一、治療指征、時機和目標

急性腎功能不全（acute renal dysfunction，ARD）是重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）常見的綜合征，其發(fā)生率約占ICU患者的10%。大約50%的ARD患者需要進行腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT），而RRT的治療可以是臨時性的，也可能是永久性的。即使現(xiàn)今在重癥醫(yī)學和腎臟病學方面已有較大發(fā)展，但ARD的病死率仍然較高。ARD患者因體內(nèi)代謝產(chǎn)物排出障礙而產(chǎn)生一系列問題，包括水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等，最終導致氮質(zhì)血癥或尿毒癥。

在重癥患者中所進行的任何形式的RRT都是在模仿腎臟的生理功能。RRT主要目的是代償或替代因ARD而迅速喪失的腎臟功能，以保證足量和高質(zhì)量完成血液凈化，維持和恢復機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免并發(fā)癥發(fā)生，達到良好的臨床耐受性，有利于腎臟和其他器官功能恢復。持續(xù)RRT有助于達到上述目的。ARD引起的內(nèi)環(huán)境紊亂包括容量超載、含氮的代謝產(chǎn)物聚積、高血鉀、代謝性酸中毒，甚至尿毒癥。ICU患者很早便可發(fā)生急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），其臨床表現(xiàn)往往不如所謂院外獲得性ARD突出。因此，對ICU患者啟動RRT的決定常依據(jù)的是AKI的早期臨床表現(xiàn)，如長時間少尿等。過去，只有當ICU患者因ARD導致危及生命的并發(fā)癥、采用其他治療方法不能奏效時才開始考慮啟動RRT治療。危及生命的并發(fā)癥包括：可引發(fā)心搏驟停的嚴重酸中毒、威脅生命的高鉀血癥、引起心力衰竭的水中毒、導致心包炎或腦病的尿毒癥以及各類中毒。然而，近年來隨著對ICU患者ARD病理生理學認識的不斷加深，RRT指征和方法有了很大改變，RRT已不僅局限于腎功能不全時的替代治療（見表1－1）。雖然明確尿毒癥的臨床表現(xiàn)（心包炎、神經(jīng)病變和昏迷）是啟動RRT的絕對指征，但在ICU，很少有醫(yī)師等待典型的尿毒癥出現(xiàn)后才啟動RRT。另外，尿毒癥伴有的厭食、惡心、嘔吐和神志改變并非特異性表現(xiàn)，有時很難與重癥疾病本身產(chǎn)生的類似臨床表現(xiàn)鑒別分明。因此，進展性氮質(zhì)血癥常成為AKI患者RRT指征。迄今，尚不存在對ICU患者啟動RRT的明確臨界值。一般認為，血尿素氮（BUN）為17．85～39．27mmol／L，或血肌酐在309．4～442μmol／L是啟動RRT的參考指標。

表1－1　ICU患者RRT指征

由于水鈉潴留產(chǎn)生容量超負荷是ARD常見并發(fā)癥，在ICU發(fā)生率高達30%～70%。雖然常使用利尿藥降低少尿的發(fā)生，但沒有證據(jù)顯示利尿藥對ARD患者有益。容量超負荷患者發(fā)生并發(fā)癥和死亡風險明顯增加。因此，對利尿藥無反應的嚴重容量超負荷患者應啟動RRT。事實上，對ICU患者而言，RRT的應用標準更多的是依據(jù)預測會發(fā)生容量超負荷的少尿情況，而較少根據(jù)血尿素氮或血肌酐水平的升高。有研究顯示，若以少尿超過8～12h為重癥患者RRT指征而不必等到血尿素氮或肌酐達到閾值才進行RRT的話，患者住院30d病死率或在院病死率可明顯降低。這樣，對AKI患者而言，RRT指征應為RIFLE標準的損害（injury）期，或AKIN標準的第2期。

