急性闌尾炎是“急腹癥”最常見的病因之一，盡管近半數(shù)病例有典型的臨床表現(xiàn)，但仍有許多病人出現(xiàn)模棱兩可的癥狀和體征。即使經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生也會遇到這樣的情況：表現(xiàn)為典型的急性闌尾炎病例，術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)闌尾是正常的，許多疾病最初就常常被錯誤的診斷為闌尾炎；同樣在一些認為不太可能是急性闌尾炎的病例，卻恰恰是闌尾炎。常見的急腹癥幾乎都需要和急性闌尾炎作鑒別診斷，盡管超聲、CT等現(xiàn)代影像技術(shù)有效地增加了闌尾炎診斷的準確率，但是誤診仍是一個難以避免的問題。另一方面，雖然目前的抗生素及醫(yī)療技術(shù)都有了顯著的發(fā)展，但是闌尾切除術(shù)后的并發(fā)癥也仍是一個普遍性問題，而并發(fā)癥的發(fā)生率和外科醫(yī)生的經(jīng)驗、手術(shù)技巧關系尤為密切，因此外科醫(yī)生需要對急性闌尾炎的診療風險有充分的認識，這樣才會最大程度地降低誤診和并發(fā)癥的發(fā)生。

【病理生理】

闌尾的解剖位置變異已經(jīng)有過太多的闡述，這里只介紹幾種少見的情況。

1．闌尾畸形　闌尾畸形非常罕見，Collins曾對5萬例闌尾炎病例進行回顧性調(diào)查研究，其中共發(fā)現(xiàn)8例闌尾畸形，4例為雙重闌尾畸形，4例為發(fā)育不全。雙重闌尾可以是闌尾重復呈雙筒狀包裹在同一肌層內(nèi)，或形成兩個完全分離的發(fā)育好的闌尾，或是一個正常闌尾伴有從盲腸長出的另一條發(fā)育不全的闌尾。第一種情況術(shù)中容易發(fā)現(xiàn)，不易造成漏診，而第二種和第三種情況則容易因為已經(jīng)找到闌尾而停止繼續(xù)尋找，以致造成漏診。闌尾發(fā)育不全是另一種少見的病例，多數(shù)人認為是發(fā)育不全的病例，實際上是萎縮性或結(jié)腸內(nèi)闌尾，也有人稱之為短小闌尾。還有一種畸形為馬蹄形闌尾異常，發(fā)病時稱為馬蹄形闌尾炎，更為少見，幾乎是個案報道。有人認為馬蹄形闌尾的發(fā)生可能為胚胎期闌尾炎，其末端與盲腸發(fā)生粘連而貼緊，在腸腔再度溝通時，末端逆向性合并，突破盲腸壁而愈合，則形成襻狀闌尾，闌尾隨著生長發(fā)育逐漸增長并呈弓形，如果手術(shù)時僅滿足于切斷一端根部，而把另一端根部誤認為尖端切除，忽視殘端處理，會導致術(shù)后發(fā)生殘端瘺。

2．闌尾缺如　闌尾缺如的發(fā)現(xiàn)途徑主要是手術(shù)（多數(shù)擬做闌尾切除術(shù)），另外就是生前無癥狀而做尸體解剖時發(fā)現(xiàn)，除此之外別無他法，所以發(fā)生率也很難估計。闌尾缺如多數(shù)情況下伴有盲腸的變異：①盲腸、闌尾均缺如（大小腸連接處異常）；②殘余盲腸、闌尾缺如；③盲腸正常、闌尾缺如；④盲腸畸形、闌尾缺如。診斷闌尾缺如要審慎，術(shù)中如在回盲部未能發(fā)現(xiàn)闌尾，首先要考慮闌尾異位的可能性，不要臆斷為先天性闌尾缺如。

3．闌尾憩室　闌尾憩室分為先天性和后天性兩類，多數(shù)為假性憩室，真性憩室更為少見。真性憩室的發(fā)病原因為：①胎兒期闌尾腔再通時部分呈囊狀形成憩室；②胎兒期胎胚上皮異位；③重復闌尾。后者即雙重闌尾的最后一種情況，在分類上目前尚沒有明確的定義。闌尾憩室炎多是在手術(shù)或尸檢中發(fā)現(xiàn)，闌尾憩室通常很小，直徑3～5mm，也偶有多發(fā)憩室的情況。術(shù)前診斷很困難，偶有個案報道說可在術(shù)前用超聲波確診。闌尾憩室炎的穿孔風險比急性闌尾炎高4倍，而且穿孔多在闌尾發(fā)病早期。

