抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（syndrome　of　inappropriate　antidiuretic　hormone　secretion，SIADH），是多種原因引起的抗利尿激素不按血漿滲透壓調(diào)節(jié)而分泌異常增多或活性作用超常，導(dǎo)致體內(nèi)水分潴留、尿鈉排出增多、尿滲透壓升高及稀釋性低鈉血癥等臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

1．異位ADH分泌

（1）多種惡性腫瘤如肺癌、胰腺癌、淋巴瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤膀胱癌、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、鼻咽癌等均可分泌ADH或類ADH物質(zhì)，導(dǎo)致異源性ADH分泌增加，其中最常見的是肺癌，特別是小細(xì)胞肺癌（燕麥細(xì)胞癌）。

（2）肺結(jié)核、肺膿腫、金黃色葡萄球菌肺炎、慢性氣管炎等疾病肺組織也能自行合成、釋放ADH樣肽類物質(zhì)。

2．非滲透性刺激促使神經(jīng)垂體分泌過多ADH

（1）非腫瘤性胸肺疾?。孩傩啬で粌?nèi)壓增加、低氧血癥和高碳酸血癥引起肺小血管收縮，導(dǎo)致肺血管阻力增加，使肺靜脈回心血量減少，興奮左心房、頸靜脈竇壓力感受器，通過迷走反射刺激中樞釋放ADH；②低氧血癥、高碳酸血癥通過外周化學(xué)感受器和壓力感受器改變中樞對ADH釋放的滲透性抑制。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：①直接刺激ADH分泌增加；②引起下丘腦壓迫、水腫和破壞，使下丘腦－垂體系統(tǒng)功能紊亂，致ADH釋放不受滲透壓調(diào)控。

（3）急性頸髓損傷：①頸椎頸髓損傷時(shí)視丘下部輕微損傷或受刺激使ADH分泌增加；②或因自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙，有效血容量減少，經(jīng)壓力感受器的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制使ADH分泌增加。

（4）藥物：①刺激下丘腦釋放ADH，如降糖藥物氯磺丙脲及抗腫瘤藥物長春新堿等；②使儲存ADH釋放，如抗精神病藥物可導(dǎo)致神經(jīng)阻滯藥惡性綜合征引起下丘腦功能失常；③使大腦中血管緊張素Ⅱ增多，進(jìn)而刺激渴感，使ADH分泌增加，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥賴諾普利等。

（5）其他：①二尖瓣狹窄分離術(shù)后，由于左心房壓力驟減可刺激容量感受器，反射性地使ADH分泌增加；②手術(shù)應(yīng)激、疾病、精神創(chuàng)傷、焦慮等可通過邊緣系統(tǒng)刺激下丘腦垂體分泌過量ADH；③惡心、嘔吐患者常由于血容量的減少而使ADH釋放增加。

3．腎小管細(xì)胞對ADH或類似物反應(yīng)增強(qiáng)

（1）一些藥物可增加腎集合小管cAMP濃度，增強(qiáng)ADH對腎的作用，如氯磺丙脲、卡馬西平、氨茶堿、阿司匹林、吲哚美辛等。

（2）皮質(zhì)醇缺乏也可促進(jìn)ADH對腎小管的作用。

應(yīng)該注意的是，SIADH是多種病因?qū)е碌呐R床綜合征，不同原因可通過不同機(jī)制導(dǎo)致ADH分泌增加和（或）作用增強(qiáng)，某些因素也可通過多個(gè)機(jī)制導(dǎo)致ADH分泌增加。

【臨床表現(xiàn)】

1．SIADH多繼發(fā)于其他疾病

（1）起病隱匿，癥狀及體征無特異性，常被原發(fā)基礎(chǔ)病的表現(xiàn)所掩蓋，有時(shí)低鈉血癥與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性呼吸衰竭等引起的胃腸道癥狀和神經(jīng)精神癥狀很難區(qū)分。

（2）病人一般無水腫，也無血容量減少引起的心動(dòng)過速及直立性低血壓。

2．臨床表現(xiàn)取決于低血鈉嚴(yán)重程度及進(jìn)展速度

（1）當(dāng)水潴留、低鈉血癥發(fā)生緩慢、血鈉≥120mmol／L時(shí)，臨床上無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為少尿、體重增加。

