病變，了解肺大泡的大小和數(shù)量，估計肺大泡區(qū)域肺氣腫的程度，對預(yù)計外科手術(shù)效果有一定意義。但CT檢查不應(yīng)作為一種常規(guī)檢查。

3．肺功能檢查　肺功能檢查對COPD的診斷以及估計其嚴重程度、疾病進展和預(yù)后有重要意義。氣流阻塞是通過第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）和FEV1與肺活量（VC）或用力肺活量（FVC）的比例減少來確定的。FEV1／FVC是輕度COPD一項敏感指標。FEV1占預(yù)計值的百分比對中至重度COPD氣流阻塞測定是很好的指標，它變異性小，容易操作因而常作為COPD肺功能檢查的基本內(nèi)容。最大呼氣峰流速（PEF）與最大呼氣流量—容積曲線（MEFV）也可作為大致可資比較的氣流阻塞指標。

4．化驗　COPD低氧血癥：當動脈血氧分壓（PaO2）低于55mmHg時常常發(fā)生血紅蛋白、紅細胞增加，即繼發(fā)性紅細胞增多。COPD感染加重時痰由黏液性變?yōu)槟撔?，痰涂片主要為嗜中性白細胞。培養(yǎng)常見病原菌為肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、卡那摩耶菌（moraxella catarrhalis）、肺炎克雷伯桿菌等。

【診斷】

COPD診斷要根據(jù)病史、體征、實驗室檢查等多方面綜合進行。肺功能檢查（FEV1／FVC、FEV1%、RV／TLC、RV）對確立氣流阻塞及其嚴重程度、對肺氣腫診斷有重要意義。如有FEV1%或FEV1／FVC下降即可診斷有氣流阻塞。胸部X線檢查對肺氣腫診斷和鑒別其他原因所致肺部疾病有較大意義。由于FEV1下降與COPD嚴重程度和預(yù)后有很好的相關(guān)關(guān)系。故根據(jù)FEV1下降對COPD分級。根據(jù)FEV1下降，將COPD分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級。

Ⅱ、Ⅲ級應(yīng)作動脈血氣檢查，以了解PaO2和動脈血二氧化碳分壓，（PaCO2）改變。

在COPD發(fā)展過程中，根據(jù)病情可分為急性加重期和穩(wěn)定期。急性加重期：患者在短期內(nèi)咳嗽、喘息加重，痰呈膿性或黏液膿性，量明顯增加或可伴有發(fā)熱等炎性表現(xiàn)。穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

【治療】

治療目的是：①阻止癥狀發(fā)展和疾病反復(fù)加重；②保持最適當?shù)姆喂δ埽虎鄹纳苹顒幽芰?，提高生活質(zhì)量。

1．主要治療方法

（1）停止吸煙：吸煙是引起COPD的主要危險因素。停止吸煙是治療COPD的重要措施。應(yīng)使用各種辦法使患者終止吸煙。

（2）控制有害因素：職業(yè)環(huán)境污染、避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入。

（3）抗菌藥物：COPD急性加重多與感染有關(guān)，包括病毒感染與細菌感染。使用抗菌藥物。臨床常用的抗菌藥物，包括β內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）；大環(huán)內(nèi)酯類；氨基糖苷類；氟喹諾酮類等都是可選擇的藥物。

（4）支氣管擴張劑：包括抗膽堿能藥物、β2受體激動劑以及甲基黃嘌呤類（茶堿）藥物等。

①抗膽堿能藥物：主要品種是異丙托品（ipratropine）。定量吸入時，開始作用時間比β2受體興奮劑如（沙丁胺醇）慢，但持續(xù)時間長，30～90min達最大效果。持續(xù)4～6h。劑量為40～80μg（每噴20μg），每天3～4次。由于該藥不良反應(yīng)小可長期吸入。

②β2受體激動劑：主要有沙丁胺醇、間羥舒喘寧等制劑，短期定量霧化吸入，數(shù)分鐘內(nèi)開始起效，15～30min達到峰值，持續(xù)療效4～5h。劑量100～200μg（每噴100μg），每24h不超過8～12噴。

③茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣，在COPD應(yīng)用廣泛，對夜間發(fā)生的支氣管痙攣有較好療效。茶堿血濃度監(jiān)測對估計療效和不良反應(yīng)有一定意義。

（5）糖皮質(zhì)激素：COPD患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)取謹慎態(tài)度。在COPD急性加重期，當可能合并支氣管哮喘或?qū)Ζ?span title="pagenumber_ebook=105,pagenumber_book=105" class="subscript">2受體激動劑有肯定效果時，可考慮口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，但要盡量避免大劑量長期應(yīng)用。COPD穩(wěn)定期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，僅10%左右患者獲FEV1改善。吸入糖皮質(zhì)激素氣溶膠短期觀察僅有有限療效可沒有效果，長期治療結(jié)果，現(xiàn)正進行多中心研究，目前尚無結(jié)論。

