硬膜外血腫（extradural hematoma，EDH）是發(fā)生于硬膜和顱骨之間的潛在腔隙的血腫。臨床上急性EDH以顱腦外傷多見，且多發(fā)生于受重?fù)艟植浚紴樽园l(fā)因素。EDH容易治療，合并的腦損傷一般不重，如及時(shí)治療常常能取得良好的預(yù)后。隨著現(xiàn)代CT影像的進(jìn)步使EDH獲得診斷快速而準(zhǔn)確。

（一）發(fā)生率

EDH占所有頭傷病人的10%～20%。頭傷清醒以后惡化昏迷的病人中EDH占17%。

（二）相關(guān)解剖

硬膜與顱骨聯(lián)系較緊密，特別是在骨縫處。主要骨縫為冠狀縫（額骨與頂骨）、矢狀縫（雙側(cè)頂骨）和人字縫（頂骨與枕骨）。EDH一般不超過骨縫。由于骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨于竇上的巨大硬膜外血腫，這類血腫的不斷擴(kuò)張，多為硬腦膜與骨內(nèi)板剝離后，導(dǎo)致新的出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續(xù)出血。EDH最常見的部位是顳頂部，占70%～80%。該部位骨質(zhì)相對(duì)較薄，腦膜中動(dòng)脈緊貼其內(nèi)板。發(fā)生于額部、頂部和枕部的血腫各占10%左右，其中部分枕部EDH為橫竇上下騎跨型。EDH較少發(fā)生于矢狀竇附近。

（三）病因和病理生理

創(chuàng)傷是最經(jīng)典的原因，常常為鈍性傷，如交通事故、打擊、墜落和其他意外。與急性膜下血腫、腦挫裂傷和彌漫性軸索損傷不同，EDH不是頭的相對(duì)運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生，而是局部而主要是硬膜和顱骨血管的破裂。EDH的出血來源多見于硬膜血管的破裂，包括腦膜中動(dòng)脈分支、靜脈、硬膜靜脈竇和顱骨血管（板障和顱骨導(dǎo)血管）等，顱骨骨折導(dǎo)致腦膜中動(dòng)脈破裂是最常見的原因。少數(shù)EDH非創(chuàng)傷引起，包括顱骨感染性疾病、硬腦膜血管畸形和顱骨轉(zhuǎn)移瘤。也可由凝血障礙所致，如終末期肝病、慢性酒精中毒、血小板功能障礙。

（四）臨床表現(xiàn)

絕大多數(shù)EDH為創(chuàng)傷性，常伴有局部頭皮裂傷、腫脹或挫傷，從而提示損傷的部位和可能的血腫部位。根據(jù)打擊的力量以及出血速度不同，可表現(xiàn)為不同時(shí)限的原發(fā)昏迷。

1．意識(shí)障礙 由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識(shí)變化，有3種形式：①原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至硬膜外血腫到一定程度后，開始出現(xiàn)意識(shí)障礙，這類病人容易漏診。②原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識(shí)好轉(zhuǎn)，但不久又再次昏迷，這類病人即所謂典型病例，EDH病人中的20%～50%有典型的中間清醒期。最初，頭部受力引起意識(shí)改變，意識(shí)恢復(fù)后，EDH繼續(xù)增大，直至占位效應(yīng)明顯、引起顱內(nèi)壓增高，重新導(dǎo)致意識(shí)障礙，甚至腦疝形成。這類病人容易診斷。③原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，傷后即持續(xù)昏迷，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，這類病人較易誤診。

2．顱內(nèi)壓增高 隨著顱內(nèi)壓的增高，病人表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、躁動(dòng)等，進(jìn)一步發(fā)展則可發(fā)生Cushing反應(yīng)。經(jīng)典的Cushing三聯(lián)征是全身血壓升高、心率變慢和呼吸抑制。主要是顱內(nèi)壓增高后腦灌注不足所致。此時(shí)，若使用抗高血壓治療可能引起腦缺血。血腫清除后可消除Cushing反應(yīng)。等到衰竭時(shí)，則表現(xiàn)為失代償，呈血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸抑制。