4．闌尾套疊和扭轉(zhuǎn)　闌尾套疊病因和發(fā)生機制與其他部位套疊相似。Fink把闌尾套疊分成解剖性因素和病理性因素兩大類。

（1）解剖學因素：闌尾腔大，而闌尾相對窄小，并且闌尾游離，激烈運動或瞬時體位改變可導致闌尾向腔內(nèi)套疊。

（2）病理因素：闌尾腔內(nèi)有糞石、寄生蟲、異物等，淋巴濾泡異常增生。

闌尾受到上述病理因素的刺激引起異常蠕動，常常以闌尾為中心形成套疊。其他因素如黏液囊腫、腺瘤、腺癌、類癌和子宮內(nèi)膜異位等。Langsam根據(jù)闌尾套疊套入部和鞘部的不同，又把闌尾套疊分為4型。

一型：套疊發(fā)生在闌尾尾部，闌尾尾部為套入部，近段闌尾為套疊鞘部，遠段套入到近段；二型：套疊起始于闌尾的基部，闌尾基部為套入部，盲腸形成套疊鞘部；三型：闌尾的近段形成套入部，遠段為套疊鞘部，即近段套入近遠段；四型：闌尾完全套入盲腸內(nèi)。

臨床上闌尾套疊癥狀與其他引起右髂窩疼痛的病變一樣，術(shù)前很難確診，但疼痛癥狀最重要特征就是周期性和間斷性，和急性闌尾炎非常相似。有時也表現(xiàn)為間斷性和慢性癥狀，出現(xiàn)無痛性直腸出血或腹部包塊，容易并發(fā)腸梗阻，以目前的影像條件多數(shù)可在術(shù)前診斷。纖維結(jié)腸鏡檢查能夠協(xié)助診斷，但是經(jīng)常會誤診為盲腸息肉而摘除，引起腸瘺。

至于單獨的闌尾扭轉(zhuǎn)則比較少見，闌尾扭轉(zhuǎn)的機制可能與下列因素有關：兒童及青少年、消瘦、劇烈運動、闌尾細長和腸蠕動加快。闌尾扭轉(zhuǎn)時闌尾腔梗阻，首先發(fā)生靜脈血流受阻，闌尾淤血水腫，隨后動脈血流受阻，導致闌尾絞窄、壞疽和炎癥，出現(xiàn)急腹癥。臨床上常表現(xiàn)為右下腹疼痛、伴嘔吐及發(fā)熱、血白細胞增高等類似急性闌尾炎的臨床特征，但腹痛多無轉(zhuǎn)移性，且腹痛突然發(fā)作、持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，術(shù)前很難作出明確診斷。闌尾扭轉(zhuǎn)后易發(fā)生絞窄或壞死，手術(shù)治療是本病唯一安全、有效的方法。超聲檢查容易誤診為腫瘤，有時會延誤手術(shù)治療。

5．疝囊內(nèi)闌尾　右側(cè)疝囊內(nèi)闌尾即“Amyand疝”，多數(shù)為絕經(jīng)后婦女的股疝，男性則多見于右側(cè)腹股溝疝，少見的病例還出現(xiàn)于臍、切口和左腹股溝。疝囊內(nèi)闌尾的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。疝囊內(nèi)的疼痛突然發(fā)作類似于絞窄性或嵌頓性疝，但是臨床上通常沒有腸梗阻的癥狀，多數(shù)在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀與體征

1．疼痛　急性闌尾炎最初的疼痛多發(fā)生在臍周，屬于內(nèi)臟性質(zhì)的疼痛，缺乏明確的定位。和腹膜炎病人一樣，不活動通常是最佳的選擇。病人通?；顒訒杏X難受，不過多數(shù)人愿意上廁所，因為排便或排氣后疼痛會稍有緩解，但不久又會出現(xiàn)。有一點至今原因不清，就是闌尾炎經(jīng)常半夜發(fā)生，病人常常從睡夢中醒來，這和功能性疾病截然不同。

疼痛通常在6～18h逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹并固定，這時的疼痛就不是內(nèi)臟而是體表，即腹膜刺激產(chǎn)生的疼痛。由于闌尾的位置不同而引起不同的臨床體征已經(jīng)有過太多的闡述，這里就不一一贅述了。這里只提兩個問題，第一個比較有意思，就是在國外的描述中常規(guī)提到Rovsing征。筆者所在醫(yī)院收治的中國人幾乎沒有Rovsing征陽性的，而收治的10余例歐美人Rovsing征幾乎都為陽性，這可能與歐美人結(jié)腸短粗而亞洲人結(jié)腸細長有關，但是這只是筆者的個人推斷，并無循證醫(yī)學的證據(jù)。第二個問題是肛門指診的價值，傳統(tǒng)醫(yī)學認為肛門指診對疑難闌尾炎的診斷有重要作用，不過目前的研究已經(jīng)明顯地對這一觀點提出質(zhì)疑。1991年Dixon對于這個問題進行了一項大規(guī)模的調(diào)查研究，該項目涉及1204例病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)直腸右側(cè)的觸痛對闌尾炎的診斷既無特異性也無敏感性，從而提出對可疑闌尾炎的病人沒有必要進行肛門指診的觀點。

