骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的全身性骨代謝疾病。本病常見(jiàn)于老年人，但各年齡時(shí)期均可發(fā)??；白種人、黃種人和絕經(jīng)后婦女多發(fā)。骨質(zhì)疏松癥是一種臨床綜合征，其發(fā)病率為所有代謝性骨病之最。骨折和其他骨質(zhì)疏松癥的并發(fā)癥包括致殘、致死，治療費(fèi)用耗資巨大，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心創(chuàng)傷。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

1．病因　原發(fā)性者主要原因是雌激素減少（絕經(jīng)后女性）和年齡增長(zhǎng)（60歲以上）；繼發(fā)性者常由內(nèi)分泌代謝疾病（如性腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、庫(kù)欣綜合征、胰島素依賴(lài)型糖尿病等），全身性疾?。ㄈ缙鞴僖浦残g(shù)后、腸吸收不良綜合征、神經(jīng)性厭食、慢性腎衰竭、血液病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、營(yíng)養(yǎng)不良癥等），藥物及制動(dòng)等引起。

2．發(fā)病機(jī)制　正常成熟骨的代謝主要以骨重建形式進(jìn)行，在調(diào)節(jié)激素和局部細(xì)胞因子等的協(xié)調(diào)作用下，骨組織不斷吸收舊骨，生長(zhǎng)新骨，如此周而復(fù)始、循環(huán)進(jìn)行，形成了體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因和發(fā)病機(jī)制仍未闡明，凡可使骨的凈吸收（抵消骨形成后發(fā)生的骨量減少）增加，促進(jìn)骨的微結(jié)構(gòu)改變的因素都會(huì)促進(jìn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

（1）骨吸收及其影響因素。骨吸收主要由破骨細(xì)胞介導(dǎo)，產(chǎn)生溶骨作用。①妊娠和哺乳：妊娠期間，鈣、磷和其他礦物質(zhì)完全由母體供給，鈣的需求量大大增加。如攝入不足或存在礦物質(zhì)的吸收障礙，必須動(dòng)用骨鹽維持鈣離子水平，易導(dǎo)致母體骨質(zhì)疏松。②雌激素：雌激素缺乏使破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，骨丟失加速，是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（postmenopausal　osteoporosis，PMOP）的主要病因。③活性維生素D［1，25（OH）2D3］：1，25（OH）2D3（可伴有血清鈣下降）導(dǎo)致骨鹽動(dòng)員加速，骨吸收增強(qiáng)。1，25（OH）2D3對(duì)骨組織的作用具有兩重性，生理量可刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成；但大劑量可激活破骨細(xì)胞，增強(qiáng)骨吸收。④甲狀旁腺素（PTH）：一般認(rèn)為，PTH作用于成骨細(xì)胞，通過(guò)其分泌的骨吸收因子（如IL－6、IL－11等）促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用。隨著年齡的增長(zhǎng)腸鈣吸收減少，1，25（OH）2D3生成量下降，血PTH逐年增高，導(dǎo)致骨吸收增多和骨質(zhì)疏松。部分絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者有輕度原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，稱(chēng)為絕經(jīng)后原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（postmenopausal primary　hyperparathyroidism，PPHPT）。⑤降鈣素（CT）：CT可抑制破骨細(xì)胞分化、成熟和活性，絕經(jīng)期后CT水平降低，可能因抑制骨吸收因素減弱而促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生。⑥細(xì)胞因子：骨質(zhì)疏松癥患者多有IL－1、IL－6和TNF增高。另外，隨著年齡的增長(zhǎng)，骨髓細(xì)胞的護(hù)骨素（osteoprotegerin，OPG）表達(dá)能力下降，破骨細(xì)胞生成增多，骨質(zhì)丟失加速。這些因子的調(diào)節(jié)機(jī)制仍未完全闡明。