RRT的指征，除了減輕ARD本身引起的嚴重并發(fā)癥外，還應包括緩解或改善因多器官功能不全（multiple organ dysfunction，MODS）所致內(nèi)環(huán)境紊亂。例如，RRT可作為針對非少尿或非無尿的容量過負荷患者液體管理措施之一而應用于ICU患者。即使存在急性心力衰竭，通過RRT去除過多的容量負荷也可保證患者得到充足的營養(yǎng)支持和恰當?shù)囊后w治療。

有高達約50%的嚴重感染或感染性休克患者可合并AKI，但在嚴重感染合并AKI的ICU患者中，氮質(zhì)血癥并非是突出的臨床表現(xiàn)。對此類患者，其他指標如長時間少尿或難于糾正的嚴重代謝性酸中毒可成為啟動RRT指征。有證據(jù)支持連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）有助于去除因全身感染（sepsis）和全身炎癥反應（systemic inflammation response syndrome，SIRS）所引發(fā)的炎癥介質(zhì)和細胞因子的論點。在臨床，CRRT已成為嚴重感染患者的輔助治療措施。無論從理論上還是從臨床應用中都不難體現(xiàn)，CRRT較間斷RRT對血流動力學不穩(wěn)定或嚴重高分解代謝的ARD患者具有明顯優(yōu)勢。據(jù)一份在全球范圍ICU進行調(diào)查的統(tǒng)計資料表明，近80%ICU應用CRRT治療ARD患者。但是，近年來也有研究認為CRRT并不能改善所有嚴重感染患者預后，但可能改善嚴重感染合并AKI患者預后。RRT不但可應用于頑固性心功能衰竭、急性肝衰竭等患者，也可預防造影劑所致腎功能損害。ICU患者何時開始RRT是個非常復雜的問題，并受多種因素影響。早先，只有當出現(xiàn)ARD所致威脅生命的嚴重并發(fā)癥時才啟動RRT，而近來有證據(jù)支持早期進行RRT的觀點。RRT總體目標是延長生存時間，為改善器官功能和實施其他治療創(chuàng)造條件和贏得時間。

二、治療原理

“透析”可從字面理解為“通過”，是RRT基本機制之一，其物理原理為在半透膜兩側(cè)的溶液中溶質(zhì)和水的流動方向與各組分溶質(zhì)的濃度梯度相關。理論上，在允許分布的空間內(nèi)，半透膜兩側(cè)存在濃度梯度的同一溶質(zhì)通過彌散方式可使其濃度梯度降為零，即膜兩側(cè)同一溶質(zhì)濃度相等。水和低分子量分子能夠通過濾膜孔，而較大分子量分子是否能被濾膜“篩出”要依賴膜孔孔徑大小。RRT包含各種類人工濾膜和技術(shù)方法，應用何種材料和模式要因患者具體病情而定。

溶質(zhì)通過半透膜孔徑的機制主要分為兩類：彌散（透析）和對流（超濾）。圖1－8顯示的是RRT中常用的彌散和對流原理的示意圖。彌散時，溶質(zhì)通過半透膜的通量（Jx）與該溶質(zhì)在膜兩側(cè)的濃度梯度（dc）、溫度（T）、彌散系數(shù)（D）、膜厚度（dx）和表面積（A）成函數(shù)關系，其公式為：Jx＝DTA（dc／dx）。由于透析是血液和透析液通過逆流交換原理進行彌散的動態(tài)過程，血液中溶質(zhì)的清除率遠非上述靜態(tài)公式所表述的那樣簡單。清除率（K）＝［（Qbi×Cbi）－（Qbo×Cbo）］／Cbi其中，Qbi和Qbo分別為濾器入口和出口血流速度；Cbi和Cbo分別為某溶質(zhì)在濾器入口和出口的濃度。透析清除率也可表達為：K＝（Qdo×Cdo）／Cbi，其中Qdo是透析液流速；Cdo是溶解于透析液中被清除溶質(zhì)在流出濾器時的濃度。

