一、概 述

急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是指各種病因引起腎功能急驟、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)功能明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，腎小管重吸收和排泄功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。60%以上的ARF與手術(shù)、外傷有關(guān)，近40%的ARF發(fā)生在治療其他疾病過(guò)程中。

二、病因與分型

根據(jù)尿量多少，臨床上將ARF分為少尿型和非少尿型（24h尿量＞400ml）；根據(jù)分解代謝高低，ARF可分為高分解代謝型和非高分解代謝型；根據(jù)病因不同，ARF可分為腎前性、腎性和腎后性三型。臨床上以最后一種分類(lèi)方法最為常用。

（一）腎前性ARF

腎前性ARF是指腎血液灌注不足，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降。一旦補(bǔ)足血容量，腎功能立即恢復(fù)，腎無(wú)結(jié)構(gòu)損害；但如若治療不及時(shí)，腎前性ARF可發(fā)展為缺血性急性腎小管壞死，此時(shí)即使改善腎臟灌注，ARF也不能逆轉(zhuǎn)。常見(jiàn)病因如下：

1.急性血容量不足 細(xì)胞外液丟失，如嘔吐、腹瀉、燒傷、大量出汗、過(guò)度利尿、糖尿病、大出血等；體液轉(zhuǎn)移到第三間隙，如胰腺炎、腹膜炎等。

2.心排血量減少 見(jiàn)于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重快速性心律失常、心臟壓塞、手術(shù)后低心排血量綜合征、急性肺栓塞等。

3.周?chē)軘U(kuò)張 見(jiàn)于感染性休克、過(guò)敏性休克、麻醉或使用降壓藥。

4.腎血管阻力增加 見(jiàn)于應(yīng)用前列腺素抑制藥、血管收縮藥物后。

（二）腎實(shí)質(zhì)性ARF

由原發(fā)性或繼發(fā)性腎內(nèi)血管、腎小球、間質(zhì)及腎小管病變引起腎實(shí)質(zhì)改變，其中以急性腎小管壞死（acute tubular necrosis，ATN）為最常見(jiàn)，占75%～80%。病因如下：

1.急性腎小管病變

（1）急性腎缺血：ATN最常見(jiàn)的病因，部分是由于腎前性因素持續(xù)作用，造成較長(zhǎng)時(shí)間腎缺血、缺氧；腎缺血再灌注情況，如胸腹大手術(shù)術(shù)中或術(shù)后大量出血或輸血，各種原因引起的休克以及休克糾正后體外循環(huán)心臟復(fù)蘇等。

（2）急性腎毒性損害：包括外源性和內(nèi)源性中毒。常見(jiàn)的有：藥物（氨基糖苷類(lèi)抗生素、多黏菌素B、兩性霉素、環(huán)孢素等），化學(xué)毒素（包括重金屬類(lèi)毒物、工業(yè)毒物、殺菌消毒劑、殺蟲(chóng)劑等），生物毒素（魚(yú)膽、蛇毒、蜂毒等），造影劑，內(nèi)源性毒素（擠壓傷、創(chuàng)傷等引起的血紅蛋白、肌紅蛋白沉積于腎小管，造成與溶血相似的腎臟損害）。

2.急性腎小球病變 各種病因引起的急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、血管炎、惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥、腎皮質(zhì)壞死。

3.腎血管病變 惡性或急進(jìn)性高血壓，腎動(dòng)脈栓塞或血栓形成，腎靜脈血栓形成。

4.急性間質(zhì)性腎炎 藥物性（常見(jiàn)有甲氧西林、利福平、磺胺類(lèi)藥物等），感染性（細(xì)菌、真菌、病毒等直接侵犯腎實(shí)質(zhì)），代謝性（如高尿酸腎病或高尿鈣引起鈣質(zhì)在腎間質(zhì)沉積）。

