【疾病概述】

斜視這個(gè)術(shù)語是來源于希臘語Strabismos(斜位、斜看或斜眼看)。這個(gè)術(shù)語用于許多方面，根據(jù)其應(yīng)用有不同意義。內(nèi)斜視的意思是眼位不正，無論是雙眼視覺異常還是控制眼球運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)肌肉異常，當(dāng)眼球分離時(shí)(不是正位眼時(shí))可出現(xiàn)斜視。內(nèi)斜視是最常見的眼位不正，在兒童有眼位不正者中占50%以上。內(nèi)斜視是隱性的或顯性的視軸集合性偏斜。內(nèi)斜視可由神經(jīng)支配、解剖、機(jī)械的和屈光、基因及調(diào)節(jié)等原因引起。與調(diào)節(jié)性反射有關(guān)的內(nèi)斜視最為常見。內(nèi)斜視的臨床分類有:假性內(nèi)斜視、嬰幼兒(早期發(fā)生)內(nèi)斜視、后天性內(nèi)斜視，在后天性內(nèi)斜視中又分為共同性內(nèi)斜視和非共同性內(nèi)斜視。共同性內(nèi)斜視指偏斜不隨注視方向或固視眼的改變而變化。在治療中不同階段需要屈光和手術(shù)治療。開始可選用眼鏡治療以減輕偏斜，如果內(nèi)斜視持續(xù)發(fā)展，醫(yī)生可根據(jù)融合力而確定是否需要手術(shù)，手術(shù)可采用雙眼上行內(nèi)直肌后徙+縮短術(shù)，對(duì)視力相同而近距離內(nèi)斜較大的病例，大多采用雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)。運(yùn)用護(hù)理程序?qū)π币暬純簩?shí)施圍術(shù)期護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患兒和患兒父母的健康宣教，對(duì)幫助斜視患兒取得滿意治療效果具有重要的意義。

【病人基本情況】

患兒，女性，6歲，主因“自幼雙眼眼位不正”，要求手術(shù)治療而入院?；純耗赣H敘述患兒自幼眼位不正，向內(nèi)側(cè)斜看，伴雙眼視力差，矯正視力不提高，一直進(jìn)行戴鏡矯正治療，使用散瞳藥物情況不詳。

入院時(shí)情況:一般情況好，心肺聽診正常。右眼裸視0.3，矯正視力0.4;左眼裸視0.4，矯正視力0.5;右眼散瞳驗(yàn)光度數(shù)為+3.50D，左眼散瞳驗(yàn)光度數(shù)為+3.75D。雙眼角膜透明，無結(jié)膜充血，瞳孔等大等圓。晶體、玻璃體無混濁。

入院診斷:①雙眼共同性內(nèi)斜視;②雙眼弱視。

診療結(jié)果:入院后完成各項(xiàng)手術(shù)前常規(guī)檢查及?？茩z查，眼科?？茩z查見第15章眼部檢查(遮蓋法檢查、棱鏡片檢查、同視機(jī)檢查等)。入院后第4天在全身麻醉下行雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后抗感染治療。

出院時(shí)情況:手術(shù)后雙眼眼位矯正滿意，結(jié)膜輕度水腫、充血，結(jié)膜縫線在位，角膜透明，瞳孔正常，晶體、玻璃體無混濁。

【入院護(hù)理評(píng)估】

(一)一般情況的評(píng)估

患兒，女性，6歲，未婚，漢族，山東省××縣人。

醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)形式:自費(fèi)。

文化程度:學(xué)齡前兒童。

入院醫(yī)療診斷:雙眼共同性內(nèi)斜視、雙眼弱視。

(二)健康史

1.目前健康史

(1)主訴:雙眼眼位不正。

(2)目前健康狀況(現(xiàn)病史):患兒自幼雙眼眼位不正，伴有雙眼視力差，患兒父母要求手術(shù)治療，門診以“雙眼共同性內(nèi)斜視、雙眼弱視”收入院。飲食睡眠好，大、小便正常。

2.既往健康史　患兒平素體健，出生于山東原籍，無疫區(qū)居住史，無眼部外傷史、手術(shù)史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無煙酒嗜好，無輸血史，無吸毒史，無放射及化學(xué)毒物接觸史，無藥物過敏史。無目前用藥史。

