一、病因及發(fā)病機制

小兒是指12歲以下的兒童，小兒燒傷約占總燒傷發(fā)生率的1／3左右，絕大部分致傷原因是生活燒傷，多為熱力燒傷，即高溫物質(zhì)對皮膚造成的損傷，包括熱液、火焰、熱金屬物等。少數(shù)為特殊原因燒傷，如酸堿性化學(xué)物質(zhì)、電接觸傷、放射性損傷。由于小兒生長發(fā)育過程中各年齡組活動的范圍和生活能力不同，燒傷原因也各異。嬰幼兒期常因熱水袋、洗澡盆內(nèi)的熱水或撞翻盛熱液的容器而燒傷，我國北方農(nóng)村有使用灶臺與土炕相連的習(xí)慣，小兒不小心可從炕上跌到熱水鍋里發(fā)生大面積燒傷；學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童活動范圍加大，好奇心強，但又缺乏自我保護能力和有關(guān)知識，故易誤觸電源，在家中引起煤氣燒傷等事故，常造成大面積深度燒傷。過節(jié)時小兒常因燃放煙花爆竹被炸傷和嚴(yán)重?zé)齻?/p>

由于上述原因而使小兒燒傷部位多發(fā)生在頭面部、會陰部、臀部及手掌部。這些部位的燒傷創(chuàng)面在轉(zhuǎn)運治療的過程中易受到污染，對感染的預(yù)防應(yīng)加倍注意。

研究提示從出生開始，人體即具備對疼痛的感覺。小兒各種創(chuàng)傷造成的疼痛，不僅傷害其身體健康，對其心理發(fā)育和成年后對疼痛的反應(yīng)也有很大的影響，可造成神經(jīng)系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)的持久性改變，甚至繼發(fā)其他系統(tǒng)和器官的疾病。因此，研究小兒燒傷疼痛和治療有很重要的意義。

二、小兒燒傷疼痛的特征

（一）皮膚細嫩，易受損傷

小兒皮膚細嫩，表皮層和真皮層都較薄，且附件少而淺（嬰幼兒汗腺發(fā)育差）。熱力較易穿透皮膚。對成年人尚不足以引起燒傷的溫度就可引起小兒燒傷。一旦發(fā)生小兒燒傷，小兒因疼痛難以表述，往往大聲哭鬧。

（二）換藥困難

小兒對刺激的耐受性差，換藥時常疼痛難忍。因經(jīng)歷了換藥的過程，對疼痛有所體驗，對疼痛的反應(yīng)由自發(fā)性轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)驗性，一旦看到穿著白大衣、戴著口罩、帽子，推著換藥車的醫(yī)護人員走到自己的身邊，即可引起恐懼與害怕而哭叫，表現(xiàn)出反抗、掙扎、不讓碰及包扎的敷料。此時小兒可有強烈的肢體語言，以至于臨床上可以看到這樣的景象：為1名小兒換藥時，可有兩三個大人幫助按壓。造成患兒哭鬧不止，大汗淋漓，心搏過速，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克。

（三）對陌生環(huán)境具有恐懼心理

住院的患兒對于病房的環(huán)境以及工作人員的穿戴，都會有一種恐懼心理，以至于給各種治療護理工作的實施帶來一些不利的因素，造成患兒身心損傷。

（四）小兒吸入性損傷的特點

小兒吸入性損傷，如有氣道梗阻或下氣道損傷者，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管或氣管切開。小兒氣管內(nèi)插管時，導(dǎo)管應(yīng)放在咽和氣管水腫區(qū)，以防氣道梗阻，導(dǎo)氣管經(jīng)鼻到咽和氣管者損害較小。因小兒頸短，小兒氣管切開的位置應(yīng)比成年人低，以在第四和第五環(huán)氣管軟骨間為好。

三、小兒燒傷診斷與鑒別診斷

（一）小兒燒傷面積估計

由于小兒不斷生長發(fā)育，身體各部位體表面積所占的百分比，隨著年齡增長而變動。特點是頭大，下肢短小。關(guān)于不同年齡的小兒體表面積估計法較多。在我國比較通用的成年人九分法基礎(chǔ)上加以改進的實用公式：頭頸為9－（12－年齡）；雙下肢為46－（12－年齡）。