（三）腎后性ARF

排尿器官（輸尿管、膀胱和尿道）梗阻引起的少尿或無(wú)尿，以輸尿管結(jié)石梗阻最為常見(jiàn)。

三、病情判斷

ARF發(fā)生后，影響腎功能的四大因素為：血管收縮、腎小球通透性降低、腎小管梗阻和濾液回滲。需對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估。

（一）病史

ARF的臨床表現(xiàn)有時(shí)隱匿，有時(shí)進(jìn)展迅速，可因發(fā)病原因不同而異，仔細(xì)詢問(wèn)病史，辨別致病因素，評(píng)估容量狀態(tài)具有重要意義。詢問(wèn)發(fā)病前是否有體液丟失史，如胃腸道丟失、液體進(jìn)入第三間隙、經(jīng)腎丟失（使用利尿藥）、經(jīng)皮膚丟失（大量出汗或燒傷）、口渴、黏膜干燥及少尿。體格檢查發(fā)現(xiàn)血容量不足：皮膚彈性差，腋窩皮膚和黏膜干燥，四肢溫度降低，體位改變時(shí)血壓下降＞10mmHg，脈率增加＞10／min，應(yīng)首先考慮腎前性ARF。還應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)尿路梗阻情況，如膀胱結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤、后腹膜纖維化、尿路損傷或各種原因引起的神經(jīng)源性膀胱和尿潴留等。還要注意詢問(wèn)使用抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥或非激素類(lèi)等藥物史及接觸化學(xué)制劑史。

（二）臨床表現(xiàn)

少尿型ARF較常見(jiàn)，人為地將其臨床過(guò)程分為少尿期、多尿期及恢復(fù)期三個(gè)階段；非少尿型ARF臨床癥狀較輕，并發(fā)癥少，病死率低。

1.少尿期 一般持續(xù)1～2周，可短至幾天，亦可長(zhǎng)至4～6周。同時(shí)患有血管病變的老人，其少尿期長(zhǎng)。

（1）尿量減少：此期腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，臨床表現(xiàn)為少尿，也有患者尿量維持在400ml／d以上，稱(chēng)為非少尿型ARF。持續(xù)無(wú)尿（尿量＜100ml／d）者預(yù)后較差。

（2）進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：GFR的降低引起尿量減少，致使腎排出氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物減少，血漿肌酐和尿素氮升高，其升高速度與體內(nèi)蛋白分解狀態(tài)有關(guān)，在無(wú)并發(fā)癥且治療正確的患者，每日血尿素氮升高3.6～7.1mmol／L（10～20mg／dl），但高分解代謝狀態(tài)時(shí)，每日血尿素氮可升高7.1～35.4mmol／L（20～100mg／dl）。血肌酐濃度上升在無(wú)并發(fā)癥者每日僅為44.2～88.4μmol／L（0.5～1mg／dl），在創(chuàng)傷或者橫紋肌斷裂時(shí)每日升高176.8μmol／L（2mg／dl）。

（3）全身癥狀。①消化系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)最早，常有納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道潰瘍和出血；②呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等；③循環(huán)系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭、肺水腫、毒素滯留、電解質(zhì)紊亂、貧血及酸中毒，可引起各種心律失常和心肌改變；④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀；⑤血液系統(tǒng)癥狀：出血傾向和輕度貧血現(xiàn)象；⑥感染：常見(jiàn)的感染部位有呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液、膽道、皮膚、傷口等。

（4）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：主要表現(xiàn)為“三高三低”，即高鉀、高鎂、高磷血癥和低鈣、低鈉、低氯血癥，以及代謝性酸中毒。①代謝性酸中毒：由于腎排酸能力降低，同時(shí)ARF常合并高分解代謝，使得酸性產(chǎn)物增多，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大、食欲缺乏甚至昏迷，血pH值降低；②高鉀血癥：由排鉀減少、酸中毒、組織分解過(guò)快所致，是ARF病程1周內(nèi)死亡的主要原因；③低鈉血癥：主要由水潴留引起。

