【目的】

①建立有效的靜脈途徑；②監(jiān)測中心靜脈壓。

【適應(yīng)證】

（1）各種原因引起的大出血，需快速輸血、輸液者。

（2）長期靜脈輸液而外周靜脈穿刺困難者。

（3）需長期靜脈內(nèi)滴注高滲或有刺激的藥液，如化療藥物。

（4）施行各種大而復(fù)雜手術(shù)的病人。

（5）循環(huán)功能不穩(wěn)定，需持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓的病人。

【操作流程】

1．頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)（圖6-34，圖6-35）

（1）物品準(zhǔn)備：中心靜脈穿刺包，中心靜脈穿刺導(dǎo)管一套，肝素帽，生理鹽水，局麻藥，無菌敷貼，手術(shù)縫針、縫線。

（2）病人準(zhǔn)備：病人取仰臥頭低位，肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般多取右側(cè)穿刺）雙上肢平放于軀體兩側(cè)。

圖6-34　頸內(nèi)靜脈解剖

圖6-35　頸內(nèi)靜脈穿刺路徑（前側(cè)徑路中側(cè)徑路后側(cè)徑路）

2．鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)　病人取仰臥頭低位，肩部墊高，使鎖骨部向前稍抬起，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢平放軀體兩側(cè)。鎖骨下靜脈穿刺：鎖骨下徑路以鎖骨中點(diǎn)，鎖骨下方約1cm處為穿刺點(diǎn)最常用，也可選擇鎖骨中內(nèi)1／3交界處，鎖骨下1cm處為穿刺點(diǎn)；鎖骨上徑路以胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1cm處為穿刺點(diǎn)。一般選用鎖骨下徑路，進(jìn)針時(shí)，針頭與額面呈30°～35°，針尖指向胸骨上凹處，待針頭觸及鎖骨下緣時(shí)，轉(zhuǎn)向深部避開鎖骨，使穿刺針緊貼鎖骨后緣緩慢推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽。保持一定的負(fù)壓，抽到靜脈血時(shí)，即固定穿刺針。后續(xù)操作同頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，導(dǎo)管插入長度為15～16cm（圖6-36，圖6-37）。

3．股靜脈穿刺置管術(shù)　取仰臥位，下肢伸直略外展外旋。股靜脈穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下方1．5cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0．5cm處。左手示指、中指觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，穿刺針與皮膚成20°～30°，針尖朝臍方向。導(dǎo)管插入長度為15～20cm。余同頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。

4．穿刺置管步驟（圖6-38，以頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)為例）　注意應(yīng)選用自己最熟練的定位方法，避免反復(fù)穿刺誤傷動(dòng)脈或神經(jīng)。慎重選擇插管部位，一般情況下要盡量避開焦痂，創(chuàng)面等處，以減少感染的機(jī)會(huì)。穿刺過程中應(yīng)注意無菌操作，避免由于穿刺不慎造成病人感染。應(yīng)注意判斷動(dòng)、靜脈，由于動(dòng)、靜脈是相鄰的，操作中可能會(huì)誤傷動(dòng)脈。當(dāng)刺破動(dòng)脈時(shí)，回血是鮮紅的且壓力較大，此時(shí)應(yīng)立即拔出穿刺針并壓迫局部，以免形成血腫。

圖6-36　經(jīng)鎖骨上途徑插管

圖6-37　經(jīng)鎖骨下途徑插管

【常見并發(fā)癥的預(yù)防】

1．常見并發(fā)癥

（1）氣胸：多見于鎖骨下靜脈穿刺。預(yù)防的關(guān)鍵是操作者應(yīng)熟悉局部解剖，正確操作，穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔。

（2）感染：導(dǎo)管的感染與許多因素有關(guān)，如穿刺用物的污染，插管時(shí)間過長，病人機(jī)體抵抗力下降，護(hù)理不當(dāng)。

2．預(yù)防

（1）嚴(yán)格無菌操作。

（2）保持穿刺點(diǎn)及周圍皮膚干燥、無菌，每天更換敷料1次，如有污染應(yīng)及時(shí)更換。

（3）增強(qiáng)病人抵抗力。

【置管后的護(hù)理】

（1）插管后要定時(shí)消毒穿刺點(diǎn)及縫針處。每天更換1次敷料，如敷料有污染，應(yīng)立即更換，以保持穿刺點(diǎn)及周圍皮膚干燥。

（2）更換敷料時(shí)，注意觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，有無出血傾向。

（3）遇有穿刺部位出現(xiàn)炎癥，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并送檢。

（4）輸液管、三通接頭及中心靜脈壓的監(jiān)測管應(yīng)每天更換1次，更換時(shí)應(yīng)消毒連接部分，然后接上新的接頭或管道。

（5）輸液時(shí)應(yīng)注意銜接牢固。液體滴完應(yīng)及時(shí)更換，以防脫管或空氣栓塞。

（6）輸液完畢應(yīng)用肝素鹽水正壓封管，封管時(shí)應(yīng)邊推邊退，然后夾緊導(dǎo)管。

（7）輸入高張液體或靜脈高營養(yǎng)液后應(yīng)用等張液體沖洗管道，以防堵塞。

（8）導(dǎo)管如出現(xiàn)血凝塊堵管，可用注射器抽取少量肝素鹽水注入導(dǎo)管停留片刻，然后抽吸血凝塊，切忌將血凝塊推入血管，若抽吸無效，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。

圖6-38　頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)流程

（何鳳顏）