1．病歷摘要

程某，女，29歲，2006年9月19日初診。

患者月經(jīng)周期紊亂2年余，表現(xiàn)為月經(jīng)量多、有血塊，經(jīng)期延長，1～2周不干凈。2005年10月產(chǎn)后出血加重，淋漓不斷，甚至屢月不止，時有血塊排出。曾經(jīng)多次到西醫(yī)院診治，婦科檢查無器質性病變。B超探查子宮內(nèi)膜增厚，子宮附件等未見器質性疾病。經(jīng)刮宮治療，首次效果較好。2006年3月再次出血不止，經(jīng)刮宮及口服止血藥治療，但效果不明顯。

初診時癥見患者面色萎白，精神不振，自訴頭暈時作，口干多飲，飲涼水為舒。腰酸腿軟，雙腿無力，手心灼熱，煩熱急躁，睡眠欠佳。小便黃，大便干結，3～4天一行。本次自6月開始出血，淋漓不斷至今，經(jīng)血色偏紅而質稍稠，有血塊及膜狀物排出，無明顯腹痛。舌苔黃厚膩、質紅，脈細數(shù)。證屬陰虛血熱出血，先予以清熱瀉火，健脾化瘀止血。

處方：炒蒼術、白術各10g，炒丹參、黨參各10g，法半夏10g，全瓜蔞15g，炒蒲黃15g，炒黃芩10g，茜草炭15g，馬鞭草10g，益母草15g，仙鶴草30g，大薊、小薊各10g，馬齒莧15g，生地黃10g，牡丹皮10g。7劑，每日1劑。

二診：2006年9月26日。藥后第三天出血停止，上述癥狀有明顯改善，口干、手心灼熱減輕，睡眠好轉，小便仍偏黃，大便2～3天一行，質轉軟。效不更方，繼守原法，加予健脾補腎治療。上方加梔子6g，地骨皮9g，炒川續(xù)斷10g，油當歸10g，白芍10g，茯苓10g。14劑，每日1劑。

三診：2006年10月10日。患者一般情況良好，無明顯不適，手心灼熱完全消失，但小便仍稍黃。10月1日月經(jīng)來潮，經(jīng)血色量均正常，無明顯血塊，無腹痛，8天干凈。予健脾補腎鞏固治療，以2006年9月19日方去馬鞭草、馬齒莧、大薊、小薊、茜草炭，加梔子6g，地骨皮9g，炒川續(xù)斷10g，油當歸10g，白術、白芍各10g，茯苓10g，菟絲子10g，女貞子10g。14劑，每日1劑。

2006年10月26日復診，患者無任何不適，面色精神轉佳，2006年10月10日原方再進14劑，以鞏固療效。

2．辨析

“功能失調(diào)性子宮出血”在中醫(yī)古籍中不見此稱，而對于此類出血的癥狀稱之為崩漏，崩與漏有出血量多少和病情緩急之別。經(jīng)血非時而下，或量多如注，勢若山崩，故謂之崩，即《諸病源候論》所說“忽然暴下，謂之崩中”；或量少淋漓不凈，狀若器漏，故謂之漏，即《諸病源候論》所說“非時而下，淋漓不斷，謂之漏下”。崩中漏下，互相關聯(lián)，互相轉化，均屬于經(jīng)血非時而下的出血性病癥，合稱為崩漏。

崩漏的病因雖然有多種，總起來看，可以分成三種類型：一是血熱型；二是氣虛型；三是血瘀型。不過這三類又不是截然劃分的，僅是有多有少，有主有次，治療上仍應有所側重。病情在發(fā)展和療程中也應因時制宜。前人認為血熱是崩漏的重要因素?！陡登嘀髋啤ぱ馈分性疲骸皼_脈太熱而血即沸，血崩之為病，正沖脈之太熱也?！睕_脈為血海，實際即指子宮太熱而致迫血妄行。崩漏即西醫(yī)學所指的功能失調(diào)性子宮出血，簡稱功血，臨床一般分為無排卵型和排卵型兩大類，無排卵型較多見，占80%～90%，常發(fā)生在青春期和絕經(jīng)期，相當頑固。結合西醫(yī)學對功血的認識，周仲瑛教授認為，崩漏屬于經(jīng)血非時而下的出血性病癥，發(fā)病機制總屬氣火逆亂，血不循經(jīng)，絡傷血溢。但氣有虛實，火有盛衰，實證為氣火亢盛，血熱妄行；虛證一為陰虛火旺，灼傷血絡，一為氣虛火衰，不能統(tǒng)攝。并且可以演變發(fā)展為從實轉虛，或夾雜并見。若離經(jīng)之血留滯體內(nèi)形成瘀血，可致出血不止。治療當以治血、治火、治氣為原則。根據(jù)具體病理表現(xiàn)，采用各種相應治法。因出血一般以血熱妄行者為多，血熱由于火盛，故其基本大法臨床中一般以清熱瀉火、涼血止血為主。