2.多尿期 以進(jìn)行性尿量增加為特征，持續(xù)1～3周恢復(fù)正常。腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管的完整性恢復(fù)，腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)正?；蚪咏?。而腎小管上皮功能（重吸收功能）恢復(fù)相對(duì)延遲，需數(shù)月，故每日尿量可成倍增加，可達(dá)3 000～5 000ml／d或更多，此期隨著大量水和電解質(zhì)從尿液中丟失，可出現(xiàn)低鈉和低鉀血癥。

3.恢復(fù)期 指腎功能恢復(fù)或基本恢復(fù)，血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)患者可遺留不同程度的腎結(jié)構(gòu)和功能缺陷。

（三）輔助檢查

1.血液檢查 有輕、中度貧血；血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol／L，高分解代謝者上升速度更快，平均每日增加≥176.8μmol／L。血清鉀濃度常＞5.5mmol／L。血pH值常低于7.35。碳酸氫根離子多低于20mmol／L。血清鈉濃度正?；蚱?，血鈣降低，血磷升高。

2.尿液檢查 尿液指標(biāo)檢查須在輸液、使用利尿藥和高滲藥物前進(jìn)行。尿常規(guī)檢查尿蛋白多為＋～，常以中、小分子蛋白為主。尿沉渣檢查可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞等；尿比重降低且較固定，多在1.015以下，是由腎小管重吸收功能損害、尿液不能濃縮所致；尿滲透濃度低于350mmol／L；尿鈉含量增高，多在20～60mmol／L；腎衰竭指數(shù)常＞1；濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)常＞1。

3.影像學(xué)檢查 尿路超聲顯像對(duì)排除尿路梗阻和慢性腎功能不全有幫助。必要時(shí)行CT等檢查顯示尿路是否存在著與壓力有關(guān)的擴(kuò)張，如有足夠的理由懷疑由梗阻所致，可做逆行性或下行性腎盂造影。X線或放射性核素檢查可排除血管有無(wú)阻塞。

4.腎活檢 排除腎前性或腎后性原因后，沒(méi)有明確致病原因的腎性ARF都有腎活檢的指征，包括腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎及急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎。

四、急救治療

（一）糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷

停用一切影響腎灌注和對(duì)腎有直接毒性的藥物，包括造影劑等。目前用藥均按腎衰竭用藥準(zhǔn)則調(diào)整劑量，注重監(jiān)測(cè)血漿藥物水平。對(duì)于嚴(yán)重外傷、心力衰竭、急性失血等病因進(jìn)行積極治療，措施包括：輸血、等滲鹽水?dāng)U容，處理血容量不足、休克和感染等。

（二）針對(duì)發(fā)病機(jī)制的主要環(huán)節(jié)采取治療措施

1.及時(shí)糾正血容量 補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)。

2.解除腎血管痙攣 血管活性藥物多巴胺60～80mg加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注［1～3μg／（kg·min）］，該藥可使腎血管舒張，但不能促進(jìn)腎功能恢復(fù)，還可能引起心律失常。

3.解除腎小管阻塞 呋塞米40～60mg，每4～6小時(shí)靜脈注射1次，有利尿、沖刷腎小管及解除腎小管阻塞的作用。用藥數(shù)小時(shí)后，尿流有所增高，可繼續(xù)用藥，否則立即停藥。

4.伴有DIC 應(yīng)用肝素6 250～12 500U加入10%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，不宜超過(guò)20min。

（三）少尿期治療

1.嚴(yán)格限制液體入量，維持體液平衡 每日補(bǔ)液量為顯性失液量加上非顯性失液量減去內(nèi)生水量。但非顯性失液量和內(nèi)生水量難以估計(jì)，每天進(jìn)液量可按前1天尿量加500ml計(jì)算。發(fā)熱患者只要體重不增加，可適當(dāng)增加補(bǔ)液量。鈉、鉀、氯的攝入僅限飲食，不再另給。如體重增加，應(yīng)限鈉，但只要血清鈉濃度正常，則無(wú)須限水。