另外，手掌法也是一種常用的方法。小兒手指并攏的手掌大小，也是整個體表面積的1%?？梢杂糜谛∶娣e燒傷的面積測定或作為九分法的補充。

（二）小兒燒傷嚴(yán)重程度的分類

由于小兒在解剖生理上具有自己的特殊性，對于創(chuàng)面、休克、敗血癥等刺激反應(yīng)與成年人不同，抵抗力也有較大差異，對于同樣面積的深度燒傷，小兒休克、敗血癥、死亡發(fā)生率均較成年人高，因此，小兒嚴(yán)重程度的分類和成年人不同。目前臨床上多采用1970年全國燒傷會議討論通過的分類法。

輕度燒傷：總面積在5%以下的二度燒傷。

中度燒傷：總面積在5%～15%的二度燒傷或5%以下的三度燒傷。

重度燒傷：總面積在15%～25%或5%～10%的三度燒傷。

特重度燒傷：總面積占25%以上或三度燒傷在10%以上者。

凡有以下征象者均為嚴(yán)重?zé)齻孩兕^面頸部燒傷；②會陰部燒傷；③吸入性損傷；④手燒傷。

（三）鑒別診斷

小兒免疫功能不足，皮膚薄，躁動，休克發(fā)生率較高，因此，創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生率高。敗血癥是小兒燒傷死亡的主要原因，占74．06%。敗血癥發(fā)生時間有71．4%是在傷后15d內(nèi)。

1．兒燒傷創(chuàng)面膿毒癥

（1）創(chuàng)面局部變化：①新鮮的創(chuàng)面顏色變暗，部分潰爛，有時有出血點，或有潰瘍面；②新鮮肉芽創(chuàng)面質(zhì)地變硬，色澤變黑或變紫，基底化膿或創(chuàng)面邊緣突然呈刀切樣凹陷；③創(chuàng)緣周圍正常皮膚有紅、腫、熱、痛等炎癥浸潤現(xiàn)象；④有時創(chuàng)面上可見點狀或小片狀的壞死斑；⑤組織水腫不消退，或消退后再次出現(xiàn)水腫。

（2）全身癥狀：全身癥狀表現(xiàn)基本與成年人相同。一般表現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、白細胞減少或增多，在晚期發(fā)生毒性休克。

2．小兒燒傷敗血癥

（1）體溫：小兒體溫易受換藥、環(huán)境等影響，單純發(fā)熱難以說明問題。但持續(xù)高熱在40℃以上，特別是驟升或驟降到正?；蛘Ｒ韵?，其有診斷價值。體溫持續(xù)不升常常是嚴(yán)重敗血癥病情重篤的表現(xiàn)。年齡較大的小兒，發(fā)熱之前或發(fā)熱過程中可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)，有時一日數(shù)次，嬰幼兒可能出現(xiàn)抽搐。

（2）心率：小兒心率不穩(wěn)定，任何外界刺激均可使其增速。但心率超過160／min時，應(yīng)引起注意。如果超過200／min，尤其伴有節(jié)律不齊、心音強、奔馬律、期前收縮或原因不明的驟然增快等，更具有診斷參考價值。

（3）呼吸：燒傷敗血癥，小兒呼吸增快出現(xiàn)較早。有時尚有呼吸狀態(tài)的改變，如呼吸緊迫或停頓等。常常并發(fā)肺部感染或肺水腫。

（4）精神癥狀：6個月以內(nèi)的嬰兒，表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、不哭、不食，重者呈昏迷或淺昏迷。2歲以內(nèi)，表現(xiàn)為精神委靡、淡漠、嗜睡、易驚醒或夢中驚叫、哭鬧。有時也表現(xiàn)為興奮，煩躁、摸空、搖頭、四肢亂動甚至驚厥。3歲以上表現(xiàn)為幻覺、妄想或貪食等類似成年人的敗血癥表現(xiàn)。

