急性腎功能衰竭是一組綜合征。由多種病因引起，使腎小球?yàn)V過(guò)功能迅速下降至正常的50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速增高并引起水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。急性腎衰可見(jiàn)于各科疾病，急性腎衰與慢性腎衰不同，如能早期診斷，及時(shí)搶救，則腎功能可完全恢復(fù)，如延誤診治，則可致死。預(yù)后與原發(fā)病、年齡、診治早晚、是否合并多臟器衰竭等因素有關(guān)。

一、病因

為腎缺血及腎中毒，引起腎前性氮質(zhì)血癥的各種因素持續(xù)作用使腎缺血、缺氧；各種腎毒性物質(zhì)如藥物、細(xì)菌的內(nèi)毒素、重金屬毒物及生物毒等作用于腎臟均可致病。此外誤型輸血及藥物可引起急性血管內(nèi)溶血，擠壓傷、燒傷及嚴(yán)重肌病，可因血紅蛋白及肌紅蛋白堵塞腎小管，而發(fā)生急性腎小管壞死和急性腎衰。急性腎衰發(fā)病機(jī)理仍不明，急性腎小管損傷學(xué)說(shuō)不能圓滿解釋，近年來(lái)認(rèn)為，血管收縮活性物質(zhì)釋放紊亂引起的腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變以及細(xì)胞的鈣內(nèi)流和氧自由基在急性腎衰發(fā)病機(jī)理中均起重要作用。

二、臨床表現(xiàn)

急性腎衰臨床表現(xiàn)為少尿型急性腎小管壞死。分3期：

1．少尿期。尿量減少致使發(fā)生高鉀血癥、水中毒（浮腫嚴(yán)重、血壓升高、肺水腫或腦水腫）、代謝性酸中毒及急性尿毒癥癥狀。高鉀血癥及水中毒為主要死因。

2．多尿期。腎小管上皮細(xì)胞再生修復(fù)后尿量漸增多，使血鉀、血鈉下降，持續(xù)多尿患者可死于脫水及電解質(zhì)紊亂。

3．恢復(fù)期。多尿期后尿量減至正常，血Bun、肌酐（Scr）及電解質(zhì)均恢復(fù)正常。

腎功能衰竭恢復(fù)正常水平，但腎小管功能及結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常尚需3～6個(gè)月。未能恢復(fù)者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。非少尿型雖尿量不少，但血Bun，Scr逐日升高并出現(xiàn)中毒癥狀，因腎損傷輕，故預(yù)后良好。急性腎衰起病急驟，B超示兩腎增大，尿比重＜1．015，尿滲壓＜400mOsm，尿鈉＞40mmol／L可助診斷。不同病因所致急性腎衰根據(jù)其原病固有的癥狀和體征亦可做出診斷。凡不能確定病因和治療方案者應(yīng)盡早作腎活檢。

三、診斷

1．有休克或血管內(nèi)溶血，藥物中毒或過(guò)敏史。

2．在糾正或排除急性血容量不足、脫水、尿路梗阻后，尿量仍≤17mL／h或尿量仍≤400mL／24h。

3．尿比重在1．015以下，甚至固定在1．010。

4．急驟發(fā)生和與日俱增的氮質(zhì)血癥。

5．尿滲透壓＜350mOsm／（kg·H2O），尿鈉＞40mmol／L。

6．除外腎前性氮質(zhì)血癥及腎后性少尿或無(wú)尿。

四、治療

（一）少尿期的治療

1．去除病因和治療原發(fā)病。腎前性ARF應(yīng)注意及時(shí)糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力障礙，包括補(bǔ)液、輸注血漿和白蛋白、控制感染等；接觸腎毒素物質(zhì)時(shí)，嚴(yán)格掌握腎毒性抗生素的用藥指征、并根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥劑量，密切監(jiān)測(cè)尿量和腎功能變化。

2．飲食和營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)選擇高糖、低蛋白、富含維生素的食物，盡可能供給足夠的能量。供給熱量210～250J／（kg·d），蛋白質(zhì)0．5g／（kg·d）應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，脂肪占總熱量30%～40%。