2.飲食療法 營(yíng)養(yǎng)需求主要受ARF原發(fā)病、分解代謝程度、類(lèi)型、有無(wú)并發(fā)癥以及腎替代治療頻率的影響，而ARF本身的影響較小。少尿期48～72h禁食蛋白質(zhì)，以后每日20～40g蛋白質(zhì)，補(bǔ)充的蛋白質(zhì)當(dāng)中至少有一半為優(yōu)質(zhì)蛋白，采用透析療法時(shí)放寬蛋白攝入量的限制，蛋白質(zhì)或氨基酸按1.0～1.2g／（kg·d），熱量按125.52kJ／kg（30kcal／kg）計(jì)算，每日至少供給100g葡萄糖，以減少體內(nèi)蛋白的分解代謝，減輕氮質(zhì)血癥和預(yù)防酸中毒。同時(shí)供給復(fù)合維生素B和維生素C，并調(diào)整鈉的攝入量，使之與排出量相等。

3.高鉀血癥 血鉀超過(guò)6.5mmol／L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯變化時(shí)，應(yīng)給予緊急處理，包括：鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10～20ml）稀釋后緩慢靜脈注射；11.2%乳酸鈉或5%碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注，以糾正酸中毒，并同時(shí)促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)；靜脈滴注10%葡萄糖注射液500ml加正規(guī)胰島素12U，可促進(jìn)糖原合成，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，持續(xù)4～6h，必要時(shí)可重復(fù)使用；口服離子交換樹(shù)脂，15～30g，3／d。以上措施無(wú)效時(shí)，可選擇透析治療。

4.代謝性酸中毒 若出現(xiàn)酸中毒的臨床癥狀或血清碳酸氫根離子低于15mmol／L，須及時(shí)治療，可選用5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注，嚴(yán)重者可由靜脈直接推注50～100ml，同時(shí)應(yīng)靜脈注入10%葡萄糖酸鈣10～20ml，以防止低鈣性抽搐。

5.其他電解質(zhì)紊亂的處理 常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂還有低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥。低鈉血癥大部分為稀釋性，控制水分可以糾正。如出現(xiàn)定向力障礙、抽搐、昏迷等中毒癥狀，則需給予高滲鹽水滴注或透析治療。補(bǔ)鈉量（mmol／L）＝（142－患者血鈉）×體重×0.2。低鈣血癥可靜脈補(bǔ)鈣。高磷血癥可給予氫氧化鋁凝膠30ml口服，3／d。

6.預(yù)防和積極治療感染 不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以免在患者抵抗力低下時(shí)有耐藥性細(xì)菌侵入繁殖。如存在感染，應(yīng)盡早使用抗生素，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)及腎功能狀況選擇用藥和調(diào)整劑量。

7.腎替代治療 1950年血液透析首次用來(lái)救治戰(zhàn)爭(zhēng)中的ARF患者，目前已成為ARF治療的主要手段。有回顧性研究顯示，重癥患者傾向于早期透析，存活率高。透析治療的絕對(duì)指征：ARF／少尿超過(guò)3d，高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol／L），血BUN＞28.6mmol／L（80mg／dl），肌酐＞884μmol／L，心包炎，嚴(yán)重腦病，嚴(yán)重代謝性酸中毒，容量負(fù)荷過(guò)重且對(duì)利尿藥物無(wú)效者。可選擇的透析方法：間歇性血液透析（IHD）、腹膜透析（PD）或連續(xù)性腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。血液透析的優(yōu)點(diǎn)是代謝廢物清除率高、治療時(shí)間短，但易造成心血管功能不穩(wěn)定，尤其是癥狀性低血壓，且需要應(yīng)用抗凝藥，對(duì)有出血傾向的患者增加了治療的危險(xiǎn)。腹膜透析無(wú)須抗凝，亦很少發(fā)生心血管并發(fā)癥，適合于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，但其透析效率較低，且偶有發(fā)生腹膜炎的危險(xiǎn)。CRRT包括連續(xù)性動(dòng)－靜脈血液濾過(guò)（CAVH）和連續(xù)靜－靜脈血液濾過(guò)（CVVH）等，適用于多臟器功能衰竭者，可使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，每日清除水分10～14L，迅速緩解水負(fù)荷過(guò)重，保證了靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，但要注意監(jiān)護(hù)，注意肝素用量。