（5）消化系統(tǒng)癥狀：腹瀉為最早出現(xiàn)的癥狀，1日數(shù)次或數(shù)十次。還表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腸鳴音亢進，重篤者出現(xiàn)腸麻痹，嚴(yán)重脫水和酸中毒。

（6）皮疹：皮疹、瘀斑、出血點、蕁麻疹等多見。金黃色葡萄球菌敗血癥可引起猩紅熱樣皮疹，且多見于嬰兒。

（7）創(chuàng)面：表面為上皮生長停滯，加深、創(chuàng)緣陡峭，肉芽組織污穢、晦暗或出現(xiàn)壞死斑。銅綠假單胞菌敗血癥所致的創(chuàng)面灶性壞死和正常皮膚出現(xiàn)性壞死斑較多見。

（8）化驗：比較突出的是血中白細胞數(shù)目增高較劇，一般在20×109／L以上，有時可達（30～40）×109／L，并有中毒顆粒和空泡。

3．小兒燒傷休克

（1）由于小兒各器官發(fā)育尚未成熟，特別是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育更不完全，而且從事體表面積單位計算，總血容量相對地比較少，因此，小兒的調(diào)節(jié)功能以及對體液喪失的耐受性均較成年人差。燒傷后由于疼痛、脫水、血漿成分丟失，水、電解質(zhì)失衡等造成的全身紊亂，遠較成年人重。燒傷休克發(fā)生率也較成年人高。一般情況下，小兒燒傷面積＞10%者就有發(fā)生休克的可能。

（2）小兒頭面部燒傷容易發(fā)生休克：這是由于小兒頭部面積相對較大，組織較疏松，血供豐富，滲出較其他部位多，且頭面部腫脹易于引起呼吸功能障礙而缺氧。

（3）休克發(fā)生率與年齡有關(guān)：一般隨著年齡的增長，機體的調(diào)節(jié)功能及對體液喪失的耐受性也逐步增強。對燒傷面積超過40%的患兒，休克發(fā)生率都很高，但燒傷面積在40%以下的患兒，其休克發(fā)生率與年齡有明顯的相關(guān)性。年齡在4歲以上和年齡在4歲以下的小兒休克發(fā)生率明顯不同，年齡越小休克發(fā)生率越高。

（4）小兒燒傷休克的臨床特點及診斷：由于小兒的解剖生理特點，小兒原發(fā)性休克較多見，特別是頭面、會陰等疼痛刺激敏感部位的燒傷。以后則轉(zhuǎn)為繼發(fā)性休克，常表現(xiàn)出口渴、煩躁不安、甚至譫妄或驚厥，尿少或無尿，四肢厥冷，面色蒼白，發(fā)紺，毛細血管充盈遲緩、嚴(yán)重者全身皮膚蠟黃、并有花紋出現(xiàn)，脈搏快而細弱，可以增至每分鐘180～200次或以上，血壓變低弱最后測不出來，繼之心音變鈍，心經(jīng)減慢，最后出現(xiàn)循環(huán)呼吸衰竭。小兒燒傷休克的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，如尿量，精神狀態(tài)和皮膚顏色的變化，其次是參考血壓、脈搏等。在觀察精神狀態(tài)時，應(yīng)注意不同年齡表現(xiàn)也不一樣。1歲以內(nèi)多表現(xiàn)嗜睡。1－4歲多興奮、躁動不安或反常的安靜，以后逐漸轉(zhuǎn)入昏睡。4歲以上者則異常興奮，多表現(xiàn)緊張和多話。

四、治　療

因為小兒在解剖、生理、心理等方面發(fā)育不成熟，對疾病的承受能力差，在病情發(fā)展過程中易發(fā)生較大的變化，所以對病情嚴(yán)重程度的估計及治療應(yīng)予高度重視，尤其是小兒燒傷急救，要求積極穩(wěn)定。

（一）小兒復(fù)蘇補液的特點

1．合理補液　小兒燒傷后，失液量較成年人相對多，在補液時，早期復(fù)蘇補液時輸液量就相對較大，尤其是傷后的前8個小時在速度上應(yīng)多加注意，要求既能合理補充液體，又不給患兒心、肺、腦等器官造成太大負擔(dān)，避免發(fā)生心功能不全、肺水腫、腦水腫等。