本案體現(xiàn)了周仲瑛教授治療崩漏立足辨證，重視各類止血藥物的靈活應用，以清熱瀉火、涼血止血為主，同時有機結合補腎、健脾、化瘀、解郁等法的學術思想?；颊呖诟啥囡?，以飲涼水為舒，手心灼熱，煩熱急躁，小便黃，大便干結，經(jīng)血色偏紅而質稍稠，有血塊及膜狀物排出，舌苔黃厚膩、質紅，脈細數(shù)等癥表明患者陰虛血分有熱，根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，在出血期以清熱瀉火、涼血止血為治療大法，佐以健脾化瘀止血，由于辨證準確，患者服藥3天后血止。二診加梔子、地骨皮合前方中丹參、法半夏、瓜蔞、蒲黃、黃芩、茜草炭、馬鞭草、益母草、仙鶴草、大薊、小薊、馬齒莧、生地黃、牡丹皮等進一步清熱瀉火、涼血化瘀止血以澄其源，并加用川續(xù)斷、當歸、白芍、茯苓等合前方中黨參、白術補肝腎、益陰血以復其舊。為防寒涼藥久用傷脾胃，于三診去馬鞭草、馬齒莧、大薊、小薊、茜草炭，更加菟絲子、女貞子以補肝腎、固沖任。

周仲瑛教授在臨床治療崩漏時特別強調(diào)以下幾點。

第一，由于崩漏的發(fā)病緩急不同，出血的新舊各異，因此，治療崩漏需要本著“急則治其標，緩則治其本”“暴崩宜溫宜澀，久漏宜清宜通”的原則，靈活掌握塞流、澄源、復舊三法。

塞流，即是止血。這是治療血崩的緊急措施。暴崩之際，急當止血防脫。因氣血相依，互為關聯(lián)，失血過多，氣無所依，必致浮散，導致氣隨血脫，故出血的同時，必佐固氣攝血，如獨參湯、生脈散。若出現(xiàn)四肢厥逆、脈微欲絕等證，須加附子、炙甘草、炮姜等，即使一般大出血者，亦需止血，以防止因出血過多而導致貧血加重。塞流屬于急則治標法。

澄源，即正本清源。辨證求因，審因論治，是治療崩漏的重要措施。對一般性的崩漏出血，或者血止以后，一定要根據(jù)不同的病因病機和主次證型進行辨證論治，臨床中一般常用清熱、補腎、健脾、化瘀、解郁等法以取得佳效。

復舊，即固本善后。崩漏之疾以月經(jīng)周期、月經(jīng)量的嚴重紊亂為發(fā)病特點，血止以后當以調(diào)理月經(jīng)周期為治本之法。調(diào)理月經(jīng)周期，必須重視腎，特別是腎陰癸水、肝脾氣血、心腦神明，不僅應使貧血得到糾正，而且要恢復正常的月經(jīng)周期。

治療崩漏三法又不可截然分割開來，塞流需澄源，澄源當固本，互相合參，因證而施，靈活運用。

第二，由于血證的發(fā)病機制總屬氣火逆亂，血不循經(jīng)而致絡傷血溢，為此，當以治血、治火、治氣為原則，根據(jù)具體病理表現(xiàn)，靈活應用各類止血藥物，采用各種相應治法：一為治血，出血量多者，用收澀止血法；血熱妄行者，當予涼血止血法；離經(jīng)之血瘀滯體內(nèi)者，宜祛瘀止血法；血虛絡空，血不能藏者，需用養(yǎng)血止血法。二為治火，實火當用清熱瀉火法；虛火予滋陰降火法。三為治氣，氣實者當用清氣法、降氣法；氣虛者需用補氣法、溫氣法。因出血總以血熱妄行為多，血熱由于火盛，火降血自寧靜，血涼則自能歸經(jīng)，故其基本大法應以清熱瀉火、涼血止血為主。

第三，崩漏的病機主要在于腎陰虛，但在崩漏病情發(fā)展過程中同時還要注意到心、肝、脾、胃的變化。臨床當中觀察，青春期中學生和圍絕經(jīng)期婦女，凡是心理緊張、心情煩躁、睡眠不佳者，其發(fā)生崩漏的比例不僅高，而且也較嚴重，說明心火、心神在本病中的重要性。其次是肝郁，肝體陰用陽，為陰中之陽臟，最易肝郁，肝郁之后得陰虛而易化火，因此郁火在本病中是常易見到的兼夾因素，尤其是在圍絕經(jīng)期崩漏中非常重要。脾胃為后天之本，氣血生化之源，崩漏必耗氣血，營血既耗，氣分亦弱，自然影響脾胃，出現(xiàn)脾胃氣虛運化不良的狀態(tài)。脾胃者，不僅是氣血生化之源，而且又有統(tǒng)攝血液的功能，因此脾胃氣虛，雖然是崩漏出血的結果，但倒果為因，反過來又必然影響到子宮沖任的固藏與統(tǒng)攝血液，從而加劇出血。因此在治療中，尤其在出血控制后，在強調(diào)滋養(yǎng)腎陰癸水重要性的同時，還要調(diào)理脾胃與心肝，先天已衰需賴水谷以滋養(yǎng)，而調(diào)理心肝者，在于穩(wěn)定心理，舒暢情懷，防其發(fā)作，以鞏固療效。

（周紅光）