（2）當(dāng)血鈉快速下降或≤120mmol／L時(shí)，可發(fā)生急性腦水腫，出現(xiàn)惡心、嘔吐、易激惹或嗜睡、食欲缺乏、軟弱無力，嚴(yán)重時(shí)有意識障礙、性格改變、精神失常、驚厥、昏迷，甚至發(fā)生腦疝，致中樞性呼吸衰竭而死亡。

（3）若在24h內(nèi)血鈉急性降低至120mmol／L以下時(shí)，成年患者病死率高達(dá)50%。

（4）當(dāng)血鈉＜110mmol／L時(shí)可有肌無力、腱反射減弱或消失，有時(shí)可呈延髓麻痹或假性延髓麻痹癥，驚厥、昏迷甚至死亡。

（5）如果血鈉緩慢下降，則表現(xiàn)為深反射減弱、全身肌無力、過度換氣或其他病理體征陽性。

【輔助檢查】

1．實(shí)驗(yàn)室檢查?、傺邂c一般＜130mmol／L；②血漿滲透壓＜270mOsm／L；③尿滲透壓不適當(dāng)升高，在血漿滲透壓下降時(shí)尿滲透壓＞血漿滲透壓；④尿鈉排泄增加，＞20mmol／L；⑤二氧化碳結(jié)合力正?；蛏云停迓然锲?；⑥血清尿素氮、肌酐、尿酸、清蛋白常降低；⑦血漿和尿中ADH水平升高，血漿ADH＞1．5ng／L（血漿滲透壓＜280mOsm／L時(shí)，血漿ADH值＜0．5ng／L）；⑧甲狀腺、肝、腎、心臟和腎上腺皮質(zhì)功能均正常。

2．水負(fù)荷試驗(yàn)　正常人水負(fù)荷時(shí)有利尿作用，于5h內(nèi)有80%水排出，尿滲透壓降低至100mOsm／L（比重為1．003左右），比血漿滲透壓低，而本病患者尿量少于攝入水量40%，且不能排泄低滲尿，尿滲透壓＞血漿滲透壓，偶爾SIADH患者在嚴(yán)格限鈉后尿滲透壓可低于血漿滲透壓，但尿滲透壓仍不能降低到理想程度（仍＞100mOsm／L）。

3．乙醇與苯妥英鈉抑制試驗(yàn)　緩慢靜脈注射95%乙醇50ml或苯妥英鈉0．25g，注射前、后測血漿ADH。正常人及下丘腦調(diào)節(jié)功能紊亂所致的SIADH，注射后ADH下降，腫瘤所致SIADH患者ADH不下降。

4．影像學(xué)檢查　根據(jù)臨床線索積極進(jìn)行CT、MRI等影像學(xué)檢查及支氣管鏡檢查等，有利于原發(fā)病的診斷。

【診斷】經(jīng)典的SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)由Bartter和Schwartz提出，包括：①低鈉血癥，血鈉＜135mmol／L；②血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高，血漿滲透壓＜280mOsm／L，尿滲透壓＞血漿滲透壓；③尿鈉＞20mmol／L；④臨床上無脫水、水腫；⑤心臟、腎、肝、腎上腺、甲狀腺功能正常。

張?zhí)戾a提出的SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：①血鈉＜130mmol／L；②血漿滲透壓＜270mOsm／L；③尿鈉＞80mmol／d；④尿滲透壓升高，尿滲透壓／血漿滲透壓＞1；⑤嚴(yán)格限制水?dāng)z入后，癥狀減輕；⑥無水腫，心、肝、腎功能正常；⑦血漿ADH升高＞1．5ng／L。