3.家族史　無家族遺傳病及傳染病。

4.成長(zhǎng)發(fā)展史

(1)月經(jīng)史:無。

(2)婚育史:無。

5.日常生活形態(tài)及自理能力

(1)飲食形態(tài):患兒以普通飲食為主，每日3餐，每日主食約250g;飲水量約1800ml/d，以白開水和碳酸飲料為主;患兒自述入院后食欲正常。入院時(shí)皮膚、黏膜無破損。

(2)排泄形態(tài):患兒平時(shí)每日排便 2～3次，排尿量約1300ml/d，色、量均正常;目前，患兒無排便、排尿障礙。

(3)休息與睡眠:患兒母親敘述患兒平時(shí)睡眠好，無午睡習(xí)慣，不需要藥物及其他方式輔助睡眠。

(4)自理能力及日?；顒?dòng):日常活動(dòng)以玩耍為主，無重體力活動(dòng)，生活需他人協(xié)助。

(5)嗜好:無煙酒嗜好，無麻醉品及其他特殊嗜好。

6.心理評(píng)估

(1)認(rèn)知-感知形態(tài):患兒右眼裸視0.3，矯正視力0.4(+3.50D);左眼裸視0.4，矯正視力0.5(+3.75D)。患兒及患兒家長(zhǎng)不了解斜視的相關(guān)知識(shí)。

(2)自我感知-自我概念形態(tài):對(duì)于6歲的女孩來說，已有愛美意識(shí)，比較關(guān)注自己的外貌，所以患兒目前考慮最多的是“手術(shù)后我的眼睛是不是就不斜了?”所以，為了手術(shù)后雙眼外貌的改觀，患兒表示愿意配合治療?；純杭议L(zhǎng)則對(duì)全身麻醉手術(shù)的安全性及手術(shù)后的效果表示擔(dān)心。

(3)角色-關(guān)系形態(tài):患兒與家庭成員關(guān)系和睦，父母及家人溺愛孩子。

(4)應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受形態(tài):患兒遇事會(huì)尋求父母及家人的幫助。

7.社會(huì)評(píng)估

(1)受教育情況:患兒為學(xué)齡前兒童，擬手術(shù)后上學(xué)。

(2)生活與居住條件:患兒家庭條件較好，居住條件好，患兒有自己獨(dú)立的房間，與鄰居關(guān)系融洽。

(3)家庭關(guān)系:患兒家庭成員有父親，母親，姥姥。家人較溺愛孩子，對(duì)患兒的手術(shù)很關(guān)心，積極與醫(yī)護(hù)人員溝通咨詢，尋求手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。

(4)經(jīng)濟(jì)狀況:經(jīng)濟(jì)條件較好，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本次住院對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)狀況無影響。

(三)身體評(píng)估

1.一般狀況評(píng)估　體溫36.1℃，脈搏100/min，呼吸24/min，血壓14.7/9.33kPa(110/70mmHg)。身高126cm，體重23kg?；純喊l(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。神志清楚，查體配合，自動(dòng)體位，語言流暢，對(duì)答切題，無聽力減退，嗅覺敏感，味覺敏感，淺感覺敏感，表情自然，行為無異常。衛(wèi)生狀況良好，全身皮膚無黃染，彈性好，無破損，無皮疹，無水腫。脊柱無側(cè)彎，四肢無畸形，活動(dòng)度正常。運(yùn)動(dòng)功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。

2.專科檢查情況評(píng)估　視力:右眼裸視0.3，矯正視力0.4;左眼裸視0.4，矯正視力0.5。散瞳驗(yàn)光度數(shù)右眼為:+3.50D，左眼為+3.75D。雙眼角膜透明，無結(jié)膜充血，瞳孔等大等圓。晶體、玻璃體無混濁。遮蓋法檢查為雙眼共同性內(nèi)斜視。棱鏡片檢查:雙眼內(nèi)斜30°。同視機(jī)檢查提示患兒水平內(nèi)斜視，雙眼融合功能差。

(四)輔助檢查

血、尿、便常規(guī)正常，肝、腎功能正常，乙肝表面抗原(－)，艾滋病抗體(－)，梅毒抗體(－)，丙肝抗體(－)，凝血三項(xiàng)正常，心電圖及X線胸片未見異常。

【醫(yī)療診斷及主要診治】

我們根據(jù)患者的入院護(hù)理評(píng)估，制訂出如下護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)。