（6）祛痰藥：COPD氣道產(chǎn)生大量黏液分泌物，痰液潴留促使繼發(fā)感染，并可能影響氣道通暢。祛痰藥主要有兩類：黏液溶解劑（mucolytics）可使黏蛋白破壞，痰調(diào)節(jié)劑（mucoregulators）通過改變黏蛋白合成以減少黏稠度。乙酰半胱氨酸除具有黏液動力學作用外，尚有抗氧化作用，口服有一定效果。鹽酸溴環(huán)己胺醇（ambroxol）是另一種祛痰制劑。這兩種藥物可口服，也可霧化吸入。實踐中體驗到某些中藥具有祛痰作用。在COPD臨床治療中不防試用。值得作深入的、隨機對照研究。

（7）呼吸興奮劑：目前尚無對COPD治療可靠而有效的呼吸興奮劑。尼可剎米對COPD伴呼吸衰竭者有一定增加通氣和減輕二氧化碳潴留作用。但其作用時間短，又增加氧耗量、滴注過快可發(fā)生不良反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)實際情況權(quán)衡利弊決定是否應(yīng)用。

（8）氧療：①醫(yī)院內(nèi)氧療：在急驟發(fā)生的嚴重缺氧時，給氧具有第1位重要性，通?？赏ㄟ^鼻導(dǎo)管、Venturi面罩或通過機械通氣給氧。氧療的目的是使氧飽和度（SaO2）上升至＞90%和（或）PaO2≥60mmHg而不使PaO2上升超過10mmHg或pH＜7．25。給氧應(yīng)從低劑量開始（鼻導(dǎo)管氧流量為1～2L／min）。但對嚴重低氧血癥、二氧化碳潴留不很嚴重者，可逐步增大吸氧濃度。②長期家庭氧療（LTOT）：缺氧可迅速引起細胞損傷，糾正缺氧對具有進行性低氧血癥的COPD患者具有重要作用，已證明LTOT可改善COPD伴慢性呼吸衰竭患者的生存率。當呼吸衰竭穩(wěn)定3～4周，PaO2≤55mmHg不論是否有高碳酸血癥都可進行LTOT。有些國家PaO255～59mmHg并存肺動脈高壓、肺心病、紅細胞增多癥或嚴重夜間低氧血癥者也定為LTOT的適應(yīng)證。但對仍然繼續(xù)吸煙者，一般不作LTOT。LTOT通常是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1．5～2．5L／min，PaO2一般可達60mmHg以上。吸氧持續(xù)時間不應(yīng)少于15h／d，包括睡眠時間。我國目前限于條件，雖不能廣泛開展家庭長期氧療，但隨著條件改進，LTOT將會起到應(yīng)有的作用。

（9）康復(fù)治療：康復(fù)治療可以使因進行性氣流阻塞、嚴重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力，提高生活質(zhì)量是COPD患者一項重要的治療措施。它包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持和精神治療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方面幫助患者咳嗽、用力呼氣以促進分泌物清除；使患者放松，進行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運動與呼吸肌鍛煉等。在營養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達到理想的體重。同時避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。

2．穩(wěn)定期的治療原則　盡管COPD的基本損害屬于進行性發(fā)展，對COPD穩(wěn)定期患者仍應(yīng)采取積極態(tài)度給予管理與適當治療，通過這些措施可使患者癥狀得到改善，生活質(zhì)量可獲提高。早期預(yù)防與處理最重要。盡早戒煙是主要防治手段，不同程度COPD患者都必須戒煙。與環(huán)境污染或職業(yè)污染有關(guān)的COPD患者，應(yīng)避免在職業(yè)性污染、環(huán)境污染中生活。

COPD具有呼吸困難癥狀時，主要應(yīng)用β2受體激動劑和（或）膽堿能阻斷劑、茶堿制劑等治療。輕度COPD當呼吸困難癥狀不固定時，可根據(jù)癥狀發(fā)生時按需要使用β2受體激動劑定量氣霧吸入。如癥狀較重、呼吸困難為持續(xù)存在者雖或長期使用β2受體激動劑，但主要應(yīng)用異丙托品定量吸入治療，此時也可在需要時加用β2受體激動劑，以使迅速緩解癥狀，或可加用緩釋（或控釋）茶堿。此外緩釋型沙丁醇（4～8mg，每日2次）、丙卡特羅（25mg，每日2次）等也可使用。對咳嗽、咳痰、且痰不易咳出者，可同時給予祛痰藥，如乙酰半胱氨酸、鹽酸溴環(huán)己胺醇或具有一定祛痰療效的中藥。中、重度COPD患者，在應(yīng)用各種支氣管擴張劑不能緩解呼吸困難癥狀時，對支氣管舒張試驗有反應(yīng)者（FEV1增加15%以上），可考慮口服糖皮質(zhì)激素，如強的松每日20～30mg，10～14天。若呼吸困難癥狀改善，應(yīng)逐步減少劑量改用定量氣霧吸入皮質(zhì)激素制劑治療，若癥狀未獲改善，應(yīng)即刻停藥。在使用糖皮質(zhì)激素中，要防止并發(fā)感染COPD穩(wěn)定期一般不用抗菌藥物治療，也勿須應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。