通常來說，疼痛的癥狀和體征是診斷闌尾炎最有利的證據(jù)，不過在統(tǒng)計學上的意義卻不甚明顯。在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，病人出現(xiàn)右下腹痛的陽性預測值為34%、陰性預測值為77%、敏感性為94%、特異性為70%；右下腹壓痛則對應為36%、82%、95%、70%；反跳痛為39%、63%、91%、80%；肌緊張為28%、9%、84%、95%。另外有報道提出，用指尖輕壓麥氏點1min，若疼痛持續(xù)存在，則為闌尾炎，若壓痛消失則考慮其他疾病。

提到疼痛就不可避免地涉及到止痛的問題，術(shù)前止痛在我國傳統(tǒng)的闌尾炎處置上屬于禁忌，認為止痛會掩蓋病人的體征。不過加拿大急診醫(yī)生協(xié)會和美國醫(yī)生學院通過多家醫(yī)院的調(diào)查研究，認為術(shù)前止痛是安全有效的，并且運用止痛藥物會增加疾病診斷的準確性。1999年Vermeulen對340例病例的研究中發(fā)現(xiàn)，使用嗎啡止痛的患者有更高的陽性預測值（65%）和更低的陰性預測值（71%），不過和安慰劑相比沒有統(tǒng)計學上的差異，只是在未手術(shù)治愈的病人中，止痛是百分百受歡迎的。

2．消化道癥狀　闌尾炎發(fā)病初期會逐漸出現(xiàn)一些消化道癥狀：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉。

（1）畏食：急性闌尾炎患者幾乎不能出現(xiàn)饑餓和食欲，如果出現(xiàn)，就要考慮診斷闌尾炎的正確性。畏食通常在疼痛之前出現(xiàn)，多數(shù)在年輕人群中常見。畏食在闌尾炎中的診斷價值有待商榷，過去認為在成年人的內(nèi)臟疾病中多數(shù)能表現(xiàn)畏食，所以對闌尾炎的診斷價值不大。Berry等則認為畏食在闌尾炎的早期表現(xiàn)中占有重要地位。

（2）惡心、嘔吐：惡心、嘔吐通常都是在一起討論的癥狀，不過在闌尾炎的診斷中有一點區(qū)別。惡心經(jīng)常是在急性闌尾炎疼痛之前出現(xiàn)，而嘔吐卻通常發(fā)生在疼痛出現(xiàn)后幾小時，如果先出現(xiàn)嘔吐后出現(xiàn)腹痛，就需要考慮闌尾炎的診斷是否合理了。至于惡心嘔吐的特異性就較差了，凡是腹部疾病刺激腹膜時都會引起惡心、嘔吐，不過在小兒闌尾炎中更容易發(fā)生。

（3）腹瀉：闌尾炎腹瀉通常為水樣瀉，這也是闌尾炎容易誤診為胃腸炎的主要原因，這在小兒闌尾炎中更為常見。出現(xiàn)腹瀉的病人闌尾穿孔率也較高，達到71%，多數(shù)認為是延誤診斷的結(jié)果。不過是因為出現(xiàn)腹瀉而延誤診斷致使闌尾穿孔，還是已經(jīng)穿孔的闌尾導致腹瀉并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而引起腹瀉患者的高穿孔率目前尚有爭議。另外在嬰幼兒，一些感染性胃腸炎確實能夠?qū)е玛@尾炎的發(fā)生。

3．體溫　通常認為體溫對于急性闌尾炎的診斷沒有什么價值，然而一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，體溫是晚期闌尾炎非常重要的鑒別指標。一般在發(fā)病24h后才出現(xiàn)體溫升高，若體溫逐漸升高則支持闌尾炎的診斷。在闌尾穿孔前，通常體溫會略高于正常。挪威的一項研究結(jié)果顯示，體溫37．7℃作為鑒別急性闌尾炎和非特異性腹痛的臨界值，其敏感性和特異性分別為55%和58%，不過體溫超過37．7℃并不是急性闌尾炎的一項獨立的鑒別指標，必須包括白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及C反應蛋白等。另外，俄羅斯的一些文獻強烈推薦采用右髂窩皮溫測量來鑒別闌尾炎，尚不討論其技術(shù)上的可行性，其原理就有待商榷，闌尾炎早期引起皮溫的升高從解剖學和病理生理學上都不太現(xiàn)實，若已經(jīng)出現(xiàn)全身的體溫升高，測局部的皮溫意義又似乎不大。

4．動態(tài)觀察1969年Jones提出“動態(tài)觀察”這一概念，這可以將陰性闌尾切除率有效地減少5%～10%。不過因為動態(tài)觀察可能會延遲手術(shù)而增加穿孔的危險，所以也受到質(zhì)疑。