(一)護(hù)理診斷

1.潛在的外傷　與患兒雙眼視力差，雙眼眼位不正有關(guān)。

2.語言溝通障礙　與患兒操地方方言、不會(huì)說普通話，性格內(nèi)向、不愿與人交流有關(guān)。

3.自我形象紊亂　與自幼雙眼眼位不正，被同伴取笑、起綽號(hào)有關(guān)。

4.知識(shí)缺乏　缺乏有關(guān)手術(shù)及麻醉知識(shí)和斜視相關(guān)知識(shí)，與患兒理解認(rèn)知能力不足有關(guān)。

5.潛在的并發(fā)癥?、傺畚徊粷M意;②眼心反射的發(fā)生等。

(二)護(hù)理目標(biāo)

1.患兒在住院期間不會(huì)因視力差而造成摔傷、碰傷等事件的發(fā)生。

2.住院期間，與患兒和患兒家長(zhǎng)溝通交流無障礙。

3.患兒對(duì)自身形象有一正確認(rèn)識(shí)，能積極配合手術(shù)。

4.手術(shù)前1日，患兒按全身麻醉要求做好術(shù)前準(zhǔn)備，配合完成手術(shù);患兒家長(zhǎng)能復(fù)述手術(shù)及麻醉相關(guān)知識(shí)和術(shù)前、術(shù)后配合要點(diǎn)及出院后注意事項(xiàng)。

5.患兒能配合術(shù)前檢查要求，在手術(shù)前按要求測(cè)量斜視度數(shù)，盡量減少誤差，精確測(cè)量度數(shù)。

【護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施】

(一)潛在的外傷的護(hù)理措施

1.入院后帶患兒盡快熟悉病房和病室環(huán)境，必要時(shí)將銳利的桌角用棉布加以保護(hù)。

2.教育患兒和家長(zhǎng)不要四處亂跑、串病房，不要獨(dú)自使用水果刀等危險(xiǎn)的銳器。

3.心理護(hù)理:多與患兒交流，使其盡快熟悉責(zé)任護(hù)士，建立信任感。

4.指導(dǎo)患兒和家長(zhǎng)積極配合醫(yī)護(hù)人員，盡早進(jìn)行手術(shù)矯正。

(二)語言溝通障礙的護(hù)理措施

1.分析語言溝通障礙的原因，評(píng)估語言溝通障礙的程度。

2.與患兒溝通時(shí)可先采用兒童容易接受的方式(如圖片、卡通形象等)，建立對(duì)責(zé)任護(hù)士的信任感。

3.對(duì)患兒的地方方言問題，可請(qǐng)患兒父母給予解釋，以便了解患兒的需求。

4.心理護(hù)理:多關(guān)心、鼓勵(lì)患兒，增強(qiáng)患兒與醫(yī)護(hù)人員交流的信心。

(三)自我形象紊亂的護(hù)理措施

1.對(duì)患兒進(jìn)行心理支持，鼓勵(lì)患兒說出心里感受。

2.對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行心理指導(dǎo):平時(shí)多鼓勵(lì)孩子，注意關(guān)注患兒的心理狀況。

3.進(jìn)行斜視相關(guān)知識(shí)科普教育，呼吁社會(huì)不歧視斜視患者，共同關(guān)注斜視患者心理健康。

(四)知識(shí)缺乏的護(hù)理措施

1.分析知識(shí)缺乏的原因，評(píng)估知識(shí)缺乏的程度。

2.引導(dǎo)患兒家長(zhǎng)提出圍術(shù)期的相關(guān)知識(shí)。

3.評(píng)估患兒家長(zhǎng)接受知識(shí)的能力、接受教育及影響學(xué)習(xí)的相關(guān)因素。

4.針對(duì)知識(shí)缺乏的原因制訂相應(yīng)的健康教育計(jì)劃。

5.對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)前眼部功能的訓(xùn)練及麻醉相關(guān)知識(shí)教育，以保證麻醉和手術(shù)能安全順利進(jìn)行。

(1)手術(shù)前眼肌功能的訓(xùn)練:指導(dǎo)患兒每日進(jìn)行10min的輻輳練習(xí)。

(2)手術(shù)前進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:指導(dǎo)患兒練習(xí)眼球向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)。