對流是指在靜水壓或滲透壓差作用下水由高靜水壓或高滲透壓一側(cè)通過半透膜向?qū)?cè)流動的過程，溶解在水中且能透過半透膜口徑的溶質(zhì)也隨水進入膜的另一側(cè)，從而將該溶質(zhì)清除（圖1－8），這也稱之為“溶劑牽拉”。溶質(zhì)對流通量（Jf）的維持需要半透膜兩側(cè)的持續(xù)壓力梯度——跨膜壓（TMP），跨膜壓推動液體（血漿中水）及其溶解的晶體溶質(zhì)成分流向膜的另一側(cè)，這一過程與膜通透系數(shù)Kf相關。由于膜孔徑小，因此血漿內(nèi)膠體分子和血細胞不能以超濾形式通過半透膜。Jf＝Kf×TMP，TMP＝Pb－Pd－π。Pb為血液靜水壓，Pd為超濾液靜水壓，π為膠體滲透壓。一旦超濾出現(xiàn)，不同溶質(zhì)通過半透膜的速率差異較大，其取決于膜的排斥系數(shù)（σ），σ對白蛋白為1，對小分子物質(zhì)如尿素則為0。某溶質(zhì)的篩過系數(shù)（S）與其排斥系數(shù)成反向關系，即S＝1－σ。在臨床，S是通過計算超濾液溶質(zhì)濃度與其在血漿濃度的比值而獲得。因此某溶質(zhì)（X）在對流過程中轉(zhuǎn)運總量（Jc）可計算為：Jc＝UF×［X］UF，UF為超濾液體積，［X］UF為X溶質(zhì)在超濾液中濃度。由此，我們可以推導某溶質(zhì)對流清除率（K）：K＝Qf［X］UF／［X］PW，其中Qf為設置的超濾率，［X］UF／［X］PW為超濾液溶質(zhì)濃度與其在血漿中濃度比值（即為篩過系數(shù)，S）。我們可通過上述公式計算，當S為1時，某溶質(zhì)清除率等于超濾率。

圖1－8　水和溶質(zhì)依照彌散和對流原理通過半透膜模式

雖然彌散和對流在物理原理上有明顯差別，但在臨床治療時，若兩種模式同時進行時，兩者的作用差異則很難區(qū)別。

三、治療方法

早先RRT多采用動脈—靜脈回路，由于存在血流速度慢和凝血問題而未在ICU常規(guī)應用。1983年以后，因血泵的出現(xiàn)和體外循環(huán)系統(tǒng)的建立，靜脈—靜脈RRT才逐漸在臨床應用。隨著電子技術(shù)的發(fā)展，更加智能化和性能卓越的血液凈化機器不斷被研發(fā)和應用于臨床?，F(xiàn)在，動脈—靜脈RRT已不再應用于臨床，其缺陷主要是：血流速度慢、凈化效率低下、動脈置管時間長、需要足夠的平均動脈壓才能維持RRT的血流速度。另外，動脈置管也存在并發(fā)癥：出血、動脈遠端缺血、動脈血栓、損傷性瘺以及假性動脈瘤等。隨著緊湊而有效的蠕動血泵問世，靜脈—靜脈途徑已取代動脈—靜脈途徑。

RRT主要分為兩類：CRRT和間斷性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）。實際技術(shù)方法的應用主要基于對流原理（血液濾過）、彌散原理（血液透析），或兩種機制相結(jié)合（血液透析濾過）。至于哪項RRT技術(shù)方法更適用于ICU患者仍有爭論，主要取決于運用不同RRT模式的經(jīng)驗、掌握不同技術(shù)方法的能力，以及對病情和治療效果的判定。IHD是針對ARD患者采取每天或間隔數(shù)天血液透析的治療方法，每次治療時間可持續(xù)3～5h，血液流速250～500ml／min，透析液流速500ml／min，根據(jù)臨床情況設定超濾率；可選用低通量膜，如銅紡或血紡膜，濾膜平均表面積為1～1．5m2。理論上，CRRT在治療效果和安全性方面優(yōu)于IHD，但CRRT也具有局限性和缺陷。CRRT主要優(yōu)勢包括保障血流動力學相對穩(wěn)定性，這在循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定或需要清除大量水的患者中更為重要；水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)移更為和緩，此優(yōu)勢在腦水腫患者中更顯突出；清除溶質(zhì)和糾正電解質(zhì)及酸堿失衡效果更佳。但是CRRT也有局限性，包括連續(xù)抗凝、患者制動、占用更多資源，如增加ICU監(jiān)測和護理負荷等，并且提高了醫(yī)療費用。