【鑒別診斷】

1．失鈉性低鈉血癥?、俪敢和?，各種消化液中鈉離子濃度均與血漿鈉離子濃度相近，腹瀉、嘔吐及胃腸、膽道、胰腺造口或胃腸減壓吸引可失去大量消化液，而致低鈉血癥。②顯性出汗時(shí)，汗液中含鈉量可增高到接近血漿鈉濃度。高熱病人或在高溫區(qū)勞動(dòng)大量出汗時(shí)，如僅補(bǔ)充水分而不補(bǔ)充電解質(zhì)，可發(fā)生以缺鈉為主的失水。③腎衰竭時(shí)尿鈉排泄可增多，加以此時(shí)腎對低鈉時(shí)的主動(dòng)潴鈉反應(yīng)消失，腎小管對醛固酮不起反應(yīng)，尿中繼續(xù)排鈉而致低鈉血癥。失鹽性腎病、醛固酮減少癥、Fanconi綜合征、遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、Bartter綜合征等均可導(dǎo)致腎小管重吸收鈉減少，尿排鈉增多而致低鈉血癥。

2．稀釋性低鈉血癥　充血性心力衰竭、腎病綜合征和肝硬化失代償時(shí)由于低血容量、低血壓等因素刺激壓力感受器引起非滲透性ADH釋放，稀釋性低鈉血癥，此類患者多有明顯水腫、腹水、尿鈉降低，血漿腎素活性和醛固酮可升高。

3．內(nèi)分泌疾病　①腎上腺皮質(zhì)功能低下常伴有效循環(huán)血容量減少、低滲透壓血癥、低血壓、低滲性脫水及氮質(zhì)血癥，能被糖皮質(zhì)激素糾正；②甲狀腺功能減退時(shí)ADH釋放過多或腎不能排出稀釋尿，而引起低鈉血癥，常有低代謝癥狀群如怕冷、嗜睡、便秘、脈緩、體重增加，可有典型的黏液性水腫，血清T3、T4降低，TSH升高。

4．體內(nèi)水分再分布?、俑哐腔颊呒?xì)胞外液張力增加，使細(xì)胞內(nèi)液滲透性移至細(xì)胞外（血糖每升高5mmol／L，可使血鈉約下降1．5mmol／L），且此時(shí)腎小管濾液中含糖多，滲透壓高，腎小管對鈉的重吸收受抑，尿中排鈉增多；②腹水所含鈉離子濃度與血漿相近，反復(fù)多次放腹水或一次放腹水過多，可致低鈉血癥；③大面積燒傷使血漿外滲致失鈉、失水，但缺鈉比缺水更明顯，易于鑒別。

5．慢性病細(xì)胞綜合征　久病虛弱者，如肺結(jié)核、肺癌、肝硬化晚期、營養(yǎng)不良及年老體弱者，長期營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)使細(xì)胞內(nèi)有機(jī)物質(zhì)喪失，細(xì)胞外鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)或患者滲透壓閾值重調(diào)，導(dǎo)致低鈉血癥。

6．精神性煩渴　飲水過多可引起低鈉血癥，血漿滲透壓可降低，但尿滲透壓明顯降低，尿比重低，易與SIADH鑒別。

7．腦性失鹽綜合征（CSWS）　常繼發(fā)于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也以低鈉血癥、低血滲透濃度造成的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，但CSWS是腎保鈉功能下降，尿鈉進(jìn)行性增多，血容量減少引起的低鈉血癥，患者除有低血鈉外，還有體重下降、血容量不足、血細(xì)胞比容和血紅蛋白偏高等血液濃縮的表現(xiàn)。臨床上可通過檢查中心靜脈壓或試驗(yàn)性治療確診，如補(bǔ)液試驗(yàn)，應(yīng)用等滲鹽水靜脈滴注若患者癥狀改善則為CSWS。

【治療】

1．一般治療　部分患者長期臥床，肢體運(yùn)動(dòng)減少，可幫患者按摩肢體、抬高床尾等，促進(jìn)靜脈回流，增加左心房充盈，反饋抑制ADH釋放。

2．病因治療?、賽盒阅[瘤者應(yīng)早診斷早治療，SIADH的病情?？呻S腫瘤的緩解而緩解；②有感染者，應(yīng)積極控制感染；③藥源性SIADH應(yīng)立即停止可疑藥物或同時(shí)合用地美環(huán)素（去甲金霉素），以減少低鈉血癥的發(fā)生。

3．糾正水負(fù)荷過多和低鈉血癥

（1）輕型患者根據(jù)體重變化限制水分?jǐn)z入，每天給水800～1　000ml，有效限水應(yīng)使體重減少1～1．5kg。一般經(jīng)7～10d可使血漿滲透壓及血鈉濃度逐步升高至正常水平。