（四）多尿期的治療

當(dāng)24h尿量超過(guò)400ml時(shí)，即可認(rèn)為多尿期開(kāi)始，表示腎實(shí)質(zhì)開(kāi)始修復(fù)，腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始再生，腎間質(zhì)水腫開(kāi)始消退，但并不預(yù)示已脫離危險(xiǎn)。

1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 此期應(yīng)營(yíng)養(yǎng)充分，給予高糖、高維生素、高熱量飲食并給予優(yōu)質(zhì)蛋白，必需氨基酸制劑等。一切營(yíng)養(yǎng)盡可能經(jīng)口攝入。

2.維持水、電解質(zhì)平衡 輸入量一般為尿量的2／3或1／2，否則會(huì)使多尿期延長(zhǎng)，尿量超過(guò)200ml時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀。經(jīng)常監(jiān)測(cè)血清鉀、鈉、尿素氮及肌酐等，并結(jié)合臨床情況隨時(shí)調(diào)整。

（五）恢復(fù)期治療

增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，以促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)，應(yīng)盡量避免一切對(duì)腎有害的因素，如妊娠、手術(shù)、外傷及對(duì)腎有害的藥物。定期檢查腎功能及尿常規(guī)，以觀察腎恢復(fù)情況。

五、監(jiān)護(hù)

（一）一般護(hù)理

1.休息與臥位 嚴(yán)格臥床休息，以增加腎的血流量。臥位以能夠進(jìn)行最大換氣及舒適為準(zhǔn)，可采取半臥位及坐姿，使身體前傾。鼓勵(lì)患者深呼吸及咳嗽，以除去呼吸道分泌物。雙下肢抬高，避免體液滯留。

2.營(yíng)養(yǎng)與飲食 供給高熱量飲食［35～50kcal／（kg·d）］及充足的蛋白質(zhì)［0.5g／（kg· d）］，最好選用生物效價(jià)較高的動(dòng)物蛋白如雞蛋、牛乳、魚(yú)肉等，以維持負(fù)氮平衡；鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食，并限制液體、鈉與鉀的攝?。蝗绻荒芙?jīng)口進(jìn)食，可選用鼻飼間歇性灌注，也可用泵持續(xù)滴入要素飲食或選用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)注重并發(fā)癥的預(yù)防，包括有：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的胃腸道不良反應(yīng)；②感染；③中心靜脈導(dǎo)管血栓，空氣栓塞，誤穿動(dòng)脈等；④人工營(yíng)養(yǎng)的代謝并發(fā)癥：血糖異常，水、電解質(zhì)紊亂等，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和尿糖。

3.維持出入量平衡 準(zhǔn)確記錄24h出入量，包括尿液、引流液、嘔吐物、出汗等，評(píng)估有無(wú)容量過(guò)多的癥狀；觀察每天的體重變化，測(cè)體重每日1次；以尿液排出作為依據(jù)，密切觀察補(bǔ)液量是否合適，可參考以下指標(biāo)：①每日體重下降0.2～0.5kg；②血鈉保持在130mmol／L，如血鈉明顯降低，則提示可能水過(guò)多；③中心靜脈壓＞1kPa（10cmH2O）、頸靜脈怒張、水腫急劇加重、血壓增高、脈壓增寬、心音增強(qiáng)等表現(xiàn)，提示體液過(guò)多。

（二）癥狀護(hù)理

1.生命體征的監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫和體重，有條件可給予24h心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)。