緩慢低效血液透析（slow low－efficiency dialysis，SLED）或持續(xù)的低效率延長透析（sustained low－efficiency extended dialysis，SLED）是RRT在ICU中運用的變換模式，治療處方為運用常規(guī)血液透析機和濾器進行較長時間的低血流速和低透析液流速的血液透析，透析液流速和血液流速均降低為100～200ml／min。SLED通常持續(xù)時間為10～12h。SLED較CRRT優(yōu)越之處在于：增加了患者活動性，降低對抗凝需求，減少ICU監(jiān)測和工作負荷，且可維持患者有效血容量和血流動力學穩(wěn)定。緩慢持續(xù)超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）是RRT的另一種變換模式，治療處方為運用常規(guī)RRT機，設置透析液流速為零且不給予置換液，產(chǎn)生單純超濾效應，可每天24h持續(xù)進行，也可每天僅進行數(shù)小時。SCUF常采用高通量透析膜，適用于單純?nèi)萘砍摵啥痪邆淦渌鸕RT指征患者（如急性心功能衰竭或肝硬化合并腹水）。操作參數(shù)見圖1－9。由于超濾液流速較低，濾膜的表面積通常較小。使用SCUF時要特別控制超濾系統(tǒng)，以免丟失體液過多而造成低血容量狀態(tài)。由于超濾速度過低，因此SCUF僅適用于容量控制治療而不適用于需要血液凈化治療的患者。

持續(xù)靜脈—靜脈血液濾過（continuous veno－venous hemofiltration，CVVH）通常運行時間較長，甚至持續(xù)數(shù)周時間。CVVH運用高通量濾膜，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機制主要為對流原理。CVVH操作參數(shù)見圖1－9，在產(chǎn)生超濾液的同時使用置換液部分或全部替代丟失的液體。CVVH各管路液體流速由泵控制，超濾率可明顯高于SCUF。在動脈端常規(guī)使用肝素以免管路發(fā)生凝血。置換液可在濾器前輸注（前置換、前稀釋），也可在濾器后輸注（后置換、后稀釋）。為達到與后置換同樣的濾過效應，使用前置換時應適當提高超濾率。由于超濾液的丟失可由與正常細胞外液成分相近的置換液部分或全部替換，因此CVVH既可用于血液凈化治療，也可用于機體血液容量的調(diào)節(jié)與控制。當血流速度設定后，平均超濾率（濾過分數(shù)）最好不超過總體血液流速的20%。

持續(xù)靜脈—靜脈血液透析（continuous veno－venous hemodialy－sis，CVVHD）是通過靜脈通路并運用泵裝置將血液進行凈化的過程。最初CVVHD使用低通量膜如銅紡膜，并且透析液逆向流速為15～20ml／min。由于使用透析膜的特性、透析液逆向流動特點以及與血液之間形成的濃度梯度，因此CVVHD突出的清除溶質(zhì)機制為彌散原理。CVVHD所產(chǎn)生的超濾作用并不對機體液體容量調(diào)節(jié)產(chǎn)生影響，因此CVVHD不需要給予置換液輸注。由于泵的出現(xiàn)，可控制并提高血液流速和透析液流速；具有較大表面積的改良式纖維膜如三醋酸基膜已有效應用于臨床。雖然透析液流速緩慢時，彌散作用可達到飽和狀態(tài)，而加快透析液流速，盡管彌散作用不能達到充分狀態(tài)，仍可增加對小分子量溶質(zhì)的清除。運行CVVHD時根據(jù)臨床需要，控制透析液進入和流出濾器的速度，并且控制超濾容積達到滿意水平。