3．神經(jīng)系統(tǒng)體征 單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才有相應(yīng)的陽性體征。當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時(shí)，病人則不僅有意識(shí)障礙加深，生命體征紊亂，同時(shí)將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱等典型征象，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語等癥狀和體征時(shí)，多為原發(fā)性腦損傷所致。偶爾，因?yàn)檠[發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對(duì)側(cè)小腦幕切跡緣上，則可引起不典型體征：即對(duì)側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)偏癱；同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱；或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱。應(yīng)立即借助輔助檢查定位。

（五）實(shí)驗(yàn)室檢查

必要的檢查包括血細(xì)胞比容、血生化、凝血實(shí)驗(yàn)、血小板計(jì)數(shù)。嚴(yán)重頭傷引起組織促凝血酶原激酶釋放，導(dǎo)致DIC。必要時(shí)應(yīng)給予補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。成年人發(fā)生EDH時(shí)，很少引起血細(xì)胞比容明顯下降。嬰幼兒的血容量小，同時(shí)硬膜外出血可經(jīng)過顱縫擴(kuò)展，導(dǎo)致明顯的血液丟失，從而引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此，應(yīng)該監(jiān)測血細(xì)胞比容。

（六）影像檢查

1．X線片 盡管CT掃描已逐步替代X線成為顱腦外傷的首選影像學(xué)檢查，但顱骨X線片也能顯示骨折線走形及是否跨越腦膜中動(dòng)脈的血管溝等信息，提示可能的血腫部位。雖然骨折并不意味著EDH，然而，90%以上的EDH有顱骨骨折。兒童顱骨的可塑性較大，EDH時(shí)發(fā)生骨折的比例稍低。

圖3－19　CT平掃示硬膜外血腫

2．CT掃描 CT是診斷EDH最精確而敏感的方法（圖3－19）。其表現(xiàn)具有特征性。血腫受骨縫之間硬膜與顱骨內(nèi)板的限制，血腫在CT軸位上呈雙面凸鏡樣，多表現(xiàn)為均勻一致的高密度，有時(shí)也可見部分區(qū)域由于血清滲出和新鮮出血而呈混雜密度。特急性出血可為低密度，可能表明有活動(dòng)性出血。血腫中血紅蛋白的量決定了射線吸收量。信號(hào)強(qiáng)度依時(shí)間而改變。急性期為高密度；2～4周時(shí)，變成等密度；時(shí)間更長，則變?yōu)榈兔芏?。頭顱頂部（穹窿）和顱底（如中顱底）的出血少見，由于解剖位置的關(guān)系，其診斷較困難，容易漏診，必要時(shí)行冠狀CT掃描或MRI發(fā)現(xiàn)并判斷血腫的位置和大小。

3．MRI 急性出血為等信號(hào)，故急性創(chuàng)傷不考慮行

MRI檢查，但對(duì)腦挫裂傷的檢出率高于CT掃描。

（七）診斷與鑒別

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性。幕上急性硬膜外血腫的早期診斷，應(yīng)判定在顳葉鉤回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故臨床觀察殊為重要，當(dāng)病人頭痛嘔吐加劇、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈壓差加大或出現(xiàn)新的體征時(shí)，即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時(shí)進(jìn)行的影像學(xué)檢查，包括X線顱骨平片、A型超聲波、腦血管造影或CT掃描等。

（八）手術(shù)適應(yīng)證

EDH治療決策取決于多種因素。當(dāng)EDH具有占位效應(yīng)并引起腦結(jié)構(gòu)變形、腦疝形成和顱內(nèi)壓增高，或引起神經(jīng)功能損害時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療。并非所有的急性EDH需要立即手術(shù)清除血腫。如果病變小，病人神經(jīng)系統(tǒng)功能良好，可密切觀察病人并早期行CT掃描，若血腫體積增大或癥狀惡化，應(yīng)手術(shù)清除血腫。

手術(shù)治療適應(yīng)證為：幕上EDH體積＞30ml、厚度＞15mm、中線移位＞5mm均應(yīng)手術(shù)清除血腫，符合上述血腫條件的病人多有意識(shí)惡化或定位體征。非手術(shù)治療適應(yīng)證為：幕上血腫體積血腫＜30ml，厚度＜15mm，中線移位不超過5mm，GCS評(píng)分＞8分且沒有局部神經(jīng)功能障礙；無意識(shí)惡化、眼底水腫及新病征出現(xiàn)；非顱中窩或顱后窩血腫者。治療措施應(yīng)是在嚴(yán)密觀察病人臨床表現(xiàn)的前提下，采用降低顱內(nèi)壓、止血及活血化瘀藥物治療，須行CT做動(dòng)態(tài)監(jiān)測，尤其是傷后的頭24h。