提倡動態(tài)觀察的學者認為，大多數(shù)穿孔性闌尾炎來院前癥狀就很明顯，入院后也會得到及時治療，因此癥狀不明顯的留院觀察而導致穿孔的危險就很小。至少有兩項研究表明，入院后延遲手術(shù)與闌尾炎的各種并發(fā)癥無明顯關聯(lián)，而且留院觀察的病人陰性手術(shù)探查率也明顯降低。然而Anderson的類似調(diào)查顯示入院后立即手術(shù)與留院觀察后的陰性手術(shù)率并無差別。不過有一點可以肯定，留院觀察后闌尾炎的診斷準確性會明顯增加，因為癥狀通常不是好轉(zhuǎn)就是惡化。顯然對疑診闌尾炎的病人進行動態(tài)觀察是有效的，因為切除正常的闌尾也不是沒有弊端的，因為后者一樣能引起腸梗阻等并發(fā)癥。

（二）實驗室檢查

1．白細胞計數(shù)　白細胞總數(shù)和淋巴細胞比率被作為急性闌尾炎的輔助診斷方法，在外科教材中一直被引用著，不過由于它對闌尾炎的特異性很低，所以其價值也飽受質(zhì)疑。

通常術(shù)前白細胞計數(shù)最高，如無并發(fā)癥的出現(xiàn)，術(shù)后增高的白細胞會迅速的下降。有一項研究顯示，白細胞計數(shù)對闌尾炎診斷的敏感性是90%，而特異性只有41%。而且白細胞計數(shù)對于闌尾炎是否有并發(fā)癥也沒有診斷價值，研究發(fā)現(xiàn)，有并發(fā)癥的闌尾炎病人的白細胞計數(shù)并不顯著高于無并發(fā)癥者。另外，對于年齡而言，白細胞增多和核左移在年輕人和老年人之間也并無差異?？傊谘仔苑磻诎准毎嫈?shù)都可以升高，除非患者有防御功能低下，所以白細胞計數(shù)要結(jié)合其他檢查來綜合考慮。

2．C反應蛋白　白細胞計數(shù)是急性闌尾炎早期非特異性的指標，不過在闌尾穿孔或膿腫形成后，C反應蛋白就會明顯升高，而白細胞計數(shù)卻不在上升，即C反應蛋白鑒別晚期闌尾炎比較有用。

研究顯示，白細胞計數(shù)在診斷無并發(fā)癥的闌尾炎時優(yōu)于C反應蛋白，而C反應蛋白在反映闌尾穿孔或膿腫形成時優(yōu)于白細胞計數(shù)。C反應蛋白在急性闌尾炎病人中的敏感性為68%，特異性為73%，陰性預測值為87%，陽性預測值為46%；白細胞計數(shù)的敏感性則為83%，特異性為59%，陰性預測值為92%，陽性預測值只有32%。不過急性闌尾炎的病人C反應蛋白和白細胞計數(shù)至少有一項是增高的，如果二者都正常，基本就可以排除闌尾炎，預測值為100%。

3．其他實驗室檢查

（1）細胞因子：細胞因子在炎癥的早期就被激活，通常是作為臨床疾病嚴重程度的標志，在急性闌尾炎的診治中，以白介素-6應用價值較高。白介素-6通常在闌尾炎術(shù)前增高，術(shù)后會迅速下降，對于無并發(fā)癥的闌尾手術(shù)，在術(shù)后2d白介素-6就會降至正常。另外，白介素-6和闌尾的嚴重程度也密切相關，穿孔闌尾炎病人的血清白介素-6水平無論術(shù)前還是術(shù)后都明顯高于未穿孔者。在預測急性闌尾炎方面，白介素-6的敏感性為84%，特異性為79%，陽性預測值為82%，要高于白細胞計數(shù)和C反應蛋白。

（2）5-羥色胺：血液中的5-羥色胺主要由消化道黏膜產(chǎn)生，尤其是小腸和闌尾，所以闌尾炎的病人5-羥色胺水平升高。5-羥色胺預測急性闌尾炎的敏感性為45%，特異性為95%；在壞疽性闌尾炎5-羥色胺的敏感性會升高，達到94%。5-羥色胺的代謝產(chǎn)物，尿5-羥吲哚乙酸在闌尾炎病人中顯著升高，要遠遠高于除了胃腸炎之外的其他急腹癥。5-羥吲哚乙酸對闌尾炎的診斷敏感性為98%，特異性為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為93%。

（三）影像學檢查

1．超聲檢查　正常闌尾最大壁厚2．0mm±0．5mm，各年齡段相差不大，通常闌尾壁厚＜3mm考慮正常。超聲的檢查是測定闌尾最粗段的兩壁厚度和腔內(nèi)尺寸相加的總和，急性闌尾炎征象為闌尾外徑為6～7mm，這一標準只是用來排除闌尾炎而不是證實闌尾炎，正常的闌尾也會很粗，也可能達到13mm。一般闌尾的檢出率決定于其炎癥的嚴重程度，化膿性和壞疽性闌尾炎的超聲敏感性可達到100%，不過穿孔性闌尾炎陽性率卻較低，只有29%，這可能與腸腔脹氣和腹肌緊張有關。急性闌尾炎的典型聲像圖改變?nèi)缦隆?/p>

