一、概述

水的主要功能是促進(jìn)物質(zhì)代謝，并參與體內(nèi)各種化學(xué)反應(yīng)。電解質(zhì)在維持細(xì)胞內(nèi)外液量、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓、體液酸堿平衡、神經(jīng)肌肉興奮性等方面發(fā)揮重要作用。體內(nèi)水的容量和分布及電解質(zhì)濃度都由機(jī)體的調(diào)節(jié)功能加以控制，使細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外體液的容量、電解質(zhì)濃度、滲透壓等能維持在一定的范圍內(nèi)，即為水與電解質(zhì)的平衡。這種平衡是維持人體生命活動(dòng)和各臟器生理功能所必需的條件。手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等侵襲使機(jī)體無(wú)能力進(jìn)行調(diào)節(jié)或超出了可能代償?shù)某潭?，即?huì)發(fā)生水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，可加重原發(fā)病，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者可因重要臟器或組織結(jié)構(gòu)功能障礙，甚至危及生命。水代謝失調(diào)常見(jiàn)表現(xiàn)為脫水和水過(guò)多。電解質(zhì)失調(diào)包括鉀、鈉、鈣和鎂的代謝失調(diào)。

二、病情判斷

（一）水代謝失調(diào)

1.脫水

（1）分類(lèi)：引起脫水的主要原因?yàn)閿z入不足或水排出過(guò)多。根據(jù)水和鈉丟失的程度不同，分為等滲性脫水、高滲性脫水和低滲性脫水。①由于胃腸道失液等引起水和鈉丟失的程度相當(dāng)，細(xì)胞外液的滲透壓維持在正常范圍內(nèi)，稱(chēng)為等滲性脫水；②由于吞咽困難、意識(shí)障礙、呼吸機(jī)治療等飲水不足，或因滲透性利尿等排尿過(guò)多、出汗過(guò)多等引起失水過(guò)多，形成細(xì)胞外液高滲性脫水（鈉含量＞150mmol／L，滲透壓＜320mmol／L）；③等滲性脫水若單純或主要補(bǔ)充水，可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水（鈉含量＜130mmol／L，滲透壓＜270mmol／L）。

（2）脫水的程度：①輕度。口渴、尿少、汗少，失水占體重2%～4%。②中度。皮膚干燥、心率快、直立性低血壓、尿少、尿比重升高，失水占體重5%～9%。③重度。低血壓、休克、木僵、昏迷、死亡，失水占體重10%～15%。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化指標(biāo)是判斷脫水性質(zhì)的重要依據(jù)，血鈉正常為等滲性脫水，血鈉偏低為低滲性脫水，血鈉偏高為高滲性脫水。

2.水過(guò)多

（1）原因：①靜脈輸液過(guò)快，特別是在搶救出血性休克、被迫輸入大量晶體溶液時(shí)；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸器引起水的潴留；②內(nèi)分泌功能紊亂，血管升壓素分泌過(guò)多；③腎功能不全使尿量減少或無(wú)尿。

（2）臨床表現(xiàn)：輕者出現(xiàn)頭痛、食欲缺乏、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、淡漠、注意力不集中或運(yùn)動(dòng)失調(diào)。嚴(yán)重者癲發(fā)作，因低鈉和低滲血，導(dǎo)致細(xì)胞水腫和肺水腫而死亡。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：提示血清鈉和血滲透壓降低，血細(xì)胞比容降低，當(dāng)血清鈉＜120mmol／L時(shí)，有水中毒可能。

（二）電解質(zhì)失調(diào)

1.低鉀血癥

（1）原因：①鉀丟失。禁食、嘔吐、腹瀉或胃腸減壓等鉀攝入不足或失鉀；因手術(shù)、外傷、感染等應(yīng)激及利尿藥的大量使用。②出汗、創(chuàng)面大量滲液、腹腔引流、血液或腹膜透析等失鉀。③鉀在體內(nèi)分布異常。靜脈輸注葡萄糖和胰島素，使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；嚴(yán)重堿中毒時(shí)，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；家族性低鉀血癥周期性癱瘓。