(3)指導(dǎo)患兒配合進(jìn)行特殊專科檢查(如棱鏡片檢查、同視機(jī)檢查)的配合。

(4)向患兒家屬講解手術(shù)前禁食禁水的重要性和術(shù)后全身麻醉未清醒的體位和術(shù)后正確進(jìn)食時(shí)間。

(5)講解手術(shù)前練習(xí)床上大小便的意義和方法。

(五)潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施

1.手術(shù)前向患兒和家長(zhǎng)講解反復(fù)測(cè)量斜視度數(shù)的重要性，以取得患兒配合，取得精確的手術(shù)矯正度數(shù)。

2.術(shù)后注意觀察眼位的改變，觀察傷口結(jié)膜水腫和出血情況及傷口分泌物情況。

3.完善術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是心電圖檢查，術(shù)中密切觀察各項(xiàng)生命體征，術(shù)后換藥時(shí)注意動(dòng)作輕柔，不要對(duì)眼部施壓，以防止眼心反射的發(fā)生。

4.加強(qiáng)預(yù)防性保護(hù)措施:①避免用力揉眼，防止眼部受到外力傷害;②限制全身及頭部劇烈活動(dòng);③避免咳嗽及用力轉(zhuǎn)動(dòng)眼球;④避免便秘，保持大便通暢。

【護(hù)理效果評(píng)價(jià)】

經(jīng)過以上的護(hù)理措施，解決了以下護(hù)理問題:①潛在的外傷;②睡眠形態(tài)紊亂;③語言溝通障礙;④潛在并發(fā)癥:沒有發(fā)生眼位不滿意、眼心反射等并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)已實(shí)現(xiàn)的有:①患兒很快熟悉了病房環(huán)境，住院期間未發(fā)生摔傷、碰傷等事件，患兒及其家長(zhǎng)在住院期間能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效的溝通;②手術(shù)前一日，患兒按全身麻醉要求做好術(shù)前準(zhǔn)備，患兒家長(zhǎng)能復(fù)述手術(shù)及麻醉相關(guān)知識(shí)和術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng);③術(shù)后眼位矯正滿意，無眼位矯正不滿意情況發(fā)生;④術(shù)中及術(shù)后因采取了有效預(yù)防措施，無眼心反射等并發(fā)癥的發(fā)生。

【查房重點(diǎn)】

斜視有不同類型的分類方法，根據(jù)注視位置或固視眼對(duì)偏斜改變的分類，可將斜視分為兩種類型。①共同性斜視:偏斜不隨注視方向或固視眼的改變而變化。②非共同性斜視:偏斜隨注視方向或固視眼而變化，大多數(shù)非共同性斜視是麻痹性或限制性的。如果為后天性的，非共同性斜視可表示有神經(jīng)或眼眶疾病的發(fā)生。

(一)斜視的病史和主訴的特征

從病人的病史開始進(jìn)行動(dòng)態(tài)性檢查，采集病史時(shí)努力同病人和其父母建立聯(lián)系。特別是在檢查兒童時(shí)，詢問其母親懷孕時(shí)的情況十分重要，應(yīng)特別注意母親的健康狀況、妊娠時(shí)間、出生體重和新生兒病史等，同時(shí)也應(yīng)了解病人在一定發(fā)育階段時(shí)的特征，如運(yùn)動(dòng)控制等。

記錄偏斜和(或)癥狀發(fā)生的年齡或過去的照片，可從早期的照片、畢業(yè)照或生活照得到重要的信息。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)盡量找出偏斜或癥狀的特征，確定是否與外傷及其他因素有關(guān)，偏斜是否為持續(xù)性的還是間歇性的，是否存在遠(yuǎn)近差別或二者均有，是單側(cè)還是交替性的。是否在病人不注意時(shí)或疲勞時(shí)出現(xiàn)，以及當(dāng)病人在戶外強(qiáng)烈光線下是否閉眼等。在收集病史時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察病人，注意這些細(xì)節(jié)(如頭位、頭部運(yùn)動(dòng)、注意力和運(yùn)動(dòng)控制等)。記錄病人過去的治療及用藥以及既往的手術(shù)、所用的麻醉方法和結(jié)果，以及詳細(xì)的斜視和其他眼病家族史。