持續(xù)靜脈—靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）是結(jié)合濾過與透析的血液凈化形式。CVVHDF通常使用高通量透析膜進行持續(xù)血液透析和持續(xù)超濾，主要清除小分子量溶質(zhì)，也可清除中分子和大分子量溶質(zhì)。透析液通過與血流逆向流動，最大程度利用濃度梯度進行溶質(zhì)清除，而濾過則通過膜內(nèi)外壓力差變化以對流方式清除溶解于水中的溶質(zhì)，丟失的體液由置換液通過前稀釋或后稀釋方式的輸注予以部分或全部替代。近來也有同時使用前后稀釋進行置換液輸注的，目的在于結(jié)合兩種方式的優(yōu)勢。由于CVVHDF同時采用了彌散和對流機制，因此它可清除從小分子到大分子量溶質(zhì)。

高容量血液濾過（high－volume hemofiltration，HVHF）單純采用濾過（對流）方式進行血液凈化。有兩種運行方式：持續(xù)HVHF和脈沖式HVHF。前種方式采取24h連續(xù)濾過方法，液體交換量＞3L／h，最多全天交換液體量可達80L。由于大交換量特點，因此持續(xù)HVHF要求血流和置換液流速都非常高。脈沖式HVHF可每天運行3～6h，交換量為6～8L／h，其余時間患者仍可進行標準CVVH治療。HVHF有利于患者血流動力學穩(wěn)定，如可降低患者對血管活性藥物的依賴。

目前在臨床常用CRRT模式和常規(guī)劑量見圖1－9。

圖1－9　臨床常用CRRT模式和常規(guī)劑量

注：深色三角代表血流方向；淺色三角代表透析液／置換液流動方向

四、治療劑量

無論是CRRT還是IHD，目前還不知道其恰當劑量或最佳劑量，而這也正是需要關注和研究的領域。有資料顯示，實際給予的RRT劑量往往低于處方劑量，其原因眾多，包括導管通暢問題和提前終止治療。在決定ICU患者RRT劑量時，醫(yī)師要注重于RRT的腎臟指征和非腎臟指征。有研究顯示，當RRT劑量由20ml／（kg·h）增加至35ml／（kg·h）時，治療后生存率有明顯改善。

五、常見并發(fā)癥

RRT主要并發(fā)癥與血漿內(nèi)水和溶質(zhì)的快速轉(zhuǎn)移、血管通路設置、抗凝技術(shù)以及透析膜的相容性等有關。急診IHD過程中常發(fā)生低血壓，從而減少了溶質(zhì)的清除并降低透析效率，同時減少了腎臟血流灌注并進一步加重腎小管壞死。透析低血壓常起源于超濾過程中清除了過多水，也可能由于水從血管中清除速度明顯快于組織間隙或細胞內(nèi)的水流入血管內(nèi)速度，這一現(xiàn)象在神經(jīng)—心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)和反射機制受損患者中顯得尤為突出。對此類患者，開據(jù)RRT處方時要格外謹慎，特別需要準確評估患者循環(huán)容量狀態(tài)，密切觀察患者對RRT的反應性。

在透析過程中由于溶質(zhì)快速從血液清除，血漿滲透壓出現(xiàn)短暫而迅速下降，導致水很快進入腦細胞內(nèi)，引起急性腦水腫，產(chǎn)生透析失衡綜合征。此類腦水腫常為自限性，其臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、意識改變、淡漠，少數(shù)患者可出現(xiàn)昏迷或癲樣發(fā)作。避免初始透析劑量過大可預防失衡綜合征發(fā)生。

體外循環(huán)管路中的血凝塊可導致血液丟失、透析效率降低，并且因更換管路而增加醫(yī)療費用。腎衰竭患者常合并凝血機制障礙而存在出血傾向，因此在RRT時不需要全身抗凝。局部抗凝（肝素和檸檬酸鹽）可替代傳統(tǒng)的全身肝素化方法。