（2）臨床表現(xiàn)：①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的癥狀。為低鉀血癥的突出表現(xiàn)。當(dāng)血清鉀＜2.5mmol／L出現(xiàn)軟癱，以四肢近端肌肉為最多見(jiàn)，表現(xiàn)為持物費(fèi)力、腿沉、頭抬不起、眼瞼下垂，嚴(yán)重者因膈肌軟弱無(wú)力而形成呼吸困難。②胃腸道癥狀。有口苦、食欲缺乏、便秘、惡心嘔吐。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。輕者表現(xiàn)為煩躁不安、情緒波動(dòng)、倦怠，嚴(yán)重者則有精神不振、嗜睡、定向力減退，甚至意識(shí)障礙。④循環(huán)系統(tǒng)癥狀。血清鉀降低可致心律失常（房性及室性期前收縮，偶爾也有房性心動(dòng)過(guò)速或心房撲動(dòng)等癥狀），由于心肌受累而致心臟擴(kuò)大，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖提示有特征性改變。ST段下降，T波低而寬，或伴有U波，Q-T間期延長(zhǎng)。血清鉀＜3.5mmol／L，尿鉀測(cè)定對(duì)分析缺鉀的病因有一定幫助。

2.高鉀血癥

（1）病因：①排鉀障礙。腎功能不全、急慢性腎功能衰竭；原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、醛固酮缺乏癥等影響腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鉀的排出；長(zhǎng)期使用安體舒通利尿藥。②鉀自細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。急性酸中毒、血管內(nèi)溶血、擠壓綜合征、家族性高鉀血癥等。③攝入增多。補(bǔ)鉀過(guò)多，如大量輸入儲(chǔ)存血及含鉀藥物（如青霉素鉀鹽）。

（2）臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉和心臟兩個(gè)方面。神經(jīng)肌肉先過(guò)度興奮，而后軟弱無(wú)力，動(dòng)作遲鈍，嚴(yán)重時(shí)可有聲音嘶啞、說(shuō)話費(fèi)力和呼吸困難等。心臟方面可有完全性傳導(dǎo)阻滯，如室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，血清鉀＞9mmol／L時(shí)，心臟停搏于舒張期而死亡。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖示高聳T波，Q-T間期變短，P波和QRS波群增寬，P-R間期延長(zhǎng)，心臟停搏。血鉀＞5.5mmol／L。

3.低鈉血癥

（1）病因：①胃腸道消化液的丟失，為臨床最常見(jiàn)的導(dǎo)致低鈉血癥的原因，常見(jiàn)如腹瀉、嘔吐、胃腸膽道等造口及胃腸吸引等。②大量出汗或大面積燒傷導(dǎo)致鈉的大量丟失。③腎性失鈉。當(dāng)腎小管損害時(shí)，對(duì)鈉離子的重吸收功能下降，鈉可隨大量的尿排出。④?chē)?yán)重創(chuàng)傷或燒傷后細(xì)胞膜鈉、鉀泵功能發(fā)生障礙，致鈉離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起低鈉血癥。

（2）臨床表現(xiàn)：其癥狀呈抑制狀態(tài)，如惡心、表情淡漠、嗜睡、易激動(dòng)、視物模糊、肌肉痛性痙攣（反射性），嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降、昏迷。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉＜135mmol／L。

4.高鈉血癥

（1）病因：①水分補(bǔ)充不足。如高滲性脫水，因飲水不足或排出過(guò)多可引起高鈉血癥。②滲透性利尿。創(chuàng)傷應(yīng)激、超高代謝等因素，可使血糖和尿素氮升高，導(dǎo)致血鈉的升高。③全身性嚴(yán)重感染。機(jī)體產(chǎn)生大量的溶質(zhì)性物質(zhì)及高血糖，由于溶質(zhì)性利尿使水分大量丟失致高鈉血癥，這種高鈉血癥常提示病情比較嚴(yán)重。

（2）臨床癥狀：呈一系列興奮表現(xiàn)，如煩躁、譫妄、肌張力增高、驚厥、血壓升高、昏迷，甚至死亡。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉＞150mmol／L。

5.鎂代謝失調(diào) 以低鎂血癥較常見(jiàn)。

（1）原因：①攝入不足，如長(zhǎng)期禁食、長(zhǎng)期輸入無(wú)鎂液體、小腸上段切除導(dǎo)致吸收不良；②腎排出增多，如腎小管酸中毒、原發(fā)性醛固酮增多癥、糖尿病酮癥。

（2）臨床表現(xiàn)：主要為肌肉震顫、手足抽搐、反射亢進(jìn)等類(lèi)似低鈣的表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)譫妄、精神失常、定向喪失、幻覺(jué)、驚厥、昏迷等?？沙霈F(xiàn)心律失常，尤其是心動(dòng)過(guò)速。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鎂＜0.7mmol／L，24h尿鎂排出＜1.5mmol／L。

三、急救措施

（一）水代謝失調(diào)

