惡病質(zhì)是癌癥患者死亡的最常見原因之一，有5%～25%的惡性腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良和耗竭，而非腫瘤本身。營養(yǎng)不良與患者的生活質(zhì)量和活動能力下降、腫瘤對治療的應(yīng)答性下降、機(jī)體不良反應(yīng)增加，以及生存時間縮短相關(guān)。惡性腫瘤對患者營養(yǎng)狀況產(chǎn)生的影響與腫瘤類型、部位、大小、分期等有關(guān)。相比于非消化管腫瘤和早期腫瘤，消化管腫瘤和中、晚期腫瘤對機(jī)體營養(yǎng)狀況的影響更大。體重下降和營養(yǎng)不良的發(fā)生率，在乳腺癌患者中為9%，而在食管癌患者中則高達(dá)80%。隨著腫瘤負(fù)荷的增加，機(jī)體受到的影響亦增加，可出現(xiàn)以厭食和組織消耗為特征的進(jìn)行性營養(yǎng)狀況惡化的癥候群，通常稱為癌性惡病質(zhì)。有33%～75%癌癥患者有厭食表現(xiàn)。在進(jìn)展期患者中，厭食者高達(dá)80%，其中胃癌患者約占60%。在不同種類腫瘤患者中，最易發(fā)生惡病質(zhì)的是胃癌患者，約占癌性惡病質(zhì)患者45%。伴有體重下降的癌癥患者與體重穩(wěn)定者相比，前者預(yù)后較差。營養(yǎng)不良的腫瘤患者與營養(yǎng)狀況良好者相比，前者預(yù)后明顯較差。

（一）病因分析

造成惡病質(zhì)的原因主要有兩方面，一是由于腫瘤過度過快生長，尤其是全身多臟器轉(zhuǎn)移后，消耗大量的能量和蛋白質(zhì)。當(dāng)從膳食中攝入不足時，機(jī)體就會處于分解代謝狀態(tài)，即消耗分解身體的脂肪和蛋白質(zhì)，特別在有出血、發(fā)熱和繼發(fā)感染時，這種消耗會成倍增加。二是在腫瘤晚期，患者出現(xiàn)疼痛，發(fā)熱和維生素缺乏，造成食欲明顯下降，如為食管癌和胃癌，則會出現(xiàn)吞咽困難和嘔吐，患者不能攝取足夠的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，甚至完全不能進(jìn)食，造成機(jī)體所需能量的嚴(yán)重不足，就會加重消耗的程度和速度。

（二）代謝變化

腫瘤導(dǎo)致的生熱營養(yǎng)素代謝異常中，最突出的是糖代謝異常。主要表現(xiàn)為乳酸-葡萄糖（Cori）循環(huán)增強(qiáng)，其次為腫瘤組織的葡萄糖生成增加。中晚期、尤其伴體重下降者的葡萄糖生成明顯增加。肉瘤、白血病患者的葡萄糖更新率是正常者的2～3倍，胃腸腫瘤患者葡萄糖生成率的增加與腫瘤負(fù)荷相關(guān)，而淋巴瘤患者的變化則與常人相差無幾。盡管葡萄糖更新加速，但機(jī)體對葡萄糖的利用能力卻較差，推測隨葡萄糖更新增加而產(chǎn)生的大量葡萄糖可能被腫瘤獲取并消耗。此外，葡萄糖經(jīng)無氧酵解產(chǎn)生的大量乳酸可致體內(nèi)乳酸堆積或清除率下降，繼發(fā)惡心和厭食。

其次為脂肪代謝異常，表現(xiàn)為脂肪動員增加，體脂丟失成為癌性惡病質(zhì)的典型特征之一。其原因可能為攝入減少和利用障礙、兒茶酚胺分泌增加、胰島素抵抗、腫瘤或其他組織產(chǎn)生并釋放脂肪分解因子。當(dāng)脂肪分解和脂肪酸氧化率均增加時即出現(xiàn)體重丟失，僅有脂肪分解代謝加快而無脂肪酸氧化率的同步升高時，由脂肪分解產(chǎn)生的脂肪酸將再酯化為三酰甘油，即三酰甘油脂肪酸循環(huán)增強(qiáng)，該循環(huán)過程需消耗能量。促使血清三酰甘油升高的原因之一可能是脂蛋白脂酶（LPL）活性下降，其下降程度與體重丟失程度相關(guān)。如肺癌患者脂蛋白脂酶活性下降，體重丟失較明顯。乳腺癌患者脂蛋白脂酶水平基本正常，其體重丟失不明顯?；谥舅崾呛闪鰻顟B(tài)下機(jī)體所能利用的主要能量物質(zhì)，也是腫瘤生長所需的重要物質(zhì)之一，故即使給予外源性脂肪也不能完全抑制癌癥患者體內(nèi)脂肪的持續(xù)分解和氧化。