（1）急性單純性闌尾炎：發(fā)病時間短，闌尾輕度腫大，闌尾區(qū)縱斷面圖像似臘腸樣改變，橫斷面圖像呈靶環(huán)狀，內(nèi)部呈低回聲，其內(nèi)可見少量液性暗區(qū)。由于此型腔內(nèi)積液少，其周圍腸腔積氣增加，超聲難以顯示。

（2）急性化膿性闌尾炎：闌尾化膿后腫脹增粗，闌尾腔內(nèi)積膿液，闌尾明顯腫大，闌尾區(qū)可出現(xiàn)長管狀低回聲區(qū)，周邊不規(guī)則，管壁明顯增厚，闌尾腔為無回聲或為充滿散在強光點的弱回聲，有的還可見闌尾糞石的強光團伴聲影。

（3）急性壞疽性闌尾炎：闌尾明顯腫大，形態(tài)不規(guī)則，壁明顯增厚，“糞石”周圍可見不規(guī)則低回聲區(qū)，穿孔部位管壁回聲中斷，周圍有不規(guī)則液性暗區(qū)與腔內(nèi)暗區(qū)相連。

（4）闌尾周圍膿腫：闌尾正常結(jié)構(gòu)消失，闌尾區(qū)見形態(tài)不規(guī)則的無回聲，低回聲或囊實混合性包塊。邊界欠清晰，內(nèi)回聲不均勻，內(nèi)部為雜亂的強回聲和不規(guī)則無回聲暗區(qū)，部分見糞石強回聲伴聲影，闌尾周圍有局限性積液。

超聲檢查和操作者的臨床經(jīng)驗關系密切，所以其診斷的準確率常常令外科醫(yī)生失望，另外肥胖、盲腸后闌尾等其他干擾因素也影響了超聲檢查早闌尾炎診斷方面的應用。超聲檢查預測急性闌尾炎的敏感性為93%，特異性為74%，準確率為82%，還要低于臨床觀察值（分別為93%、96%和100%）。不過對于女性病人，經(jīng)陰道超聲似乎能夠提高闌尾炎的檢出率，在一項女性患者的調(diào)查中，42%的闌尾炎可以同時經(jīng)腹和經(jīng)陰道檢出，而24%的闌尾炎僅經(jīng)過陰道檢出。

2．CT　CT診斷急性闌尾炎的標準為闌尾最大外徑＞6mm，合并周圍炎性改變（脂肪沉淀、蜂窩織炎、積液、腔外氣體等）。其中以螺旋CT的應用價值較高，它可以在一個屏氣過程中對全腹進行高清晰度的薄層掃描，能夠有效地消除運動偽像，其診斷闌尾炎的敏感性為90%～100%，特異性為91%～99%，陽性預測值為95%～97%，準確率為94%～100%。Rap-topouslos依據(jù)手術(shù)病理結(jié)果與CT表現(xiàn)對照后，提出與之對應的不同病理階段的CT表現(xiàn)，共分為0～5級，CT表現(xiàn)依次為充液直徑＜6mm或充氣＜8mm的闌尾；充液的闌尾直徑6～7．9mm并闌尾周圍無異常改變；充液的闌尾直徑6mm并闌尾壁增厚，但無闌尾周圍滲出；充液的闌尾直徑6mm伴有闌尾周圍滲出及條索狀影；充液的闌尾直徑6mm伴有闌尾周圍積液；膿腫或炎性腫塊形成等。在多層螺旋CT上，急性闌尾炎CT表現(xiàn)則主要包括直接征象和間接征象。

（1）CT直接征象：主要是闌尾腫大增粗（直徑＞6mm）和闌尾壁增厚，明顯者可以超過14mm以上，增強掃描可有明顯強化，可表現(xiàn)為“靶環(huán)征”，這是闌尾存活的表現(xiàn)，如果強化減低或缺失，往往提示壞死或穿孔。

（2）CT間接征象：包括闌尾盲腸炎性改變和闌尾周圍膿腫與腫塊。闌尾的炎癥改變常引起盲腸壁水腫增厚，闌尾開口處漏斗狀狹窄形成“箭頭征”，該征象有一定特異性，但較少出現(xiàn)，有時在盲腸與闌尾之間出現(xiàn)條狀軟組織密度影，形成“盲腸條帶征”。這兩種征象在盲腸充盈造影劑時顯示較為清晰，盲腸壁的局部增厚，甚至可引起結(jié)腸后筋膜的增厚和結(jié)節(jié)隆起，闌尾周圍可有少量的液體滲出。另一個重要的間接征象是闌尾盲腸出現(xiàn)“脂肪條紋征”，CT表現(xiàn)為右下腹闌尾及盲腸周圍脂肪間隙模糊，密度增加，闌尾周圍脂肪層出現(xiàn)片絮狀或條紋狀密度增高影，邊界不清。CT還可顯示為盲腸周圍或盆腔內(nèi)積液，右側(cè)腰大肌模糊，或軟組織內(nèi)有積液或積氣，邊界不清或部分包裹，膿腫周圍常有條紋狀密度增高影，部分病例右側(cè)側(cè)椎筋膜增厚，呈“彗星尾”征。另外，蜂窩織炎、腹膜腔膿腫、闌尾壁強化伴缺損和闌尾周圍或腹腔積氣常高度提示闌尾穿孔，其中闌尾壁強化伴缺損和闌尾周圍積氣常是闌尾穿孔的直接征象。