1.脫水 除病因治療外，脫水的治療主要是液體治療。等滲性脫水應(yīng)補(bǔ)充含鹽溶液；低滲性脫水除補(bǔ)充鹽溶液外，必要時(shí)還要補(bǔ)高滲鹽溶液；高滲性脫水應(yīng)補(bǔ)不含鹽的葡萄糖溶液。

2.水過(guò)多 輕者只須限制水分，使用溶質(zhì)性利尿藥。重癥者可靜脈緩慢滴注3%～5%氯化鈉注射液，成人劑量不得超過(guò)400ml。使用腎上腺皮質(zhì)激素，改善腦水腫和肺水腫。急性腎衰竭者，給予透析。

（二）電解質(zhì)失調(diào)

1.低鉀血癥 盡量讓患者進(jìn)食或口服鉀鹽。每日尿量在500ml以上時(shí)才允許靜脈補(bǔ)鉀，3～5g氯化鉀加入到1 000～1 500ml 5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，每小時(shí)不超過(guò)1g氯化鉀。

2.高鉀血癥

（1）應(yīng)立即停止鉀鹽和各種藥物的應(yīng)用。

（2）糾正酸中毒，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移及由腎排出?？捎?%的碳酸氫鈉注射液或11.2%乳酸鈉注射液。

（3）促進(jìn)鉀的排泄。靜脈注射或口服呋塞米，腹膜透析和血液透析。

3.低鈉血癥 輕度的低鈉，可靜脈輸入5%葡萄糖氯化鈉注射液2 000ml即可糾正。如已發(fā)生低血容量性（低鈉）休克，應(yīng)緊急補(bǔ)充足夠的等滲鹽液和膠體溶液。鈉的補(bǔ)充可根據(jù)血鈉的變化計(jì)算鈉缺乏量：鈉缺乏量（mmol／L）＝［正常血鈉－患者血鈉（mmol／L）］×體重（kg）×0.6。先補(bǔ)入計(jì)算量的1／2，按1g氯化鈉相當(dāng)于17mmol／L的鈉離子折算成氯化鈉克數(shù)，計(jì)算成等滲或高滲鹽的毫升數(shù)。

4.高鈉血癥

（1）補(bǔ)充水分：水分不足量的計(jì)算：不足量（L）＝［體重（kg）×0.6］×［1－正常血鈉（mmol／L）／實(shí)際血鈉（mmol／L）］

先補(bǔ)計(jì)算量的1／2，以5%葡萄糖注射液為首選。

（2）應(yīng)用排鈉型利尿藥：如呋塞米，血鈉＞180mmol／L時(shí)，應(yīng)做透析治療。

5.低鎂血癥 重癥者須靜脈滴注10%硫酸鎂（10%硫酸鎂30ml＋5%葡萄糖注射液500ml，12～24h滴入），10%門(mén)冬氨酸鉀鎂20ml加入5%葡萄糖注射液500ml。對(duì)于長(zhǎng)期禁食或胃腸減壓者，每日補(bǔ)充鎂鹽，可有效預(yù)防低鎂血癥的發(fā)生。

四、護(hù)理要點(diǎn)

（一）一般護(hù)理

1.正確指導(dǎo)脫水患者飲水，每天2 000～3 000ml，等滲脫水者先飲糖水后淡鹽水，低滲性脫水者飲淡鹽水后糖水。

2.正確、及時(shí)記錄24h出入量，為醫(yī)師制定治療方案提供依據(jù)。

（二）嚴(yán)密觀察病情變化

1.生命體征

（1）體溫：體溫過(guò)低，提示總體液量不足或低鈉。高熱則水分不足或高鈉。患者肢體冷，提示有效細(xì)胞外液過(guò)少，總體液量嚴(yán)重不足。

（2）脈搏：注意觀察脈率、脈律和脈力。脈搏弱、快，表示嚴(yán)重缺鉀或循環(huán)體液明顯減少。

（3）呼吸：氣短、急促提示體液過(guò)多，呼吸淺可能為高鉀血癥。濕性啰音則體液過(guò)多，肺水腫。

（4）血壓：血壓低提示低鈉血癥，血容量不足，血壓高細(xì)胞外液過(guò)多。

2.淺表靜脈 去枕仰臥位時(shí)頸靜脈應(yīng)充盈，不充盈表示血容量不足。手抬高至肩的高度，手背靜脈應(yīng)在3～5min排空，否則表示血管內(nèi)體液過(guò)多。