2．調(diào)整和維持水、電解質(zhì)平衡　小兒燒傷后，水、電解質(zhì)易發(fā)生比例失調(diào)，腎臟濃縮稀釋及對鉀的排泄功能尚不完善，所以在補液時一定要注意所補液體的張力，根據(jù)患兒具體情況調(diào)整和維持水、電解質(zhì)平衡，避免酸堿失衡及水中毒等。

3．補液量的計算（表9－2）

表9－2　小兒補液量計算

4．補液的臨床指標(biāo)　①尿量維持在1～2ml／（kg·h）。②神志清，安靜，皮膚顏色正常；心跳有力，或能捫到足背動脈搏動，心率140／min以下；外周靜脈及毛細血管充盈良好；收縮壓率不低于80mmHg。

5．補液注意事項

（1）小兒燒傷面積＞10%應(yīng)考慮靜脈補液，而10%以下者，如無休克癥狀，可以口服燒傷飲料或鹽飲料?？诜a液宜少量多次，如出現(xiàn)嘔吐或休克，應(yīng)改為靜脈補液。

（2）燒傷面積20%以上者，宜留置導(dǎo)尿管監(jiān)測每小時尿量。嬰幼兒尿量10ml／h，兒童為15ml／h。

（3）2歲以下嬰幼兒腎臟發(fā)育不全，對鈉、氯離子排泄不好，對水的重吸收功能也差。因此，對電解質(zhì)的補充，應(yīng)控制在較低水平。疑有酸中毒時，可適當(dāng)增加堿性藥物的比例，而電解質(zhì)溶液總量不變。

（4）由于小兒代償能力差，各種液體要按規(guī)定時間均勻輸入，切忌短時間內(nèi)大量輸入單一液體。

（5）補液過程中出現(xiàn)躁動不安，應(yīng)首先考慮是否血容量不足，其次考慮缺氧和腦水腫。在未否定這些之前，不應(yīng)任意給予鎮(zhèn)靜藥，以免引起呼吸抑制；如無上述情況可給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

（6）小兒易發(fā)生代謝性酸中毒，應(yīng)及時糾正。3個月以下的嬰兒堿性藥不用乳酸鈉，而用碳酸氫鈉，因其不能完全代謝乳酸鈉。

（7）小兒體溫調(diào)節(jié)中樞不完善，易受環(huán)境影響，故應(yīng)妥善保暖。高熱時及時降溫。

（8）定期化驗。要求血細胞比容：0－3歲維持在33%～38%；4－12歲為39%～43%。血漿晶體滲透壓，280～310mmol／L。

（二）藥物治療

多年以來，專家認為兒童疼痛不需要藥物治療，因為他們對疼痛的感受不同于成年人。直到20世紀(jì)80年代后期，Anand等觀察了幼兒和新生兒的疼痛反應(yīng)，從而改變了兒童疼痛的處理。對于兒童患者，區(qū)分疼痛和焦慮有一定的困難，因此，治療措施要兩者兼顧。給藥時必須注意以下問題。

1．按時給藥　兒童在描述疼痛感覺以及要求疼痛緩解方面存在一些困難，因此，按時規(guī)律給藥，對于兒童患者具有更重要的意義。若未到給藥時間，而患兒已有明顯的疼痛表現(xiàn)，應(yīng)該及時給予鎮(zhèn)痛藥物。當(dāng)然，如果患兒或家長表述患兒有疼痛的存在、要相信他們的話。

2．給藥途徑的選擇　采取去痛給藥，對于兒童患者，盡可能地避免肌內(nèi)注射。如果必須進行肌內(nèi)注射，那么應(yīng)當(dāng)在注射部位使用EMLA軟膏進行局部麻醉。7歲以上的兒童，常選用低濃度的局部麻醉藥復(fù)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥。自控鎮(zhèn)痛一定要采用皮道式置管法，以免導(dǎo)管滑脫。