螺旋CT的優(yōu)點為更適合肥胖和盲腸后闌尾的病人，缺點為放射劑量問題，螺旋CT診斷闌尾炎時的放射劑量為胸部正位片的100倍。CT檢查的其他問題涉及造影劑的應用，總體來看，CT掃描時應用靜脈碘油造影還是腸道造影，目前尚無統(tǒng)一認識。靜脈造影可更清楚顯示增厚的闌尾壁即闌尾周圍的炎癥狀況，提高診斷準確率。腸道造影主要為了確認回腸末端和盲腸，因為末端回腸炎于影像學上類似于闌尾炎。另外，CT在診斷闌尾周圍膿腫時有極大的優(yōu)勢，而且還可以在CT引導下穿刺引流，是一種安全有效的方法。

【診斷及鑒別診斷】

如前所述，幾乎所有的急腹癥都需要和急性闌尾炎做鑒別診斷，常見的鑒別診斷從外科學教材開始就已經(jīng)有過太多的闡述，這里只介紹幾種少見和特殊的情況。

1．結(jié)腸腸脂垂炎　結(jié)腸腸脂垂是指結(jié)腸漿膜面小的脂肪突起，出現(xiàn)梗死會引起腹痛，與急性闌尾炎的表現(xiàn)極為相似。結(jié)腸腸脂垂炎的疼痛一般表現(xiàn)較為強烈，病人常常能準確地指出疼痛部位，但體征通常較輕，很少會出現(xiàn)局限性腹膜炎。多數(shù)患者沒有惡心、嘔吐及腹瀉等消化道癥狀，也很少發(fā)熱。結(jié)腸腸脂垂炎幾乎都是在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的，目前CT檢查可提示診斷，若確診多數(shù)不需要手術(shù)，內(nèi)科保守治療有效。

2．大網(wǎng)膜病變　大網(wǎng)膜梗死是一個罕見疾病，多數(shù)發(fā)生在小兒，多表現(xiàn)為急性的下腹疼痛，以右側(cè)常見。大網(wǎng)膜梗死原因多是由于網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)或絞窄所致，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性可由于劇烈活動，突然體位改變、飽餐后或胃腸炎時胃腸蠕動加強以及腹內(nèi)壓力改變等誘因，促使大網(wǎng)膜發(fā)生扭轉(zhuǎn)。繼發(fā)性大網(wǎng)膜梗死多與腹腔內(nèi)炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)后粘連等疾病有關。臨床患者疼痛多在躺下后可以緩解，大網(wǎng)膜梗死僅24%伴有胃腸道癥狀，超聲和CT檢查能夠顯示受累區(qū)的炎性包塊，因為臨床表現(xiàn)無特異性，所以多數(shù)病例是在手術(shù)中確診的。

3．乙狀結(jié)腸憩室炎　乙狀結(jié)腸憩室炎的癥狀和急性闌尾炎極為相似，也有人稱之為“左側(cè)闌尾炎”。在早期的內(nèi)臟性疼痛，乙狀結(jié)腸憩室炎腹痛多發(fā)生在下腹部，而闌尾炎多發(fā)生在上腹部。乙狀結(jié)腸憩室炎也可以出現(xiàn)惡心、嘔吐，但通常沒有闌尾炎那么明顯，不過腹瀉較為常見。乙狀結(jié)腸憩室炎的疼痛多在左側(cè)的恥骨弓上區(qū)域，有時也能因為乙狀結(jié)腸冗長而粘連在右髂窩表現(xiàn)為闌尾炎區(qū)域的疼痛。

4．克羅恩病　克羅恩病的常見癥狀是右下腹痛，和急性闌尾炎相似。不過克羅恩病通常有前驅(qū)癥狀，在疼痛之前就可能捫及腹部包塊。約25%的克羅恩病例會累及闌尾，即克羅恩病闌尾炎，這只能靠組織學上的診斷。由于克羅恩病術(shù)后易導致腸瘺，所以傳統(tǒng)的觀念不提倡在克羅恩病時切除闌尾，以避免腸瘺的發(fā)生。不過通過研究發(fā)現(xiàn)，克羅恩病的腸瘺多發(fā)生在粘連切口的末端回腸，和闌尾切除關系不大，所以目前的觀點認為，只要闌尾有確切的炎癥，無論有無克羅恩病都行手術(shù)切除。