3.皮膚與黏膜 當(dāng)體液不足時(shí)，皮膚干燥、無(wú)彈性。皮膚有凹陷性水腫表示細(xì)胞外液的組織間液過(guò)多。

4.尿 ①尿比重：尿比重≤0.010，提示低鈉血癥、嚴(yán)重的低鉀血癥；尿比重＞1.030，提示高鈉血癥。②尿量：正常尿量每小時(shí)60～100ml。每小時(shí)尿量＜30ml，提示血容量不足、低鈉血癥、高鉀血癥。

（三）補(bǔ)鉀治療的護(hù)理

1.正確選擇補(bǔ)鉀途徑。只能口服或靜脈滴注進(jìn)行補(bǔ)鉀，嚴(yán)禁靜脈推注10%氯化鉀。

2.快速補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀量大時(shí)，應(yīng)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心律、心率的變化。觀察精神狀態(tài)、肌肉張力、腱反射、胃腸道功能等，及時(shí)了解補(bǔ)鉀后的效果。

3.見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，尿量＜500ml／d，不宜補(bǔ)鉀。

4.嚴(yán)格控制補(bǔ)鉀速度和濃度。一般用10%氯化鉀3～5g加入5%葡萄糖注射液1 000～1 500ml靜脈滴注，每日補(bǔ)鉀量在7.5～15g，每小時(shí)不超過(guò)1g。

（四）補(bǔ)液治療的護(hù)理

1.液體治療方案的擬定 一般按以下簡(jiǎn)易公式計(jì)算：當(dāng)日補(bǔ)液量＝當(dāng)日基礎(chǔ)需要量＋已丟失量的一半＋當(dāng)日額外丟失量。

（1）當(dāng)日基礎(chǔ)需要量：成人為2 000～2 500ml，應(yīng)補(bǔ)等滲電解質(zhì)溶液500ml，其余補(bǔ)5%或10%葡萄糖水。

（2）已丟失量：按是否有嘔吐、腹瀉、消化道吸引、瘺、胸腔積液、腹水或創(chuàng)面滲出等，結(jié)合體重，分析水、鹽代謝紊亂的體征和有關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果，全面考慮所丟失的量和質(zhì)，從而得出有關(guān)補(bǔ)給液體的質(zhì)和量。在補(bǔ)液的第1日，先補(bǔ)給已丟失量的1／2。按治療反應(yīng)和逐日預(yù)測(cè)，在后續(xù)的數(shù)日（一般2～3d）補(bǔ)給余量。

（3）當(dāng)日額外丟失量：常難以確切估計(jì)，需在治療和觀察中逐步調(diào)整。①胃腸道失液：按所失液體性質(zhì)補(bǔ)給。②創(chuàng)面滲液：補(bǔ)給等滲平衡液，或以等滲堿性溶液按2∶1補(bǔ)給。失液多者可適當(dāng)補(bǔ)給血漿或人血白蛋白。③高熱時(shí)，體溫超過(guò)38℃以上，每升高1℃，應(yīng)增補(bǔ)5%～10%葡萄糖水200～250ml。出汗：一般量為500～1 000ml，可補(bǔ)給葡萄糖注射液和等滲鹽水；氣管切開(kāi)者失水在500～700ml，可用5%～10%葡萄糖注射液補(bǔ)給。

2.正確選擇補(bǔ)液途徑 大量補(bǔ)液常需兩路通道同時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)可經(jīng)中心靜脈插管補(bǔ)液，便于大量灌注液體及測(cè)定中心靜脈壓。

3.合理安排液體治療順序 可以參照如下順序：①維持血容量；②維持膠體滲透壓；③調(diào)整酸堿平衡；④保持總滲透壓；⑤補(bǔ)充失鉀；⑥補(bǔ)充鈉、鉀和氯等電解質(zhì)；⑦保證供給熱量。

4.正確控制輸液速度 一般成人補(bǔ)液速度為每分鐘60～80滴，即每小時(shí)250～400ml。休克、大面積燒傷早期患者，常需要大量快速補(bǔ)液，甚至采用加壓輸液。遇有心肺功能和腎功能障礙者，應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度和容量，以防液體超負(fù)荷，引起心肺功能衰竭。

5.加強(qiáng)輸液巡視 嚴(yán)密觀察注射部位皮膚有無(wú)腫脹，針頭有無(wú)脫出、阻塞或移位，輸液滴速是否適宜以及輸液瓶?jī)?nèi)溶液量等，及時(shí)記錄輸液卡（圖1-38）。

圖1-38 水、電解質(zhì)平衡失調(diào)救護(hù)流程