一、病因及發(fā)病機(jī)制

根據(jù)我國(guó)1981年第二屆老年學(xué)會(huì)上規(guī)定，65歲以上為老年。隨著人們物質(zhì)文化生活的提高，老年人群逐漸增加，老年人燒燙傷患者逐年增加，尤其冬夏兩季偏高。老年人生理功能減弱，視聽(tīng)覺(jué)均減退，動(dòng)作遲緩，反應(yīng)差，自然防衛(wèi)能力弱，容易被水燙、電燒。臨床上使用暖水袋、電熱瓶保暖，明火取暖等而造成的燒傷屢見(jiàn)不鮮。

由于老年人自身的生理特點(diǎn)，加上燒傷治療過(guò)程中，換藥、手術(shù)所帶來(lái)的疼痛的打擊，對(duì)老年患者的身心造成的傷害是非常嚴(yán)重的。

二、老年燒傷患者疼痛的特點(diǎn)

（一）受傷概率增加

由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，可出現(xiàn)記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、耳目失聰、感覺(jué)失靈，甚至出現(xiàn)老年性癡呆，對(duì)熱力損傷反應(yīng)速度慢，容易被燒傷。

（二）傷后易波及深部組織

老人皮膚萎縮，真皮層變薄，彈性降低，感覺(jué)功能、對(duì)外保護(hù)作用、體溫調(diào)解功能、分泌功能均降低，皮膚血供不佳；而皮下脂肪減少，則使抵御燒傷的能力進(jìn)一步下降。因此，臨床常見(jiàn)燒傷面積不大，但很深，甚至深達(dá)肌肉和骨骼。

（三）臟器并發(fā)癥多

老年人可能存在心、肺、肝、腎等慢性和消耗性疾病，代償能力差，易發(fā)生臟器功能不全。

（四）創(chuàng)面愈合慢

老年人再生功能弱，若合并有糖尿病者創(chuàng)面愈合更慢，甚至長(zhǎng)期不愈。老年人免疫功能低下，抵抗感染能力差，因此，感染是使病情加重的主要原因之一。

（五）易發(fā)生呼吸功能不全

大多數(shù)老年患者，特別是嗜煙者，常患有慢性支氣管炎和肺氣腫。燒傷早期易出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳潴留，且燒傷越嚴(yán)重，呼吸道的變化越多。因換藥、手術(shù)導(dǎo)致疼痛可對(duì)呼吸系統(tǒng)造成一定的影響，使呼吸變淺變快，從而加重低氧血癥和二氧化碳潴留。

（六）易發(fā)生心血管功能不全

因換藥、手術(shù)導(dǎo)致的疼痛可對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響，心電圖出現(xiàn)T波、ST段變化。而老年人多有心血管疾病，血管硬化，舒縮調(diào)節(jié)功能失調(diào)，又受到疼痛的刺激，?？梢?a href="http://123shoppingwar.com/lilun/46638.html" target="_blank" class="keywordlink">心率增快，劇痛者可引起心律失常甚至心搏驟停。高血壓患者可因疼痛而致血壓升高。

（七）易發(fā)生消化功能紊亂

高齡老人因牙齒松動(dòng)或脫落，咀嚼功能差、胃酸減少、胃腸運(yùn)動(dòng)和消化功能減退，影響了食物的消化和吸收，燒傷后換藥、手術(shù)導(dǎo)致的疼痛可加重消化功能障礙、食欲缺乏等癥狀。

（八）易發(fā)生腎功能不全

老年人腎功能減退，燒傷后因血容量下降，腎供血不足和代償能力差，加上燒傷后有害物質(zhì)以及藥物的毒性作用等因素，易致腎損害，導(dǎo)致腎功能不全。燒傷后由于疼痛對(duì)機(jī)體的刺激，導(dǎo)致腎血管反射性收縮，垂體抗利尿激素分泌增加，尿量減少，從而加重腎損害。