【治療】

急性闌尾炎既然是一種感染性疾病，理所應當需要抗生素治療，因此從患者的角度來說，總希望能夠運用抗生素來替代手術(shù)治療，而且已經(jīng)證明某些情況下，抗生素確實能夠治愈部分類型的闌尾炎，因此就有人提出只應用抗生素來治療急性闌尾炎而不需手術(shù)。然而，目前這方面還只有一個小樣本的研究發(fā)表，無法說明問題。從傳統(tǒng)的外科角度，仍然堅持闌尾炎一經(jīng)診斷就應及早行闌尾切除術(shù)，以降低急性闌尾炎帶來的穿孔率和病死率。

1．傳統(tǒng)技術(shù)

（1）切口的選擇：McBurney切口仍然是目前應用最廣泛的闌尾切口，它能夠直接到達闌尾，缺點是不適合腹腔探查。第二種就是右側(cè)腹直肌切口，它適合對于手術(shù)難度較大或懷疑有其他疾病的情況。至于哪種切口較好尚無定論，有報道說采用McBurney切口的病人平均住院天數(shù)要比采用右側(cè)腹直肌切口者少2～3d。另外，還有“比基尼切口”和“Lanz切口”，前者是恥骨上緣右側(cè)距腹中線6～8cm的橫切口；后者是從距離右側(cè)髂前上棘1～2cm處開始向中間延伸至弓狀緣下緣，兩種切口的優(yōu)點是術(shù)野顯露較好，不過切口的并發(fā)癥相對增加，而且若出現(xiàn)誤診的情況可能需要重新加一個新切口。

（2）手術(shù)探查：進入腹腔后若能看到游離氣體溢出，這時要考慮消化道穿孔的可能，另外穿孔也能出現(xiàn)腹腔游離氣體，不過它引起的氣體量較少，一般很難察覺。通常情況下比較容易找到盲腸和闌尾根部，如果盲腸完全位于腹膜后，就需要打開側(cè)腹膜，這時常常需要用手指將粘連的闌尾鈍性分離，不過盡可能不直接抓取闌尾，而是提起系膜，一是因為發(fā)炎的闌尾腫脹、質(zhì)脆，另外用手指接觸闌尾后容易污染皮下組織和鄰近腹腔。如果探查不到，要選擇延長切口，年輕的外科醫(yī)生總認為小的切口才是能力的體現(xiàn)，實際上這種想法有可能帶來慘重的代價，在目前的醫(yī)療糾紛中仍然可以看到由于盲目鉗夾而將卵巢誤切的病例，甚至出現(xiàn)傷及髂血管的情況。

（3）闌尾切除：闌尾切除過程中的一些傳統(tǒng)做法目前已經(jīng)受到質(zhì)疑。首先是殘端的消毒問題，多數(shù)的術(shù)者習慣用腐蝕劑消毒殘端，其作用至今也沒得到證實；另外有人采用電刀燒灼殘端黏膜，這仍是一個不確定的做法，而且還會引起組織的壞死，引起相反的效果。第二個問題是殘端的包埋問題，現(xiàn)在已經(jīng)證明，荷包縫合后的闌尾殘端包埋是沒有必要的，這可能只是術(shù)者感覺上好一些，但是實踐證明，它不會帶來任何好處。最后是闌尾切除后是否放置引流的問題，傳統(tǒng)的觀念認為沒有并發(fā)癥的闌尾炎不需要留置引流，而當闌尾穿孔或有膿腫形成時需留置腹腔引流。不過一項對于闌尾穿孔導致彌漫性腹膜炎行腹腔引流的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，引流并不能減少并發(fā)癥的發(fā)生，反而會延長住院時間。對于彌漫性腹膜炎，因不可能引流整個腹腔，所以引流的作用也甚微，而且引流管會被迅速地包裹成為腹腔逆行感染的途徑。曾經(jīng)對引流是否可以預防腹腔積液有過爭議，不過目前科學證據(jù)表明，放置引流會增加術(shù)后敗血癥及其他并發(fā)癥，不應再提倡。

2．腹腔鏡技術(shù)　腹腔鏡下闌尾切除的開展要比膽囊切除緩慢的多，原因是很多外科醫(yī)生認為腹腔鏡闌尾切除比傳統(tǒng)手術(shù)并沒有太多優(yōu)勢，許多的隨機研究也認為二者的效果旗鼓相當。

（1）腹腔鏡可能的優(yōu)點

①術(shù)后疼痛較輕且恢復較快：有前瞻性隨機研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡術(shù)后疼痛較輕、恢復較快。不過另外有一些研究認為，腹腔鏡和開腹手術(shù)在這些方面沒有顯著差別，即使有些許差異意義也不大。