（2）骨形成及其影響因素。骨形成主要由成骨細(xì)胞介導(dǎo)，人體出生后的骨骼逐漸發(fā)育成熟，骨量不斷增加，約在30歲達(dá)到峰值骨量（peak　bone　mass，PBM）。PBM越高，發(fā)生骨質(zhì)疏松的可能性越小或發(fā)生的時(shí)間越晚；PBM以后，骨質(zhì)疏松的發(fā)生主要取決于骨丟失的量和速度；PBM主要由遺傳因素決定，但營(yíng)養(yǎng)、生活方式和全身性疾病等對(duì)其也有明顯影響。①遺傳因素：對(duì)同卵雙胞胎的研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素決定了70%～80%的PBM。骨密度（BMD）只是影響骨生物質(zhì)量的一個(gè)方面，骨基質(zhì)的質(zhì)和量對(duì)骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生也起著重要作用。②鈣攝入量：鈣是骨礦物質(zhì)中最主要的成分。鈣不足必然影響骨礦化。在骨的生長(zhǎng)發(fā)育期和鈣需要量增加時(shí)（如妊娠、哺乳等），攝入鈣不足將影響骨形成和PBM。③生活方式和生活環(huán)境：足夠的體力活動(dòng)有助于提高PBM。成年后的體力活動(dòng)是刺激骨形成的一種基本方式，活動(dòng)過(guò)少易于發(fā)生骨質(zhì)疏松。此外，吸煙、酗酒，高蛋白、高鹽飲食，大量飲用咖啡，維生素D攝入不足和光照減少等均為骨質(zhì)疏松癥的易發(fā)因素。長(zhǎng)期臥床和失重（如太空宇航員）也常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

【臨床表現(xiàn)】

1．骨痛和肌無(wú)力　輕者無(wú)何不適，較重患者常訴腰背疼痛或全身骨痛。常于勞累或活動(dòng)后加重，負(fù)重能力下降或不能負(fù)重。

2．身材縮短　常見(jiàn)于椎體壓縮性骨折，可單發(fā)或多發(fā)，可導(dǎo)致胸廓畸形，后者可出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難，甚至發(fā)紺等表現(xiàn)，極易并發(fā)上呼吸道和肺部感染。胸廓嚴(yán)重畸形者使心排血量下降，引起心血管功能障礙。

3．骨折常因輕微活動(dòng)或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負(fù)重、擠壓或摔倒后發(fā)生骨折。多發(fā)部位為脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可發(fā)生，如肋骨、盆骨、肱骨甚至鎖骨和胸骨。

【診斷】

1．以BMD減少為基本依據(jù)　診斷骨質(zhì)疏松應(yīng)以BMD減少為基本依據(jù)，綜合詳細(xì)的病史和體檢。確診有賴(lài)于X線(xiàn)檢查或BMD測(cè)定。

2．確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)　對(duì)可疑為骨質(zhì)疏松患者應(yīng)做BMD測(cè)量。BMD的測(cè)量方法很多，其中以雙能X線(xiàn)吸收測(cè)定（DXA）為最常用。WHO　1994年確診標(biāo)準(zhǔn)如下（表8－15）。

表8－15骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO　1994）

【鑒別診斷】通常采用排他法進(jìn)行鑒別。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷必須排除各種繼發(fā)性可能后方可成立，可參考年齡、病史、骨折和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合考慮。在臨床上有時(shí)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥也可同時(shí)或先后存在，如多數(shù)老年人可能兩者并存。

【治療】

1．一般治療

（1）運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可增加和保持骨量，并可使老年人的應(yīng)變能力增強(qiáng)，減少骨折意外的發(fā)生。

（2）鈣劑：不論何種骨質(zhì)疏松癥均應(yīng)補(bǔ)充適量鈣劑，對(duì)老年性和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松者尤為重要，元素鈣的總攝入量應(yīng)達(dá)800～1　200mg／d，除有目的地增加飲食鈣含量外，尚可補(bǔ)充碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣等制劑。

（3）維生素D：成年人如缺乏陽(yáng)光照射，應(yīng)攝入維生素D　5μg／d（200U／d）即可滿(mǎn)足基本生理需要，若預(yù)防骨質(zhì)疏松和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥用量宜增加。如骨化三醇（鈣三醇）、阿法骨化醇（α－骨化醇）等，可達(dá)400U／d。

（4）其他輔助性治療：主要包括多從事戶(hù)外活動(dòng)、戒除煙酒、少飲咖啡，停用致骨質(zhì)疏松藥物及進(jìn)食富含鈣鎂與異黃酮類(lèi)（如豆制品）食物等。