（九）易并發(fā)感染

老年人生理功能逐步衰退，免疫功能減弱，所以老年患者對(duì)病原菌侵襲的抵抗力弱，容易并發(fā)感染，與燒傷面積相等的青壯年相比，死亡率明顯升高。

三、診　斷

見(jiàn)本章第一節(jié)。

四、治　療

（一）創(chuàng)面處理原則

燒傷創(chuàng)面處理的基本原則與青壯年相同。爭(zhēng)取早日封閉創(chuàng)面，消除疼痛的原因。

1．切痂療法　是治療深度燒傷的有效措施，也適用于老年人。對(duì)于小面積三度創(chuàng)面，在焦痂切除后，可直接縫合皮膚，封閉創(chuàng)面。

2．二度創(chuàng)面　包扎后直至創(chuàng)面愈合，大約需要2周。若外層敷料有感染征象，應(yīng)及時(shí)換藥。

3．會(huì)陰部和臀部燒傷者　睡眠時(shí)均應(yīng)翻身。無(wú)創(chuàng)面者，也應(yīng)使會(huì)陰部、臀部和肛周清潔，保持干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

4．四肢創(chuàng)面　應(yīng)適當(dāng)固定，限制活動(dòng)范圍，以防無(wú)意識(shí)亂動(dòng)。

5．其他　除一般治療原則外，老年人深度創(chuàng)面盡早切削痂、植皮消滅創(chuàng)面。

（二）使用抗生素

預(yù)防創(chuàng)面感染，合理使用抗生素，使用時(shí)掌握劑量，控制滴速，選用對(duì)腎毒性較小的藥物。

（三）加強(qiáng)身體各系統(tǒng)的功能維護(hù)和鍛煉

如有疾病尤其是糖尿病應(yīng)及時(shí)治療，使機(jī)體對(duì)外界損傷有良好的反應(yīng)性和抗損傷能力。

（四）加強(qiáng)防范意識(shí)

對(duì)需要照顧的老年人要有防范措施，避免因照料不當(dāng)發(fā)生燒（燙）傷。例如，行動(dòng)不便或智力障礙者不要讓其燒水做飯、提熱水瓶上下樓或單獨(dú)洗熱水澡；幫老年人洗腳和洗手時(shí)應(yīng)先自己試好水溫；使用熱水袋等給老年人暖身時(shí)，溫度應(yīng)控制在50℃以下。

（五）治療要及時(shí)

老年人一旦發(fā)生燒傷要引起足夠重視，首先應(yīng)立即用冷水沖洗15min以上，如水皰比較小且腐皮未破裂，可外涂藍(lán)油烴、金霉素眼膏等油質(zhì)藥物，如暫時(shí)沒(méi)有上述藥物可以用香油（加熱消毒后更好）替代，目的在于保護(hù)創(chuàng)面。如水皰破裂或燒傷面積比較大，則應(yīng)立即去正規(guī)醫(yī)院治療，避免延誤治療時(shí)機(jī)。

（六）用藥注意事項(xiàng)及原則

1．用藥時(shí)應(yīng)減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間　藥物在老年人體內(nèi)代謝慢，老年人腎功能差，經(jīng)腎排泄的藥物量減少，故老年人用藥不但要減少劑量，還要延長(zhǎng)給藥時(shí)間。特別是應(yīng)用地高辛、西咪替丁等藥時(shí)應(yīng)減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。

2．避免使用對(duì)腎有損害的藥物　使用對(duì)腎有損害的藥物，如慶大霉素、多黏菌素、卡那霉素等，應(yīng)減少劑量和延長(zhǎng)給藥時(shí)間，一般用量為成年人用量的2／3。

3．藥物吸收與分布　主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物，如鈣、鐵等減少，而被動(dòng)擴(kuò)散吸收的藥物尚正常。老年人藥物分布容量變小，同樣劑量的藥物攝入，老年人血藥濃度高。另外老年人血漿蛋白濃度低，藥物和血漿蛋白結(jié)合率也低。因此，只有減少藥物的劑量，才能得到合適的血藥濃度。