②術(shù)后并發(fā)癥少：腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的切口感染率低，這是得到證實的結(jié)論，不過大樣本的非隨機研究中發(fā)現(xiàn)，其總的并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術(shù)相比沒有明顯的統(tǒng)計學差異。

③當發(fā)現(xiàn)闌尾正常時，可以較好地觀察腹腔其他器官，這是開腹手術(shù)不容易做到的。值得注意的是，腹腔鏡下的陰性闌尾切除率和開腹相似，似乎術(shù)者在腹腔鏡下也比較愿意切除正常的闌尾。

④對肥胖病人較開腹容易：不過肥胖對于腹腔鏡也有一定的難度，肥胖病人的中轉(zhuǎn)開腹率為16%，要高于正常體重者（11%），尤其對于經(jīng)驗少的低年資外科醫(yī)生更為明顯。

⑤美容效果好：若采用三孔的腔鏡技術(shù)，在美容效果上腹腔鏡似乎并不占有多大優(yōu)勢，除非是肥胖的病人。不過單孔腔鏡在美容效果上占有極大的優(yōu)勢，而且并不增加并發(fā)癥。

（2）腹腔鏡可能的缺點

①手術(shù)時間延長：很多隨機研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)要延長10～30min，不過這明顯與術(shù)者的經(jīng)驗有關。

②術(shù)后腹腔膿腫的風險增加：一些前瞻性研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡闌尾切除術(shù)后總的腹腔膿腫發(fā)生率增加，不過沒有統(tǒng)計學意義。其他的分類研究則顯示，穿孔闌尾炎應用腹腔鏡手術(shù)后其出現(xiàn)的腹腔膿腫發(fā)生率明顯增加，尤其以小兒明顯，由于研究的病例數(shù)有限所以目前也無定論?？紤]的因素可能與氣腹有關，因為一則氣腹可增加細菌移位入血的機會，另外二氧化碳在一定程度上有利于厭氧菌的生長。

③中轉(zhuǎn)開腹：一旦中轉(zhuǎn)開腹，腹腔鏡的優(yōu)勢就所剩無幾了。一般腹腔鏡的中轉(zhuǎn)率與闌尾病理類型有關，穿孔性闌尾炎和非穿孔性闌尾炎的中轉(zhuǎn)率分別為26%和5%。

（3）腹腔鏡具體操作中的相關問題：腹腔鏡闌尾切除的具體過程就不再贅述了，這里只探討兩個細節(jié)，一是闌尾根部的處理，二是手指輔助。

闌尾根部的處理可以用切割閉合器或套扎器，經(jīng)過大宗的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，切割閉合器要優(yōu)于套扎器，前者中轉(zhuǎn)開腹及切口感染的概率都要小于后者，不過切割閉合器的費用也較高。

以三孔法行腹腔鏡闌尾切除，右下腹的孔正好在闌尾的上方，這樣如果闌尾與周圍組織粘連嚴重，可以用手指通過這個戳孔進行鈍性分離，由于手指觸覺的存在，分離壞死闌尾組織比較安全，保證了闌尾根部的顯露，避免了闌尾切除不全，從而降低了中轉(zhuǎn)開腹率。這個操作實際上類似于半輔助的腹腔鏡，不過術(shù)者要注意預防戳孔的感染。

3．手術(shù)并發(fā)癥及風險防范

（1）切口感染：切口感染是闌尾炎術(shù)后最常見的并發(fā)癥，原因很多，也很難控制，目前尚無好的預防方法。既往有人喜歡用抗生素或碘伏沖洗切口，不過前瞻性隨機研究表明這種方法并無明顯效果，所以在臨床上也逐漸被淘汰了。還有一種方法就是術(shù)前往闌尾切口下注射抗生素，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前往切口周圍注射甲硝唑會明顯降低術(shù)后的切口感染率，不過這種方法目前還未被廣泛認同。再者又有人提出延期縫合，即對穿孔及壞疽性闌尾炎采用延期縫合，不過統(tǒng)計分析并未發(fā)現(xiàn)這種措施的好處，而且也不容易被患者所接受。

（2）肝膿腫和肝門靜脈炎：以現(xiàn)在的抗生素應用條件，急性闌尾炎出現(xiàn)肝膿腫和肝門靜脈炎已經(jīng)很少了，所以臨床上也逐漸不被重視，年輕的外科醫(yī)生也不太認識這種情況。肝膿腫的臨床癥狀包括右上腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、食欲缺乏，查體8%～85%的病人出現(xiàn)黃疸，通常見堿性磷酸酶升高，超聲和CT可定位。不過對于多發(fā)性肝膿腫外科引流幾乎沒有什么作用，主要靠抗生素支持治療。至于肝門靜脈炎，主要與闌尾炎的類型有關，3%的穿孔性闌尾炎病人會出現(xiàn)肝門靜脈炎，不過有的病例沒有明顯臨床癥狀，在CT檢查時才發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈擴張、血管壁增厚等。