（2）襻利尿藥如呋塞米可抑制腎小管襻升支對鈉的重吸收，阻礙腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)的形成，使腎小管腔內(nèi)水的重吸收受阻，抑制ADH的作用，產(chǎn)生稀釋尿，大劑量時(shí)對腎功能不全者亦有效，可代替輸注高滲鹽水法，用于治療急性重癥低血鈉。呋塞米40mg或依他尼酸（利尿酸）50mg，一次給藥，如在用藥后8h內(nèi)尿量少于全日尿量的60%，則可將劑量加倍。

（3）患者病情嚴(yán)重，出現(xiàn)如意識模糊、抽搐、昏迷癥狀，或血鈉低于115mmol／L時(shí)應(yīng)靜脈輸給3%～5%氯化鈉200～300ml，以迅速提高血鈉濃度至120mmol／L。

（4）鹽皮質(zhì)激素治療SIADH低鈉血癥時(shí)，用量多較大，如去氧皮質(zhì)酮用量為20mg／d、醛固酮用量為1mg／d、9α－氟氫可的松用量為2～8mg／d。潴鈉激素氟氫可的松可減少尿鈉排出，其用法為每次0．1～0．3mg，每日2次，可提高血鈉4～8mmol／L，因其增加尿鉀排泄，應(yīng)酌情補(bǔ)鉀。應(yīng)用激素時(shí)仍應(yīng)限水，否則效果不好。

4．ADH分泌抑制及活性拮抗藥物　地美環(huán)素、碳酸鋰等藥物可拮抗ADH對腎小管上皮細(xì)胞受體腺苷酸還化酶的作用而引起利尿，但不良反應(yīng)大，應(yīng)慎用。

5．加壓素受體拮抗藥治療

（1）考尼伐坦是非選擇性加壓素受體拮抗藥，它可阻斷加壓素V1受體，引起血管擴(kuò)張，該藥已被美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)，經(jīng)靜脈使用治療血容量正常的低鈉血癥和血容量增加的低鈉血癥。

（2）口服加壓素V2受體拮抗藥托伐普坦（tolvap　tan），能抑制血管加壓素與腎單位遠(yuǎn)端V2受體結(jié)合，顯示利尿作用，且不伴有明顯的電解質(zhì)丟失。國外3期臨床試驗(yàn)業(yè)已證實(shí)，該藥對多種基礎(chǔ)疾病伴隨的低鈉血癥有顯著療效，安全性好。

【注意事項(xiàng)】

1．SIADH病因復(fù)雜，涉及多個(gè)系統(tǒng)，治療原發(fā)病是治療SIADH的根本措施。

2．一般在血鈉＞125mmol／L時(shí)，才可做水負(fù)荷試驗(yàn)，否則有誘發(fā)水中毒的危險(xiǎn)。

3．SIADH導(dǎo)致的是稀釋性低鈉血癥，機(jī)體并不真正缺鈉，一旦診斷明確，即要嚴(yán)格限制水分的攝入。

4．高鹽飲食抑制ACTH－腎上腺皮質(zhì)軸而興奮神經(jīng)垂體，刺激ADH釋放，故補(bǔ)鈉有害無益。

5．急性嚴(yán)重病例，血鈉＜120mmol／L，伴有意識障礙、抽搐等神經(jīng)癥狀時(shí)應(yīng)補(bǔ)充3%高滲鹽水，但糾正血鈉濃度不可過快，按每小時(shí)提高0．5mmol／L，先將血鈉濃度提高到120～125mmol／L為宜，以免發(fā)生中央腦橋脫髓鞘。

6．臨床上易將低鈉血癥癥狀誤認(rèn)為是原發(fā)病本身的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故應(yīng)注意監(jiān)測血鈉、血漿滲透壓、尿滲透壓及尿鈉排泄量，合并低鉀、低鈣、低鎂及酸堿平衡紊亂須同時(shí)治療。

7．老年患者，病情復(fù)雜，需同時(shí)應(yīng)用多種藥物時(shí)，發(fā)生SIADH的危險(xiǎn)性增加，應(yīng)提高警惕。

（呂文山　楊麗麗）