2．對(duì)癥治療

（1）有疼痛者可給予適量非甾體抗炎藥。

（2）如發(fā)生骨折，或遇頑固性骨質(zhì)疏松性疼痛時(shí)，首先應(yīng)除外可能存在的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、1，25（OH）2D3缺乏和（或）腎小管病變，隨后考慮短期應(yīng)用降鈣素制劑。

（3）有骨畸形者應(yīng)局部固定或采用其他矯形措施防止畸形加劇。

（4）有骨折者應(yīng)給予牽引、固定、復(fù)位或手術(shù)治療，同時(shí)應(yīng)盡早輔以物理療法和康復(fù)治療，努力恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，盡量避免少臥床、多活動(dòng)，以減少制動(dòng)或失用所致的骨質(zhì)疏松癥。

3．特殊治療

（1）雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥（selective　estrogen receptor　modulators，SERM）：雌激素補(bǔ)充治療主要適應(yīng)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防、圍絕經(jīng)期伴有或不伴有骨量減少者、卵巢早衰或因各種原因切除卵巢者，如替勃龍，1．25～2．5mg／d；SERM在骨組織和脂肪細(xì)胞表達(dá)雌激素的活性，而對(duì)子宮內(nèi)膜和乳腺無(wú)作用，如雷洛昔芬，主要適應(yīng)于治療無(wú)更年期癥狀、無(wú)血栓栓塞疾病的PMOP。

（2）雄激素：可增加骨量，減少骨折發(fā)病率，用于男性骨質(zhì)疏松癥的治療。

（3）降鈣素：為骨吸收抑制藥，主要適應(yīng)于高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者和緩解骨質(zhì)疏松引起的疼痛，有過(guò)敏史或過(guò)敏反應(yīng)者，或孕婦應(yīng)慎用或禁用；應(yīng)用前需補(bǔ)充數(shù)日鈣劑和維生素D，如降鈣素，每日1～2次，皮下或肌內(nèi)注射50～100U，有效后減量；長(zhǎng)期使用者，可每周注射2次，每次50～100U。

（4）二磷酸鹽：二磷酸鹽是一類(lèi)與鈣有高度親和力的人工合成化合物，主要適應(yīng)于高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松，對(duì)類(lèi)固醇性骨質(zhì)疏松也有良效，而骨轉(zhuǎn)換率正?；蚪档驼卟灰藛为?dú)使用，用法如依替磷酸二鈉400mg／d，清晨空腹口服，1h后進(jìn)餐或飲用含鈣飲料，一般連服2～3周，通常需隔月1個(gè)療程。

（5）氟化物：能促進(jìn)新骨形成增加BMD，主要用于老年性和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。消化性潰瘍、胃炎、妊娠期、骨折未愈、腎功能不全和骨軟化癥者禁用。藥物有氟化鈉、特樂(lè)定。

（6）依普拉芬：為人工合成異黃酮類(lèi)衍化物，可增加雌激素的作用，刺激骨形成；可調(diào)節(jié)骨吸收過(guò)程，抑制破骨細(xì)胞活性。

（7）其他：如維生素K、維生素C、鍶鹽、甲狀旁腺素、擬鈣化合物、生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素等，用量和療效都有待于進(jìn)一步確定。

（8）ADFR治療方案：A－activation活化，激活骨重建過(guò)程；D－depress抑制，抑制骨吸收過(guò)程；F－free解除，在無(wú)干擾下進(jìn)行骨的形成過(guò)程；R－repeat重復(fù)。

【預(yù)防】骨質(zhì)疏松的預(yù)防必須加強(qiáng)衛(wèi)生宣教工作和實(shí)施有效預(yù)防方案。①高危人群的預(yù)防應(yīng)在達(dá)到PBM前開(kāi)始，以爭(zhēng)取獲得較理想的PBM，其中運(yùn)動(dòng)、保證充足的鈣劑攝入較為可行和有效。②成年后的預(yù)防主要包括：一是盡量延緩骨量丟失的速率和速度，絕經(jīng)后婦女應(yīng)及早補(bǔ)充雌激素或雌、孕激素合劑；二是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折，避免骨折的危險(xiǎn)因素可明顯降低骨折發(fā)生率。

（曲　寧）