（九）手術(shù)治療

1．術(shù)前準(zhǔn)備 CT掃描后，盡快進(jìn)入手術(shù)室，病人仰臥，注意三翼釘固定可能擴(kuò)大已有的顱骨骨折。枕部或顱后窩血腫應(yīng)側(cè)位、側(cè)俯臥位或俯臥位。在不了解頸椎和頸髓情況時(shí)，應(yīng)用硬的頸領(lǐng)固定。血腫位置也是重要的手術(shù)因素。顳葉血腫容易引起腦疝，導(dǎo)致病情迅速惡化；顱后窩血腫多為靜脈竇破裂，代償容積小，常常要急診清除血腫。通常多采用骨窗開顱或骨瓣開顱術(shù)，便于徹底清除血腫、充分止血和必要時(shí)行硬膜下探查，是硬膜外血腫沿用已久的術(shù)式。骨窗開顱硬膜外血腫清除術(shù)適用于病情危急，已有腦疝來不及行影像學(xué)診斷及定位，直接送入手術(shù)室搶救的病人，先行鉆孔探查，然后擴(kuò)大成骨窗清除血腫。鉆孔的順序應(yīng)是先在瞳孔散大側(cè)顳部骨折線的附近，有60%～70%的硬膜外血腫可被發(fā)現(xiàn)。探得血腫后按需要延長切口，擴(kuò)大骨孔，排出血腫，并妥善止血。若清除血腫后硬腦膜張力仍高，或膨起或呈藍(lán)色時(shí)均應(yīng)切開探查，以免遺漏硬腦膜下或腦內(nèi)血腫。術(shù)畢，硬膜外置橡皮引流條，分層縫合頭皮。顱骨缺損留待2～3個(gè)月之后擇期修補(bǔ)。

2．手術(shù)方式 常規(guī)開顱，注意血腫位置。骨瓣打開后，即見血腫，清除血腫、出血點(diǎn)止血。靜脈竇出血一般經(jīng)過壓迫止血，注意抬高床頭，避免靜脈空氣栓塞。

（1）骨瓣開顱硬膜外血腫清除術(shù)：適用于大部分病例。由于CT掃描檢查的普及，能很好了解血腫的部位、大小和伴隨的腦損傷情況，并能動(dòng)態(tài)地觀察血腫的變化，多數(shù)病例診斷明確。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，行骨瓣成形開顱。血塊可用吸引器吸去或用腦壓板剔出。清除血腫同時(shí)尋找出血來源。來自靜脈竇的出血一般只需用明膠海綿覆蓋即能控制。較嚴(yán)重的靜脈竇出血可用止血紗布、肌片、生物膠等止血。來自腦膜中動(dòng)脈的出血?jiǎng)t需用雙極電凝、結(jié)扎控制；若出血來自腦膜中動(dòng)脈進(jìn)顱處，須將顳部腦膜自顱中窩底翻起，沿腦膜中動(dòng)脈找到棘孔，用小棉粒將棘孔塞住。由于出血常來自腦膜中動(dòng)脈，為了能及早將其控制，清除血腫時(shí)應(yīng)從接近顱底之處開始，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后立即進(jìn)行處理。待血腫清除后，宜用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，仔細(xì)檢查有無出血點(diǎn)，并逐一止血，防止術(shù)后再出血。注意同時(shí)伴有其他顱內(nèi)損傷，如硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫，必要時(shí)一并清除。仔細(xì)懸吊硬腦膜于骨窗外緣，回置骨瓣并固定，分層縫合頭皮，硬膜外置引流24～48h。顱后窩的硬腦膜外血腫用枕下開顱。皮膚切口采用一側(cè)枕下直切口或正中直切口。找到血腫后按其大小和位置將骨孔擴(kuò)大，清除血腫。

