【概述】

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是指由多種病因?qū)е麦w內(nèi)甲狀腺激素（TH）分泌過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組疾病的總稱。甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因較復(fù)雜，在臨床上以彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病，GD）最常見(jiàn)，其次為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)和亞急性甲狀腺炎伴甲狀腺功能亢進(jìn)。Graves病常見(jiàn)于成年女性，臨床主要表現(xiàn)為：甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征和脛前黏液性水腫。本病的預(yù)后與患者的年齡、遺傳素質(zhì)、GD病情、治療方式和療效等有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀和體征

（1）高代謝癥狀：乏力、怕熱、多汗、消瘦、低熱；糖耐量異?；蚴固悄虿〖又?；總膽固醇降低；負(fù)氮平衡。

（2）甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)地不等，無(wú)壓痛?？陕劶把茈s音、捫及震顫。

（3）眼征：?jiǎn)渭冃酝谎郾憩F(xiàn)為輕度突眼、眼裂增寬、瞬目減少、輻輳不良等；浸潤(rùn)性突眼表現(xiàn)為重度突眼、畏光、流淚、復(fù)視、視野縮小、斜視、眼球活動(dòng)減少等。

（4）精神神經(jīng)系統(tǒng)：易激動(dòng)、精神過(guò)敏、多言多動(dòng)、焦慮等，雙手平伸時(shí)有細(xì)震顫。

（5）心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，心律失常，第一心音亢進(jìn)，心臟擴(kuò)大，脈壓增大。

（6）其他：食欲亢進(jìn)、排便次數(shù)增多；肝功能異常；甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病、周期性麻痹等。

2．輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：

①甲狀腺功能測(cè)定：TT3、TT4、FT3、FT4增高，TSH降低。亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)可僅有TSH增高。TRAb、TSAb可為陽(yáng)性。

②甲狀腺131I攝取率：Graves病的總攝取量增加，攝取高峰前移。

（2）超聲檢查：

①甲狀腺B超：甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性、均勻性增大，甲狀腺腺體內(nèi)血流量大，速度增快，甲狀腺上、下動(dòng)脈管徑明顯增寬。

②眼球后B超：可用于Graves眼病的診斷。

（3）CT和MRI檢查：可用于排除其他原因所致的突眼，測(cè)量突眼的程度，評(píng)估眼外肌受累的情況等。

（4）甲狀腺反射性核素掃描：對(duì)于診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。

【鑒別診斷】

1．單純性甲狀腺腫　甲狀腺腫大，無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀與體征。甲狀腺131I攝取率可增高，但高峰不前移，T3抑制試驗(yàn)可被抑制。

2．橋本甲狀腺炎　該病甲狀腺呈輕度或中度腫大，腫大多為彌漫性，可不對(duì)稱，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，韌如橡皮樣。甲狀腺球蛋白抗體或TPO抗體顯著升高。

3．糖尿病　糖尿病病人可出現(xiàn)高代謝癥狀，但病人無(wú)心慌、怕熱、煩躁等癥狀，甲狀腺一般不腫大，甲狀腺部位無(wú)血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能正常。

【治療原則】

1．一般治療原則

（1）適當(dāng)休息，補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)。

（2）放射性碘治療：安全簡(jiǎn)便，總有效率達(dá)95%，臨床治愈率85%以上。妊娠及哺乳期婦女禁忌。

（3）手術(shù)治療的治愈率95%左右，禁用于伴嚴(yán)重Graves眼病，合并較嚴(yán)重心臟、肝、腎疾病者及妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后。

2．藥物治療原則

（1）抗甲狀腺藥物的適應(yīng)證：①病情輕、中度患者；②甲狀腺輕、中度腫大；③年齡＜20歲；④孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；⑤手術(shù)前或放射性碘治療前的準(zhǔn)備；⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜放射性碘治療者。

（2）劑量與療程，分為①初治期：持續(xù)6～8周；②減量期：每2～4周減量1次，3～4個(gè)月減至維持量；③維持期：1～1．5年。

（3）抗甲狀腺藥物：用藥期間注意監(jiān)測(cè)甲狀腺功能、外周血白細(xì)胞及粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能等情況。