3．控制水和鈉攝入。堅(jiān)持量入為出的原則，嚴(yán)格限制水、鈉攝入，有透析支持則可適當(dāng)放寬液體入量，每日液體入量：尿量＋顯性失水（嘔吐、大便、引流量）＋不顯性失水—內(nèi)生水。無(wú)發(fā)熱患兒每日不顯性失水為300mL／m2，體溫每升高1℃，不顯性失水增加75mL／m2，內(nèi)生水在非高分解代謝狀態(tài)為250～350mL／m2，所用液體均為非電解質(zhì)液，髓袢利尿劑（呋塞米）對(duì)少尿型ARF可短期試用。

4．糾正代謝性酸中毒。輕、中度代謝性酸中毒一般無(wú)須處理。當(dāng)血漿HCO－3＜12 mmol／L或動(dòng)脈血pH＜7．2，可補(bǔ)充5%碳酸氫納5mL／kg，提高CO2CP 5mmol／L，糾酸時(shí)宜注意防治低鈣性抽搐。

5．糾正電解質(zhì)紊亂。包括高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥的處理。

6．透析治療。凡上述保守治療無(wú)效者，均應(yīng)盡早進(jìn)行透析。透析的指征：①嚴(yán)重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向。②血鉀≥6．5mmol／L。③血漿尿素氮＞28．6mmol／L，或血漿肌酐＞707．2μmol／L。④嚴(yán)重酸中毒，血漿HCO－3＜12mmol／L或動(dòng)脈血pH＜7．2。⑤藥物或毒物中毒，該物質(zhì)又能被透析去除，透析的方法包括腹膜透析、血液透析和連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)三種技術(shù)，兒童、尤其是嬰幼兒以腹膜透析為常用。

（二）利尿期的治療

利尿期早期，腎小管功能和GFR尚未恢復(fù)，血肌酐、血鉀和酸中毒仍繼續(xù)升高，伴隨著多尿，還可出現(xiàn)低鉀和低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)和血壓變化，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，當(dāng)血漿肌酐接近正常水平時(shí)，應(yīng)增加飲食中蛋白質(zhì)攝入量。

（三）恢復(fù)期的治療

此期腎功能日趨恢復(fù)正常，但可遺留營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和免疫力低下，少數(shù)病人遺留不可逆性腎功能損害，應(yīng)注意休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防治感染。

五、護(hù)理

（一）病情觀察

1．少尿期。嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡，按病情做好各種護(hù)理記錄；血壓異常按本系統(tǒng)疾病護(hù)理。

2．多尿期。觀察血鉀、血鈉的變化及血壓的變化。

3．恢復(fù)期。觀察用藥不良反應(yīng)，定期復(fù)查腎功能。

4．其余按本系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)。

（二）對(duì)癥護(hù)理

1．少尿期。嚴(yán)格限制液體進(jìn)入量，以防水中毒，按醫(yī)囑準(zhǔn)確輸入液體；飲食護(hù)理：既要限制入量又要適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，原則上應(yīng)是低鉀、低鈉、高熱量、高維生素及適量的蛋白質(zhì)。

2．多尿期。供給足夠熱量和維生素，蛋白質(zhì)可逐日加量，以保證組織的需要，給予含鉀多的食物。

3．恢復(fù)期。給予高熱量、高蛋白飲食。

（三）一般護(hù)理

1．少尿期。絕對(duì)臥床休息，注意肢體功能鍛煉；預(yù)防感染，做好口腔及皮膚護(hù)理，一切處置要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，以防感染；如行腹膜透析或血透治療，按腹透、血透護(hù)理常規(guī)。

2．多尿期。囑患者多飲水或按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液和補(bǔ)充鉀、鈉等，防止脫水、低鉀和低鈉血癥的發(fā)生；以安靜臥床休息為主。

3．恢復(fù)期?？刂萍邦A(yù)防感染，注意清潔及護(hù)理。

（石崛　馬燕　王麗云　馬炳梅）