(二)內(nèi)斜視及其治療

內(nèi)斜視是最常見的眼位不正，占兒童中眼位不正者中的50%以上，內(nèi)斜視是隱性的或顯性的視軸集合性偏斜。各種融合能力可產(chǎn)生3種常見的可被認(rèn)識(shí)到的內(nèi)斜類型:①內(nèi)隱斜是一種由融合機(jī)制控制的隱性內(nèi)斜，有正常雙眼視覺，使眼球保持正常的眼位;②間歇性內(nèi)斜是一種由融合機(jī)制控制的間歇性內(nèi)斜，但可自動(dòng)轉(zhuǎn)變成顯性;③內(nèi)斜視是一種不能由融合機(jī)制控制的內(nèi)斜，因此偏斜持續(xù)為顯性。

內(nèi)斜視可由神經(jīng)支配、解剖、機(jī)械和屈光、基因及調(diào)節(jié)等原因引起。與調(diào)節(jié)性反射有關(guān)的內(nèi)斜視最常見，不能矯正的遠(yuǎn)視可產(chǎn)生模糊的視網(wǎng)膜像，通過調(diào)節(jié)使成像清晰可引起內(nèi)斜視，屬于屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。一些無屈光不正或有矯正的屈光不正的人在看遠(yuǎn)物時(shí)保持眼球正位，但在看近物時(shí)有內(nèi)斜視。異常的高度集合反應(yīng)與正常調(diào)節(jié)的量有關(guān);在調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)集合有關(guān)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)之間異常關(guān)系屬非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。保持遠(yuǎn)點(diǎn)和近點(diǎn)固視相同以及不受屈光不正或矯正影響的內(nèi)斜視屬非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，常簡(jiǎn)稱為基本內(nèi)斜視。一些病人聯(lián)合有調(diào)節(jié)性和基本內(nèi)斜，稱為聯(lián)合性內(nèi)斜視或混合機(jī)制性內(nèi)斜視。

共同性內(nèi)斜視指在所有的注視范圍內(nèi)內(nèi)斜度數(shù)相等，其多有以下特征:通常發(fā)生在6個(gè)月至7歲(也可早在3～4個(gè)月時(shí)發(fā)生)的兒童;開始時(shí)常為間歇性，以后成為經(jīng)常性;常為遺傳性;有時(shí)可受外傷或疾病誘發(fā);常伴有弱視;常無復(fù)視癥狀，但偏斜眼上有條件性抑制暗點(diǎn)。本例患兒伴有弱視，但通過檢查無復(fù)視出現(xiàn)。