3．鎮(zhèn)痛藥的選擇　對于大面積燒傷患兒可以給阿片類藥，使用中注意觀察呼吸，常規(guī)準(zhǔn)備納洛酮和其他呼吸興奮藥及氧氣。（1歲以下患兒禁用）新生兒、嬰幼兒鎮(zhèn)痛，對乙酰氨基酚安全系數(shù)高，不必考慮肝毒性反應(yīng)。

4．給藥劑量的確定　藥物劑量要根據(jù)兒童的需要進行適當(dāng)調(diào)整。對于有呼吸困難、膿毒癥休克或營養(yǎng)不良者，用藥應(yīng)當(dāng)格外小心。需要注意的是患者對于藥物種類和劑量的個體差異很大，最好進行個體化給藥。

5．藥物不良反應(yīng)的防治　許多兒童使用阿片類藥物后，有便秘傾向。因此，在開始應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥時應(yīng)當(dāng)同時使用改善腸道功能的藥物。若患兒已經(jīng)出現(xiàn)便秘，應(yīng)當(dāng)同時使用刺激劑和大便軟化劑。

五、護　理

（一）護理評估

小兒疼痛的評估，尤其是新生兒和嬰幼兒疼痛的評估是一個比較困難的問題。對嬰幼兒疼痛的情況主要通過行為觀察判定，包括：呻吟、語言、面部表情、肌肉緊張度等。當(dāng)嚴(yán)重疼痛持續(xù)數(shù)日后?；純嚎勺兊酶星榈?，較大兒童變得遲鈍。臨床評估小兒疼痛還可使用臉譜示意圖。

（二）護理目標(biāo)

生命體征平穩(wěn)；疼痛癥狀減輕或消失；患兒情緒穩(wěn)定，行為狀態(tài)良好，反應(yīng)靈敏，積極配合治療；減少或無傷后并發(fā)癥，創(chuàng)面能按期愈合，恢復(fù)最佳功能。

（三）護理措施

對兒童燒傷患者而言，消除減輕疼痛和焦慮是護理工作的主要內(nèi)容。

1．改善病室環(huán)境　可在病房布置一些卡通畫，改變工作人員服裝顏色等，以消除患兒住院期間對陌生環(huán)境的恐懼心理。關(guān)心愛護患兒，向家屬交代術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項。

2．鼓勵患兒父母的參與　燒傷病房需要采取保護性隔離，特別是大面積燒傷的患兒?；純号c父母及其他家庭成員分開。對小兒是一個非常大的壓力，父母及其他家庭成員參與進來，不僅有助于對小兒疼痛的評估，更好地落實各項治療和護理措施，而且父母和孩子在一起本身就有利于消除小兒恐懼和緩解疼痛。類似家庭的環(huán)境有利于患兒的恢復(fù)。

3．心理護理

（1）責(zé)任護士多深入病房，與患兒建立感情，必要時可充當(dāng)家長的角色，使患兒在接受換藥及其他治療措施前有一定的心理準(zhǔn)備。

（2）在接受換藥及其他治療時，可利用玩游戲、看電視、按壓、撫摸等措施，分散小兒的注意力，使其減輕焦慮，減少痛苦。

（3）有些患兒可能否認疼痛以達到避免肌內(nèi)注射引起疼痛的目的、護士應(yīng)耐心做好解釋工作，讓孩子了解到，打1針的痛比換藥痛輕得多。

（4）對大一點的兒童用一些鼓勵性語言、以減輕對疼痛的恐懼。

（5）經(jīng)常贊揚患兒，請勇敢的患兒作現(xiàn)場開導(dǎo)啟發(fā)。

4．其他　換藥規(guī)范，操作輕柔，可減輕疼痛。同時做好創(chuàng)面處理及大、小便的護理，防止創(chuàng)面感染，對采取暴露療法的患兒要有效地約束固定，防止小兒抓傷。遵醫(yī)囑預(yù)防性給予鎮(zhèn)痛。

（四）健康教育

1．心理指導(dǎo)。

2．住院期間要求父母常來探望，并給予表揚和鼓勵。

3．因小兒有很強模仿性，樹立榜樣，利用典型加以表揚。

4．以和藹的態(tài)度、慈母的心對待患兒。