其三，是蛋白質(zhì)代謝異常，表現(xiàn)為機(jī)體總蛋白質(zhì)更新率增加，但最終以蛋白質(zhì)分解大于合成為特征。內(nèi)源性氮丟失首先體現(xiàn)在骨骼肌的消耗，其后才是內(nèi)臟蛋白。將處于饑餓狀態(tài)（10d）的營養(yǎng)不良的腫瘤患者與營養(yǎng)不良的良性疾病者以及健康者相比較，總體蛋白質(zhì)更新率，腫瘤患者比后兩者分別高出32%和35%。不同種類腫瘤患者的總體蛋白質(zhì)更新率增幅不一，如小細(xì)胞肉瘤患者約增加50%以上，肺癌和結(jié)直腸癌患者增加50%～70%，但也有些其他腫瘤患者的蛋白質(zhì)更新率處于正常狀態(tài)。

腫瘤惡病質(zhì)的治療涉及手術(shù)、化療、放療、免疫和生物治療等，這些治療除作用于腫瘤外，亦可從不同方面影響患者的營養(yǎng)狀況，如治療前的各項(xiàng)檢查、手術(shù)前后所需的消化管準(zhǔn)備和處理，常限制了消化管的使用和功能。手術(shù)和麻醉應(yīng)激導(dǎo)致的分解代謝加快?；煏r化學(xué)藥物作用于中樞相關(guān)受體或局部區(qū)域（如胃腸），產(chǎn)生黏膜炎、舌炎、咽炎和惡心、嘔吐等癥狀，最終影響食欲。咽喉部、胸部和腹部放療導(dǎo)致的咽喉部和食管的黏膜炎及放射性腸炎影響食物的消化和吸收。此外，對腫瘤的恐懼、焦慮和無望感，以及癌性疼痛，均會使患者的食欲受到抑制。睡眠障礙也會影響患者的營養(yǎng)狀況和免疫力。

病史詢問和體格檢查是最有效的診斷手段。體重下降、厭食和疲勞是晚期腫瘤患者的最常見癥狀。攝入量下降相關(guān)癥狀是關(guān)鍵的示警信號，包括食欲缺乏、早期飽腹感、惡心嘔吐和味嗅覺異常等。體重下降超過5%表明正在發(fā)展為惡病質(zhì)，體重下降超過15%則確認(rèn)已經(jīng)進(jìn)入惡病質(zhì)狀態(tài)。此時應(yīng)測量體重指數(shù)（BMI），BMI＜18．5，提示明顯營養(yǎng)不良，此時水腫和腹水較為常見。同時應(yīng)注意：液體潴留會掩蓋體重丟失的嚴(yán)重程度。腫瘤惡病質(zhì)患者血漿白蛋白一般低于正常，如果合并C-反應(yīng)蛋白或血沉升高，提示機(jī)體有炎癥反應(yīng)，會加速惡病質(zhì)進(jìn)展。

（三）營養(yǎng)治療原則

腫瘤惡病質(zhì)是慢性疾病過程，隨著機(jī)體狀況變化，需反復(fù)再評價。對于嚴(yán)重消耗、臥床不起、瀕死的惡病質(zhì)患者，積極治療并不總是有效的，這些患者可予類固醇激素，以提高食欲和改善心情。必要時配合腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)制品調(diào)節(jié)營養(yǎng)代謝。

對于腫瘤惡病質(zhì)患者，一般主張少量多餐、易消化、高蛋白膳食，如魚類、蝦、乳制品、冰淇淋等。盡可能創(chuàng)造輕松愉快的就餐環(huán)境，同時講究膳食的色香味，最大限度地增加患者的攝入量；不推薦辛辣、過咸及高脂肪膳食，同時應(yīng)向營養(yǎng)師咨詢正規(guī)的營養(yǎng)指導(dǎo)。攝入能量＞6．3kJ／ml的食物是有益的，但不應(yīng)替代正常膳食。對于患者而言，規(guī)律的時間間隔、攝入固定的營養(yǎng)非常必要?；颊呙刻鞌z入200～400ml的高能量食物，將獲得1 255～2 510kJ能量。此膳食習(xí)慣勢必會影響正常膳食時間的攝入量，但總體而言，患者每天將額外獲得836．8～1 673．6kJ能量。

對于晚期腫瘤惡病質(zhì)患者，給予人工營養(yǎng)（包括腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）是合理的。腸外營養(yǎng)能改善患者的一般狀況，提高其生活質(zhì)量。但在選擇腸外營養(yǎng)時，必須考慮中心靜脈置管的并發(fā)癥。