共同性內(nèi)斜視在治療過程中不同階段常需屈光和手術(shù)治療。開始時(shí)可選用戴眼鏡治療以減輕偏斜，但如果內(nèi)斜視持續(xù)，應(yīng)根據(jù)情況而決定是否需要手術(shù)治療。如病人超過6歲，應(yīng)進(jìn)行完全并且能被病人所接受的遠(yuǎn)視矯正。如病人有雙眼遠(yuǎn)視和雙眼弱視(常為+5D或更多)，應(yīng)進(jìn)行全部的屈光矯正以使視力增進(jìn)。雙眼高度遠(yuǎn)視的病人不能完全調(diào)節(jié)，需進(jìn)行全部遠(yuǎn)視的矯正。另外，應(yīng)對(duì)有調(diào)節(jié)性內(nèi)斜的病人進(jìn)行全部的遠(yuǎn)視矯正。向患兒父母強(qiáng)調(diào)全天戴鏡矯正遠(yuǎn)視的重要性，治療失敗或?qū)拐{(diào)節(jié)治療部分的常見原因是不能堅(jiān)持戴鏡。每晚用1%阿托品眼膏涂雙眼可有助于依從性。對(duì)于共同性內(nèi)斜視的長(zhǎng)期治療，應(yīng)知道測(cè)量的遠(yuǎn)視度數(shù)在5～7歲前有無增加。因此，如果戴鏡后內(nèi)斜視增加或外觀明顯，應(yīng)重新進(jìn)行睫狀肌麻痹性屈光檢查，并全部矯正。遠(yuǎn)視在5～7歲后可減少。總之，應(yīng)以最小的遠(yuǎn)視矯正，產(chǎn)生最佳的眼位和最好的視力。如果眼鏡(或藥物)矯正了所有或幾乎所有的內(nèi)斜視，以及某種程度的雙眼單視覺或融合存在，當(dāng)病人5～6歲時(shí)，可以開始減少鏡片度數(shù)(或藥物)以形成一個(gè)小的內(nèi)隱斜。但當(dāng)具有下列的特點(diǎn)時(shí)，提示可能對(duì)藥物治療無效，需要進(jìn)行手術(shù)治療:①6個(gè)月前發(fā)生的內(nèi)斜視;②很大的內(nèi)斜視;③低度遠(yuǎn)視;④雙眼視力相等;⑤下斜視作用過度，有分離垂直性偏斜和(或)隱性眼球震顫;⑥遠(yuǎn)距或近距時(shí)內(nèi)斜度相等。手術(shù)的目的是增進(jìn)視功能或改善病人的外觀好感覺。如果能夠獲得某種程度的融合功能，將有助于維持術(shù)后正常眼位，視軸正位能使立體視覺恢復(fù)或形成一定的立體視覺，特別是術(shù)前偏斜為間斷性的或近期發(fā)生的，而成年時(shí)發(fā)生斜視常主訴在一個(gè)或所有注視范圍內(nèi)有復(fù)視。斜視手術(shù)的麻醉方法:①單獨(dú)的眼表面麻醉(如0.5%丁卡因、0.1%丙氧苯卡因、4%可卡因)，可用于能夠合作的病人，能夠在結(jié)膜切口、縫合肌肉以及將肌肉從眼球上離斷時(shí)有效;但對(duì)于控制牽拉或?qū)辜∪庖鸬奶弁?，表面麻醉則無效。②球后麻醉，對(duì)于大多數(shù)眼外肌手術(shù)有很好的鎮(zhèn)痛作用，可考慮用于全身麻醉可能引起意外危險(xiǎn)的成年病人，可配合短效催眠藥(在球后注射前使用氧化亞氮)，可大大增加病人的舒適度，特別是年幼的病人。③全身麻醉，適用于兒童病人，也可用于成年人，特別是雙側(cè)手術(shù)的病人，應(yīng)注意全身麻醉藥物琥珀酰膽堿可影響牽拉試驗(yàn)的效果。共同性斜視的手術(shù)方法①水平性共同性斜視:兩側(cè)外側(cè)直肌后徙，左側(cè)大于右側(cè);左外側(cè)直肌較多的后徙以及比標(biāo)準(zhǔn)量小的左內(nèi)側(cè)直肌縮短。②垂直型共同性斜視:有A型或V型存在，手術(shù)可包括斜肌手術(shù)、或向上或向下作用的水平肌手術(shù)。

【討論】

(一)對(duì)知識(shí)缺乏的健康教育

共同性內(nèi)斜視是常見的兒童眼位不正，而斜視往往同時(shí)伴有弱視，在手術(shù)前的治療中，全部的屈光矯正占有重要位置，而患兒家長(zhǎng)由于對(duì)治療方法認(rèn)識(shí)不夠，加上嫌散瞳較麻煩，患兒年齡較小，散瞳后會(huì)出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的視物模糊，影響了正常的生活等因素，往往不愿意接受散瞳或接受不正規(guī)的散瞳，即所謂的快速散瞳，而快速散瞳對(duì)于12歲以下的遠(yuǎn)視兒童來說，不能完全麻痹睫狀肌，得出的屈光度數(shù)欠準(zhǔn)確，這也是屈光矯正治療失敗的一個(gè)原因。另外一個(gè)原因就是患兒由于害怕被周圍小伙伴嘲笑或起綽號(hào)，不能堅(jiān)持全天戴鏡，而出現(xiàn)矯正效果不滿意。患兒家長(zhǎng)寄希望于手術(shù)，渴望通過手術(shù)一勞永逸地解決所有問題，忽視了手術(shù)前戴鏡矯正的重要性，忽視了手術(shù)前、后對(duì)弱視的訓(xùn)練，也忽視了弱視最佳治療時(shí)間的把握以及動(dòng)態(tài)觀察屈光度變化的重要性。這些都是健康教育的重點(diǎn)問題，護(hù)士應(yīng)運(yùn)用所學(xué)的?？浦R(shí)，向患兒家長(zhǎng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)這些知識(shí)。