六、主要爭議

目前不存在理想RRT治療策略。迄今，有關比較間斷和持續(xù)腎臟替代治療的研究并未給出明確的答案，且在一定程度上具有誤導性。全球范圍內(nèi)，更多的醫(yī)療單位采用持續(xù)腎臟替代治療，其原因在于操作簡便并可根據(jù)重癥患者的需要有針對性地治療急性腎臟功能損害。實際上腎臟替代治療同ICU其他治療（如機械通氣、抗菌藥物應用、血管活性藥物和正性肌力藥物輸注等）一樣需要依據(jù)病情動態(tài)調(diào)整治療方案（如CRRT超濾率劑量）。因此，是否應用連續(xù)、連續(xù)—間斷交替、完全間斷RRT要根據(jù)患者病情變化和腎功能狀態(tài)、儀器運行環(huán)境和條件是否符合要求、操作者是否能勝任等諸多因素權(quán)衡選擇。對重癥患者而言，目前在RRT模式（彌散、對流或兩者結(jié)合）的選擇方面仍未達成共識，選擇某種模式就會比其他模式更加優(yōu)越的論點似乎也沒有科學依據(jù)。爭議的焦點仍然是RRT的機制是否滿足患者病情恢復的需要。因此，對于ICU患者在RRT治療期間根據(jù)患者情況不斷調(diào)整或變換模式也是可以理解的。以筆者經(jīng)驗而言，CVVHDF似乎可以成為重癥患者進行RRT的通用方式，由于其結(jié)合了彌散與對流機制的優(yōu)勢，因此它可以最大限度上清除從小分子到大分子量溶質(zhì)。另外，CVVHDF的易操作性，也使它可以成為ICU患者理想的RRT模式：即使在較大交換量的情況下，仍可由護士進行操作。

參考文獻

［1］　Clermont G，Acker CG，Angus DC，et al．Renal failure in the ICU：Comparison of the impact of acute renal failure and end－stage renal disease on ICU outcomes．Kidney Int，2002，62：986－996．

［2］　Mehta RL，McDonald B，Gabbai FB，et al．A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure．Kidney Int，2001，60：1154－1163．

［3］　Ronco C，Bellomo R，Homel P，et al．Effects of different doses in continuous veno－venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure：A prospective randomised trial．Lancet，2000，356：26－30．

［4］　Saudan P，Niederberger M，De SS，et al．Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure．Kidney Int，2006，70：1312－1317．

［5］　Schiffl H，Lang SM，F(xiàn)ischer R．Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure．N Engl J Med，2002，346：305－310．

［6］　Bouman CS，Oudemans－van Straaten HM，Tijssen JG，et al．Effects of early high－volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure：A prospective，randomized trial．Crit Care Med，2002，30：2205－2211．

［7］　Demirkilic U，Kuralay E，Yenicesu M，et al．Timing of replacement thera－py for acute renal failure after cardiac surgery．J Card Surg，2004，19：17－20．

［8］　Elahi MM，Lim MY，Joseph RN，et al．Early hemofiltration improves survival in post－cardiotomy patients with acute renal failure．Eur J Cardiothorac Surg，2004，26：1027－1031．

［9］　Piccinni P，Dan M，Barbacini S，et al．Early isovolemic haemofiltration in oliguric patients with septic shock．Intensive Care Med，2006，32：80－86．

［10］　De Vriese AS，Colardyn FA，Philippe JJ，et al．Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients．J Am Soc Nephrol，1999，10：846－853．

［11］　De Vriese AS，Vanholder RC，De Sutter JH，et al．Continuous renal replacement therapies in sepsis：Where are the data？Nephrol Dial Transplant，1998，13：1362－1364．

［12］　Cole L，Bellomo R，Hart G，et al．A phase II randomized，controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis．Crit Care Med，2002，30：100－106．

［13］　Ronco C，Bellomo R，Homel P，et al．Effects of different doses in continuous veno－venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure：A prospective randomised trial．Lancet，2000，356：26－30．

［14］　Honore PM，Jamez J，Wauthier M，et al．Prospective evaluation of shortterm，high－volume isovolemic hemofiltration on the hemodynamic course and outcome in patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock．Crit Care Med，2000，28：3581－3587．