五、護(hù)　理

（一）護(hù)理評(píng)估

為了提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，首先必須準(zhǔn)確評(píng)估老年患者術(shù)后疼痛狀況。疼痛是患者的主觀感受，疼痛刺激相同，但個(gè)體反應(yīng)程度可能不同，而且其感受疼痛的程度與患者的心理情緒、以往經(jīng)歷有關(guān)。

燒傷屬于意外事故，患者多無(wú)任何思想準(zhǔn)備，大面積燒傷可能會(huì)給患者造成畸形、功能障礙，頭面部燒傷患者更擔(dān)心面部留下瘢痕影響以后的生活和工作而出現(xiàn)害怕、恐懼、焦慮不安、絕望等不良情緒，特別是未婚女青年，表現(xiàn)更為突出，甚至產(chǎn)生自殺的意念；故需評(píng)估患者和家屬的心理承受能力和對(duì)治療及康復(fù)費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)承受能力。

（二）護(hù)理目標(biāo)

生命體征平穩(wěn)；疼痛癥狀減輕或消失；患者情緒穩(wěn)定，生活狀態(tài)良好，積極配合治療；減少或無(wú)傷后并發(fā)癥，創(chuàng)面能按期愈合，恢復(fù)最佳功能。

（三）護(hù)理措施

1．加強(qiáng)監(jiān)測(cè)　對(duì)老年人燒傷患者，應(yīng)做好生命體征的監(jiān)測(cè)。由于老年患者晚間迷走神經(jīng)興奮性增高，呼吸心率減慢，在應(yīng)用嗎啡及其他阿片類(lèi)藥時(shí)觀察生命體征的變化尤為重要。

2．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)　良好的營(yíng)養(yǎng)有利創(chuàng)面愈合、有利維護(hù)臟器功能、有利創(chuàng)面修復(fù)。老年人應(yīng)選擇易消化，富有營(yíng)養(yǎng)的飲食，并多食些香蕉、蜂蜜等，有利于排便通暢。

3．調(diào)整補(bǔ)液速度　為防止創(chuàng)面感染、植皮術(shù)后感染等，常需使用抗生素。使用中注意用藥劑量，保護(hù)腎功能。注意補(bǔ)液速度，保護(hù)心肺功能。

4．預(yù)防長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥　長(zhǎng)期臥床的老年人容易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡三大并發(fā)癥，因此，需做好以下護(hù)理工作，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

5．墜積性肺炎的預(yù)防　每2～4h翻身拍背1次，保持呼吸道通暢，正確的咳嗽，有效地排痰，必要時(shí)超聲霧化吸入。

6．泌尿系感染的預(yù)防　做好會(huì)陰部及尿管的護(hù)理，每次排便后用1∶5　000呋喃西林棉球清洗會(huì)陰部。會(huì)陰護(hù)理每日2次。1∶5　000呋喃西林膀胱沖洗每日2次。鼓勵(lì)患者多飲水，記錄每日排尿量。

7．壓瘡的預(yù)防　勤翻身、勤擦洗、勤觀察、勤更換、勤按摩、勤整理、勤交班，不使用脫瓷的便器。

（四）健康教育

燒傷后長(zhǎng)期臥床，老年人常感孤獨(dú)，再加上創(chuàng)面疼痛、換藥等刺激常使老人感到焦慮，護(hù)士應(yīng)教會(huì)老人自我調(diào)整情緒的方法：①采取當(dāng)時(shí)狀態(tài)感覺(jué)輕松、自然的姿勢(shì)，使全身肌肉松弛。②腦子里想一幅寧?kù)o的景象，每次呼氣時(shí)對(duì)自己說(shuō)一個(gè)有特殊意義的詞，如“寧?kù)o”。反復(fù)進(jìn)行15～20min。③還可以通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、與親戚或護(hù)士交談等方式達(dá)到減輕焦慮、緩解疼痛恢復(fù)心理平衡的目的。

（高　翔　何　燁）

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