（2）骨窗開顱硬膜外血腫清除術(shù)：CT時(shí)代之前，經(jīng)常采用鉆孔探查，尤其是病人表現(xiàn)定位體征或癥狀迅速惡化時(shí)?，F(xiàn)在的CT能快速掃描，一般不需要直接探查，除非病人顱內(nèi)壓極高、全身情況差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?，F(xiàn)在適用于病情危急、已有腦疝來不及行影像學(xué)診斷及定位，直接送入手術(shù)室搶救的病人，先行鉆孔探查，然后擴(kuò)大成骨窗清除血腫。如果病人表現(xiàn)為腦疝，應(yīng)先在血腫部位快速鉆孔，清除部分硬膜外血腫，使顱內(nèi)壓部分緩解。然后，開顱清除全部血腫。急性患者的癥狀如能提示血腫部位，則探查性鉆孔先在該部位施行。如果癥狀不能提示血腫部位，可先探查顳部，因?yàn)檫@是最常發(fā)生血腫的所在。通過顴弓后1／3上方3～4cm處的鉆孔，一般能找到顳部血腫。但少數(shù)患者的血腫接近顱中窩底，所以探查時(shí)亦應(yīng)注意顱底部分。如在顳部未發(fā)現(xiàn)血腫，可在額、頂和枕部依次鉆孔進(jìn)行探查。這些探查性鉆孔的切口都應(yīng)采取這樣的方向，使能延長成減壓骨窗，或可將各鉆孔連接成骨片成形。如果這些鉆孔仍未發(fā)現(xiàn)血腫，當(dāng)在對(duì)側(cè)頭部的相同部位進(jìn)行探查。如果仍屬陰性，最后應(yīng)做枕下探查。清除血腫后，宜做硬膜小切口，探查硬膜下情況。發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫時(shí)一并清除之。清除硬膜外血腫后硬膜應(yīng)松弛塌陷，腦壓降低。如腦壓仍高，或者患者病情全無改善甚或有所惡化，應(yīng)考慮另有顱內(nèi)血腫，或有腦水腫—腦腫脹存在，應(yīng)在其他部位再做鉆孔探查。

（3）鉆孔穿刺清除硬膜外血腫：其適應(yīng)證為病情相對(duì)穩(wěn)定，出血量30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達(dá)0．5cm以上，無繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加透明質(zhì)酸酶溶解殘留的血凝塊，反復(fù)數(shù)次，留管引流3～6d至CT復(fù)查血腫已排盡為度。該方法也可用于院前急救或腦內(nèi)血腫的引流。

3．術(shù)后處理 病人通常放在監(jiān)護(hù)病房直至病情穩(wěn)定。處理好相關(guān)的顱內(nèi)或全身損傷。行CT掃描，了解血腫清除的程度，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。

（十）并發(fā)癥

EDH引起顱內(nèi)壓增高，腦疝形成，大腦前和大腦后動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致腦梗死形成。進(jìn)一步的腦疝壓迫腦干，引起Duret出血，多發(fā)生在腦橋。顳葉鉤回疝所致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常常需要數(shù)月的時(shí)間來恢復(fù)。3歲以內(nèi)的兒童，顱骨骨折可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜囊腫、生長性骨折形成。長期腦搏動(dòng)和膨出形成囊腫，使骨折不能愈合，硬膜撕裂范圍擴(kuò)大，骨折邊緣也擴(kuò)大。通常形成搏動(dòng)性頭皮包塊。

（十一）預(yù)后

盡管EDH治療的終極目標(biāo)是達(dá)到零病死率和100%的良好功能預(yù)后，但報(bào)道的病死率為9．4%～33%，平均約10%。若病人生存，則術(shù)前的運(yùn)動(dòng)功能、GCS和瞳孔反應(yīng)與病人的功能預(yù)后顯著相關(guān)。不合并腦損傷的單純的EDH，只要迅速清除血腫，則預(yù)后極好。總之，EDH是神經(jīng)外科的緊急情況，需要密切的臨床和影像學(xué)觀察或手術(shù)清除。多數(shù)病例有顱骨骨折、腦膜中動(dòng)脈分支破裂?？焖俚脑\斷和適當(dāng)?shù)奶幚硎共∷缆蕵O低，獲得良好的功能預(yù)后。