2.感染 患者最好住單間病房，保持病室內(nèi)空氣流通和新鮮，加強(qiáng)病房的消毒隔離措施，定時(shí)進(jìn)行紫外線照射消毒；嚴(yán)格施行床邊隔離和無(wú)菌操作，以防交叉感染；加強(qiáng)各種留置導(dǎo)管的護(hù)理，留置導(dǎo)尿期間，會(huì)陰護(hù)理，2／d，定期做尿培養(yǎng)，靜脈置管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔護(hù)理，定時(shí)翻身叩背，預(yù)防墜積性肺炎，保持皮膚清潔、無(wú)破損，防止壓瘡發(fā)生。

（三）監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.尿液指標(biāo)的監(jiān)測(cè)

（1）尿量：尿量變化是腎功能改變最直接的指標(biāo)，臨床上通常記錄每小時(shí)尿量或24h尿量。每小時(shí)尿量少于30ml提示腎血流灌注不足；24h尿量少于400ml稱(chēng)為少尿，提示腎功能有一定損害，24h尿量少于100ml稱(chēng)為無(wú)尿。

（2）尿沉渣鏡檢：腎前性和腎后性ARF尿沉渣鏡檢可正?；騼H見(jiàn)透明管型或細(xì)顆粒管型；而ATN常有腎小管細(xì)胞管型、暗棕色粗顆粒管型、紅細(xì)胞管型和脫落的表皮上皮細(xì)胞；急性間質(zhì)性腎炎尿液中?？梢?jiàn)較多的嗜酸粒細(xì)胞，尿中大量結(jié)晶則應(yīng)注意排除代謝性疾病。

（3）尿比重和尿滲透濃度：腎前性ARF患者尿比重＞1.020，尿滲透濃度＞500mmol／L；ATN患者尿比重＜1.010，尿滲透濃度＜350mmol／L。

（4）尿鈉測(cè)定：尿鈉的排泄量取決于細(xì)胞外液量和腎小管重吸收的量。腎前性ARF者尿鈉濃度＜20mmol／L，ATN患者尿鈉濃度＞40mmol／L。

（5）尿肌酐和尿素氮測(cè)定：ARF時(shí)肌酐和尿素氮的排泄量減少，尿肌酐多＜1g／d，尿素氮＜10g／d（正常值＞15g／d）。

2.血液指標(biāo)的監(jiān)測(cè)

（1）電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治觯憾ㄆ诒O(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲇兄谘a(bǔ)充堿性液體量，指導(dǎo)輸液治療和進(jìn)行透析的時(shí)機(jī)。

（2）血清肌酐和尿素氮：血清肌酐和尿素氮升高的程度和上升的速度，可作為監(jiān)測(cè)ARF病情變化的重要指標(biāo)。血清肌酐≥176μmol／L，血尿素氮≥15mmol／L，或每日血肌酐增加44～88≥μmol／L，或尿素氮增加≥3.57～7.50mmol／L，提示存在ARF。

（3）中心靜脈壓：有助于鑒別ARF少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足引起的腎前性ARF還是腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭，其正常值為0.588～1.180kPa（6～12cmH2O）。

3.腎小球?yàn)V過(guò)功能監(jiān)測(cè) 腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）是指單位時(shí)間內(nèi)從雙腎濾過(guò)血漿的毫升數(shù)，臨床上常用某種物質(zhì)的血漿清除率來(lái)表示。腎清除率是指腎在單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）能將若干毫升的血漿中所含的某種物質(zhì)全部清除，其結(jié)果以ml／min表示。清除率能更好地反映腎的排泄功能，即凈化血液的能力。