(二)潛在的手術(shù)并發(fā)癥

1.眼位矯正不滿意　是斜視手術(shù)最常見的并發(fā)癥，出現(xiàn)欠矯或過矯，雖然可調(diào)節(jié)性縫合方法的出現(xiàn)可為病人提供了手術(shù)后眼位立即改善的機(jī)會(huì)，但不能解決長(zhǎng)期復(fù)位的問題，手術(shù)后的長(zhǎng)期復(fù)位依賴于融合能力、聚焦的對(duì)稱性視網(wǎng)膜成像、眼外肌的張力等因素。因此，手術(shù)前取得準(zhǔn)確的斜視度數(shù)至關(guān)重要。手術(shù)前向患兒和家長(zhǎng)講解反復(fù)測(cè)量斜視度數(shù)的重要性，以取得患兒配合和精確的手術(shù)矯正度數(shù)。術(shù)后注意觀察眼位的改變、傷口結(jié)膜水腫和出血及傷口分泌物情況。

2.眼心反射的發(fā)生　眼心反射是由于牽拉眼肌引起的心率減慢，最嚴(yán)重的可引起心搏停止。注射阿托品可防止其發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知道眼肌手術(shù)可引起眼心反射的發(fā)生，如牽拉眼肌時(shí)引起心率減慢時(shí)應(yīng)放松肌肉的緊張程度。配合完善術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是心電圖檢查，術(shù)中密切觀察各項(xiàng)生命體征，術(shù)后換藥時(shí)注意動(dòng)作輕柔，不要對(duì)眼部施壓，以防止眼心反射的發(fā)生。

(三)出院指導(dǎo)

1.正確掌握滴眼藥水、涂眼藥膏的方法，提高遵醫(yī)行為。

2.按要求時(shí)間門診復(fù)查，視眼部情況決定拆線時(shí)間。

3.注意眼部衛(wèi)生，不要用臟手揉術(shù)眼，洗臉時(shí)勿使水進(jìn)入術(shù)眼。

4.3個(gè)月內(nèi)避免游泳，出院后繼續(xù)戴鏡矯治，繼續(xù)進(jìn)行弱視訓(xùn)練，每3～6個(gè)月門診復(fù)查一次。

【評(píng)價(jià)】

通過對(duì)共同性斜視的護(hù)理查房，我們對(duì)該疾病的發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)、主要的治療方法等有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。圍繞斜視的臨床表現(xiàn)和治療方法，我們給出了一系列護(hù)理診斷，針對(duì)護(hù)理診斷制訂護(hù)理計(jì)劃，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

對(duì)于斜視患兒，護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)放在心理支持和針對(duì)患兒家長(zhǎng)知識(shí)缺乏所相應(yīng)的健康宣教上。有文獻(xiàn)報(bào)道，斜視患兒存在自我意識(shí)偏高，可能與下列因素有關(guān):①父母擔(dān)心斜視患兒被其他小朋友嘲笑，因此經(jīng)常表?yè)P(yáng)他們的優(yōu)點(diǎn)，肯定取得的成績(jī);②斜視兒童較少與其他兒童交流和比較，較少參加各種競(jìng)爭(zhēng)活動(dòng)，對(duì)自己沒有一個(gè)正確的評(píng)價(jià);③斜視兒童得到父母更多的關(guān)心和照顧。因此，重視斜視患兒的心理健康，針對(duì)心理特點(diǎn)，有目的、有意識(shí)地進(jìn)行疏導(dǎo)，以減少不良心理問題的出現(xiàn)。

對(duì)于患兒家長(zhǎng)的健康教育，持續(xù)在患兒整個(gè)的生長(zhǎng)發(fā)育過程中。在斜視的治療中，不同階段常需屈光和手術(shù)治療，而屈光治療不是一兩次就能解決問題的，需要家長(zhǎng)長(zhǎng)期的堅(jiān)持、隨訪。應(yīng)向患兒父母強(qiáng)調(diào)全天戴鏡矯正遠(yuǎn)視的重要性，交代用阿托品眼膏散瞳后的注意事項(xiàng)，以保證患兒的安全。對(duì)于同時(shí)伴有弱視的患兒，還要對(duì)家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)弱視治療時(shí)機(jī)的把握和矯正弱視的注意問題。只有對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行了這一系列的宣教，才能保證患兒取得最佳治療效果。在護(hù)理措施的實(shí)施過程中，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)關(guān)注患兒及家長(zhǎng)的健康宣教需求，給予及時(shí)的幫助和支持，使患兒和家長(zhǎng)都能以最佳狀態(tài)接受手術(shù)，積極主動(dòng)的協(xié)助醫(yī)護(hù)人員做好圍術(shù)期各項(xiàng)準(zhǔn)備和專科檢查，以取得滿意的治療效果。