處　　方

（1）初治期

①甲巰咪唑：30～45mg／d，分2～3次口服。

　普萘洛爾（心得安）：每次10～20mg，每日3～4次。

　維生素B1：每次10～20mg，每日3～4次。

②甲巰咪唑：30～45mg／d，分2～3次口服。

　美托洛爾（倍他樂(lè)克）：每次25～50mg，每日2～3次。

　維生素B1：每次10～20mg，每日3～4次。

③丙硫氧嘧啶：300～450mg／d，分2～3次口服。

　普萘洛爾（心得安）：每次10～20mg，每日3～4次。

　維生素B1：每次10～20mg，每日3～4次。

④丙硫氧嘧啶：300～450mg／d，分2～3次口服。

　美托洛爾（倍他樂(lè)克）：每次25～50mg，每日2～3次。

　維生素B1：每次10～20mg，每日3～4次。

（2）減量期

①甲巰咪唑：每2～4周減量1次，每次減量5～10mg／d。

　普萘洛爾（心得安）：每次10mg，每日2～3次。

　維生素B1：每次10mg，每日2～3次。

②甲巰咪唑：每2～4周減量1次，每次減量5～10mg／d。

　美托洛爾（倍他樂(lè)克）：每次12．5～25mg，每日2～3次。

　維生素B1：每次10mg，每日2～3次。

③丙硫氧嘧啶：每2～4周減量1次，每次減量50～100mg／d。

　普萘洛爾（心得安）：每次10mg，每日2～3次。

　維生素B1：每次10mg，每日2～3次。

④丙硫氧嘧啶：每2～4周減量1次，每次減量50～100mg／d。

　美托洛爾（倍他樂(lè)克）：每次12．5～25mg，每日2～3次。

　維生素B1：每次10mg，每日2～3次。

（3）維持期

①甲巰咪唑：每次5～10mg，每日1次。

　普萘洛爾（心得安）：每次10mg，每日2～3次。

　維生素B1：每次10mg，每日2～3次。

②甲巰咪唑：每次5～10mg，每日1次。

　美托洛爾（倍他樂(lè)克）：每次12．5～25mg，每日2～3次。

　維生素B1：每次10mg，每日2～3次。

③丙硫氧嘧啶：每次50～100mg，每日1次。

　普萘洛爾（心得安）：每次10mg，每日2～3次。

　維生素B1：每次10mg，每日2～3次。

④丙硫氧嘧啶：每次50～100mg，每日1次。

　美托洛爾（倍他樂(lè)克）：每次12．5～25mg，每日2～3次。

　維生素B1：每次10mg，每日2～3次。

（4）甲狀腺危象的治療

①丙硫氧嘧啶：首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入；以后每次250mg，每6小時(shí)1次；癥狀緩解后減至一般治療劑量。

②復(fù)方碘口服溶液（服丙硫氧嘧啶1小時(shí)后）：每次5滴，每8小時(shí)1次，一般使用3～7天。

③普萘洛爾：20～40mg，每6～8小時(shí)1次。

④氫化可的松：50～100mg加入5%～10%葡萄糖溶液中靜滴，每6～8小時(shí)1次。

⑤血液透析、腹膜透析或血漿置換等。

⑥對(duì)癥、支持治療。

【注意事項(xiàng)】

1．服用抗甲狀腺藥物期間應(yīng)監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞和粒細(xì)胞，如輕度減低，應(yīng)加用利可君等升白細(xì)胞藥物；如外周血白細(xì)胞低于3× 109／L，或中性粒細(xì)胞低于1．5×109／L時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥。

2．服用抗甲狀腺藥物之前及服藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能，如明顯異常，應(yīng)酌情減量或暫緩用藥。

3．甲狀腺功能亢進(jìn)危象時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用乙酰水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥，因其可使FT3、FT4升高。

4．對(duì)于有支氣管疾病的患者，需選用選擇性的β1受體阻滯藥，如阿替洛爾、美托洛爾等。

5．妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)應(yīng)首選口服丙硫氧嘧啶，該藥不易通過(guò)胎盤。應(yīng)使血清FT4維持在正常值的上限水平。