內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定：一般情況下，內(nèi)生肌酐絕大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，而腎小管不吸收，亦很少排泄。單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除，稱(chēng)為內(nèi)生肌酐清除率（CCr），是判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能最可靠的指標(biāo)。測(cè)定方法：患者連續(xù)進(jìn)低蛋白飲食3d，每日蛋白質(zhì)少于40g并禁食肉類(lèi)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，于第4天晨8時(shí)將尿液排盡并丟棄，然后收集24h尿液，在留尿期間的任意時(shí)間內(nèi)抽取2～3ml血液，加入抗凝劑，搖勻后與尿液同時(shí)送檢，測(cè)定尿和血漿中的內(nèi)生肌酐濃度，并記錄24h尿量，代入下列公式得出24h內(nèi)生肌酐清除率，正常參考值為：（90±10）ml／min。

24h內(nèi)生肌酐清除率＝尿肌酐濃度×每分鐘尿量（ml／min）／血漿肌酐濃度

上述公式所得數(shù)值必須按體表面積矯正：

矯正清除率＝1.73m2×應(yīng)得肌酐清除率／實(shí)際體表面積

實(shí)際體表面積＝0.006×身高（cm）＋0.0128×體重（kg）－0.152

在嚴(yán)格控制條件下，尿中肌酐排泄量比較穩(wěn)定，可采取簡(jiǎn)化的4h留尿法：于次日凌晨3時(shí)排尿棄去，飲水400ml，20min后排尿棄去，準(zhǔn)確收集4h尿液并取抗凝血，測(cè)定尿中和血中肌酐含量，計(jì)算每分鐘尿量并計(jì)算清除率。臨床意義：較早判斷腎小球的損害程度（小于正常值的80%時(shí)提示腎小球損傷）；對(duì)腎功能作出初步評(píng)價(jià)：51～70ml／min為輕度損害，31～50ml／min為中度損害，＜30ml／min為重度損害。

4.腎小管功能監(jiān)測(cè)

（1）腎濃縮－稀釋試驗(yàn)：主要用于監(jiān)測(cè)腎小管的重吸收功能。具體方法：試驗(yàn)過(guò)程中正常進(jìn)食水，每餐含水量限制在500～600ml，上午8時(shí)排尿棄去；8時(shí)至20時(shí)之間每2小時(shí)留尿1次，共6次（為晝尿量）；晚20時(shí)至次晨8時(shí)收集全部尿量，共7個(gè)標(biāo)本，分別測(cè)定尿量和尿比重。正常人24h尿量為1 000～2 000ml，晝尿量與夜尿量的比值為（3～4）∶1，12h夜尿量不應(yīng)超過(guò)750ml。尿液的最高比重應(yīng)在1.020以上，最高比重與最低比重之差不應(yīng)少于0.009。

（2）尿／血滲透壓的測(cè)定：試驗(yàn)前晚18時(shí)后禁食水，至次日晨7時(shí)。其中晨6時(shí)排尿棄去，晨7時(shí)再排尿并做滲透壓測(cè)定。正常人應(yīng)＞800mmol／L，低于此值則為腎濃縮不全。正常人尿滲透壓為600～1 000mmol／L，血滲透壓280～310mmol／L，尿／血滲透壓為3∶1～4∶1。功能性腎衰竭時(shí)尿滲透壓大于正常；ARF時(shí)，尿滲透壓接近血漿滲透壓，兩者比值＜1∶1。

（3）自由水清除率的測(cè)定：自由水清除率（CH2O）是指單位時(shí)間內(nèi)從血漿中清除到尿中不含溶質(zhì)的水量。自由水清除率正常范圍：－100～－30ml／h。越接近0，腎功能越差。

（4）酚紅排泄試驗(yàn)：尿中酚紅的排出量可作為判斷近曲小管排泄功能的指標(biāo)。正常人15min排出＞25%，2h排出＞55%。

（四）連續(xù)性腎替代治療（CRRT）的監(jiān)護(hù)

CRRT是連續(xù)性血液凈化療法之一（CBP），是一組體外血液凈化的治療技術(shù)，目的是替代功能受損的腎臟。CRRT作為一種新技術(shù)，在重癥急性腎衰竭，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、重癥急性胰腺炎和中毒等危重病的救治中已經(jīng)和正在發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是搶救危重病患者的重要治療措施之一，是近年來(lái)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療中最重要的進(jìn)展之一，其地位與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）同樣重要。