對重度或中、重度患者，需注意血氣分析結(jié)果，并估計是否需要給予長期家庭氧療。中、重度穩(wěn)定期COPD患者，需注意康復(fù)治療與精神治療，這對改善患者生活質(zhì)量頗為重要。

3．COPD急性加重期治療（或住院患者治療）原則

（1）確定COPD急性加重的原因：引起COPD急性加重原因首先為氣管支氣管病毒或細菌感染，其次考慮為肺炎、肺梗死、自發(fā)性氣胸、不適當給氧、心力衰竭、不適當使用安眠藥、利尿藥、呼吸肌疲勞以及合并其他疾?。ㄌ悄虿　㈦娊赓|(zhì)紊亂、胃腸道出血、營養(yǎng)不良）等。

（2）未發(fā)生威脅生命情況時患者的處理——非侵入性治療：①氧療：通過鼻導(dǎo)管或面罩給氧；②支氣管擴張劑：包括β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿等。劑量應(yīng)充分，可聯(lián)合用藥。沙丁胺醇或異丙托品水溶液霧化吸入可達到較大劑量，使用比較方便。具體方法：0．5%沙丁胺醇0．5ml（2　500μg）用生理鹽水稀釋至2～3ml；0．025%異丙托品2ml（500μg）用生理鹽水稀釋至3ml。它們均可用壓縮空氣或氧氣（流量5～7L／min）驅(qū)動霧化吸入?？伸o脈滴注茶堿類藥物（氨茶堿或羥丙茶堿）。根據(jù)患者實際條件必要時可用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈滴注。積極應(yīng)用敏感抗菌藥物，根據(jù)病情程度，靜脈滴注或口服給予。注意液體及電解質(zhì)平衡和補充營養(yǎng)。治療全并存在的慢性肺源性心臟心力衰竭或其他合并癥。

（3）威脅生命時的處理（住進ICU病房）：當患者發(fā)生意識模糊或昏迷；或呼吸心跳停止，呼吸空氣時PaO2＜50mmHg，PaO2≥70mmHg，pH＜7．3等情況應(yīng)給予加強保護治療，有條件者進入ICU治療。主要的治療措施包括：積極進行非侵入性方式治療。除氧療、支氣管擴張劑治療等外，應(yīng)積極給予抗菌藥物，住院初期，根據(jù)經(jīng)驗靜脈給予比較廣譜的抗菌藥物。隨后參考氣道分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果合理調(diào)整用藥。對這些患者更要注意水、電解質(zhì)平衡，給予適當析營養(yǎng)支持，以便維持較好的機體狀況，渡過疾病的嚴重階段。此期患者，應(yīng)給予鼻（面）罩間斷正壓通氣（IPPV）；如病情重，二氧化碳潴留明顯，應(yīng)給予氣管內(nèi)插管并進行正壓機械通氣。

對于COPD合并慢性肺源性心臟病伴有明顯心力衰竭者，應(yīng)給予適當?shù)目剐牧λソ咧委?。在心力衰竭治療中，多?shù)患者可不必給予洋地黃等強心藥，確需使用者，劑量應(yīng)為通常用量的1／2～2／3，同時需注意洋地黃過量反應(yīng)。其次，利尿劑使用要適量，要防止可能引起的低鉀血癥、低氯血癥和低鈉血癥。注意可能引起的代謝性堿中毒。

【預(yù)防】

COPD的預(yù)防應(yīng)包括COPD的發(fā)生和防止慢性支氣管炎、肺氣腫患者進展為氣流阻塞。主要措施包括以下幾個方面：①避免吸煙：吸煙者應(yīng)立即戒煙；②避免或減少有害粉塵、煙霧或氣體吸入；③預(yù)防呼吸道感染：包括病毒、支原體或細菌感染。流感疫苗、肺炎球菌疫苗等對于預(yù)防易受到流感病毒，肺炎球菌感染的易感者可能有一定意義。但目前難于廣泛應(yīng)用；④對慢性支氣管炎患者進行監(jiān)測肺通氣功能（FEV1／FVC、FEV1%、FEV1）。及早發(fā)現(xiàn)慢性支氣管炎氣流阻塞發(fā)生以便及時采取措施，也有重要意義。

此外，提高患者的生活水平，避免環(huán)境污染，加強衛(wèi)生宣教和改善工作條件與衛(wèi)生習慣，加強營養(yǎng)等對COPD防治都有重要的意義。