（一）早期分診和轉運推薦

流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性STEMI死亡患者中，約50%在發(fā)病后1h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常［如心室顫動（簡稱室顫）］所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導阻滯者，早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確（Ⅰ，A）。而且，應該強調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間。院前延遲占總時間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識和院前急救醫(yī)療服務。大力開展有關STEMI早期典型和非典型癥狀的公眾教育，使患者在發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀后，盡早向急救中心呼救，避免因自行用藥和長時間多次評估癥狀而導致就診延誤。急救醫(yī)療服務系統(tǒng)應合理布局、規(guī)范管理，救護車人員應根據(jù)患者的病史、體檢和心電圖結果做出初步診斷和分診（Ⅰ，C）。對有適應證的STEMI患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，有條件時可在救護車上開始溶栓治療（Ⅱa，A）。對于不能急診PCI的醫(yī)院，應將適于轉運的高危STEMI患者，溶栓治療出血風險高、癥狀發(fā)作4h后就診的患者，低危但溶栓后癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者，在靜脈溶栓后應盡快轉運至可行急診PCI的醫(yī)院，必要時行PCI或采取相應的藥物治療（Ⅱa，B）。在轉運至導管室之前，可進行抗血小板和抗凝治療（Ⅱb，C）。也可請有資質的醫(yī)生到有PCI硬件設備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院，進行直接PCI（Ⅱb，C）。急救人員要掌握急救處理方法，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時給予除顫和心肺復蘇。在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術同意書時的猶豫和延誤（附圖G－1）。

（二）縮短院內(nèi)時間延遲

建立急診科與心血管?？频拿芮袇f(xié)作，配備24h待命的急診PCI團隊，力爭在STEMI患者到達醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴張（即從就診至球囊擴張時間＜90min）。通過與接收醫(yī)院進行密切配合，形成院前和院內(nèi)緊密銜接的綠色通道；提前電話通知或經(jīng)遠程無線傳輸系統(tǒng)將12導聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi)，提前啟動STEMI治療措施。不具備PCI條件且不能在90min內(nèi)完成轉運的醫(yī)院，應立刻進行溶栓治療（Ⅰ，A）。對懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強化抗血小板藥物（水溶性阿司匹林150～300mg，氯吡格雷300mg）和抗凝藥物（普通肝素或低分子肝素）（Ⅰ，C）。對計劃進行CABG者，不用抗血小板藥物。

附圖G－1 STEMI患者的分診和轉運推薦