1.CRRT的優(yōu)勢(shì)

（1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：CRRT緩慢持續(xù)地清除溶液，有利于更好地調(diào)整水、電解質(zhì)、酸堿平衡，更符合生理狀態(tài)。

（2）溶質(zhì)清除率高：CRRT對(duì)尿素清除率可＞30L／d（20ml／min），而IHD很難達(dá)到。CRRT清除中，大分子溶質(zhì)清除優(yōu)于IHD，且能更多地清除小分子物質(zhì)，無(wú)失衡現(xiàn)象，能更好地控制氮質(zhì)血癥。

（3）清除炎性介質(zhì)：CRRT使用無(wú)菌／無(wú)致熱原溶液，可消除IHD中潛在的炎性刺激因素；使用高生物相容性、高通透性濾器，能通透分子量達(dá)300 000的分子。大部分細(xì)胞因子分子量為10 000～300 000的中分子物質(zhì)，可被對(duì)流機(jī)制所清除。

（4）改善營(yíng)養(yǎng)：CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.CRRT開(kāi)始時(shí)機(jī)和指征 重癥ARF患者接受腎替代治療（renal replacement therapy，RRT）的時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。通常為患者尿素氮濃度超過(guò)35.7mmol／L，合并重度酸中毒、高鉀血癥。但最近有很多研究認(rèn)為早期或預(yù)防性RRT能更好地控制水、電解質(zhì)平衡，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

3.CRRT的操作流程

（1）上機(jī)前準(zhǔn)備：醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬解釋血液濾過(guò)治療的目的、風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的情況，并簽署血液濾過(guò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)同意書(shū)，下達(dá)床邊血濾醫(yī)囑；責(zé)任護(hù)士測(cè)量患者的生命體征和體重并記錄，做好患者的心理護(hù)理，消除其緊張、焦慮和恐懼的情緒；經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系腎內(nèi)科醫(yī)師，腎內(nèi)科醫(yī)師通知血液透析室護(hù)士，血透室護(hù)士根據(jù)腎內(nèi)科醫(yī)師的醫(yī)囑做好上機(jī)治療準(zhǔn)備，兩者共同到病房；床位醫(yī)師、腎內(nèi)科醫(yī)師、血透室護(hù)士和責(zé)任護(hù)士再次溝通，血透室護(hù)士執(zhí)行上機(jī)操作，責(zé)任護(hù)士配合，腎內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)血濾機(jī)參數(shù)，血濾機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)后，腎內(nèi)科醫(yī)師、血透室護(hù)士與病房經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交班。

（2）治療中的監(jiān)護(hù)與護(hù)理：責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，以及動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血流量、超濾量和置換量的變化，及時(shí)更換置換液，記錄超濾量。醫(yī)師應(yīng)及時(shí)調(diào)整各類(lèi)血濾參數(shù)，以免出現(xiàn)低血壓或超濾不足等異常情況。一旦有機(jī)器報(bào)警或異常情況發(fā)生，護(hù)士應(yīng)立即查清原因，采取措施，排除障礙，保證血濾的正常進(jìn)行；護(hù)士無(wú)法排除報(bào)警，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助醫(yī)師處理。

（3）下機(jī)：經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)停止血濾醫(yī)囑并聯(lián)系腎內(nèi)科醫(yī)師，腎內(nèi)科醫(yī)師通知血透室護(hù)士，血透室護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑做好下機(jī)準(zhǔn)備，并攜相關(guān)物品到病房，執(zhí)行下機(jī)操作，責(zé)任護(hù)士從旁配合。下機(jī)后再次測(cè)量生命體征和體重，并記錄。

急性腎功能衰竭監(jiān)護(hù)流程，見(jiàn)圖2-10。

（張曉萍 孫?。?/p>