【實(shí)訓(xùn)目的】

1.了解常見(jiàn)癥狀（發(fā)熱、水腫、呼吸困難、咯血、發(fā)紺、心悸、便血、黃疸、意識(shí)障礙）的病因及其臨床表現(xiàn)，并能對(duì)咯血與嘔血、黑糞與便血、昏迷與非昏迷進(jìn)行判斷。

2.熟悉上述常見(jiàn)癥狀的相關(guān)護(hù)理診斷及其相關(guān)因素。

3.掌握常見(jiàn)癥狀：發(fā)熱、水腫、呼吸困難、咯血、發(fā)紺、心悸、便血、黃疸、意識(shí)障礙的評(píng)估方法。

【實(shí)訓(xùn)時(shí)間】　2學(xué)時(shí)。

【實(shí)訓(xùn)方式】

1.醫(yī)院見(jiàn)習(xí)或評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)患者，3～5人為1組，在帶教教師的指導(dǎo)下，通過(guò)問(wèn)診及視、觸、叩、聽(tīng)方法對(duì)典型患者從病因、臨床表現(xiàn)方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估前先閱讀該評(píng)估者的有關(guān)健康資料，以利評(píng)估時(shí)能夠有的放矢，收到較好的實(shí)訓(xùn)效果。

2.評(píng)估時(shí)，每小組派出1位代表詢(xún)問(wèn)被評(píng)估者，其他同學(xué)做詳細(xì)記錄，并可進(jìn)行必要的補(bǔ)充提問(wèn)。

3.各小組在教師指導(dǎo)下集體整理資料，討論所獲得的資料及存在問(wèn)題。教師做小結(jié)，評(píng)價(jià)和矯正。

4.要求每人完成1份實(shí)訓(xùn)報(bào)告。

【實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】

1.知識(shí)準(zhǔn)備　預(yù)習(xí)“常見(jiàn)癥狀及其評(píng)估”課程內(nèi)容，列出常見(jiàn)癥狀評(píng)估中的注意事項(xiàng)，并能敘述評(píng)估內(nèi)容。

2.學(xué)生準(zhǔn)備　衣著整潔、舉止端莊、態(tài)度和藹、能尊重別人、理解同情有疾苦的評(píng)估對(duì)象。

3.用物準(zhǔn)備　筆、紙、常見(jiàn)癥狀CAI課件、VCD電教片、病例。

【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】

1.床旁教學(xué)

（1）慢性肺心病患者的護(hù)理（主要了解水腫、呼吸困難、咯血、發(fā)紺、心悸等癥狀）。

（2）上消化道出血患者的護(hù)理（主要了解嘔血、黑糞、休克等癥狀）。

（3）腦梗死患者的護(hù)理（主要了解意識(shí)障礙等癥狀）。

2.病例分析

病例1

患者男性，12歲，因咳嗽、喘息2d，氨茶堿治療無(wú)效入院。查體：T38.5℃，R30／min，P118／min，端坐體位，張口喘息，皮膚彈性差，大汗淋漓，唇發(fā)紺，兩肺叩診過(guò)清音，呼氣明顯延長(zhǎng)，伴有兩肺哮鳴音，心律整齊，心音遙遠(yuǎn)，未聞及雜音，腹部無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，下肢不腫。既往有類(lèi)似發(fā)作兩次，口服氨茶堿可緩解，未引起注意，發(fā)作以來(lái)，極度緊張；睡眠差，進(jìn)食量少，大便未解，小便量小。醫(yī)療診斷為重癥支氣管哮喘。

分析思考：列出5個(gè)主要的護(hù)理診斷及其相關(guān)因素。

病例2

患者男性，30歲，患支氣管擴(kuò)張，反復(fù)咳膿痰，咯血5年，今晨起突然咯血500ml左右，隨之胸悶、氣急、發(fā)紺、呼吸音減弱。

分析思考：該患者主要的護(hù)理診斷及其相關(guān)因素？

病例3

患者女性，68歲，慢性咳嗽20年，患原發(fā)性高血壓11年，1d來(lái)無(wú)明顯誘因，突感左胸持續(xù)性疼痛伴氣促，護(hù)理查體：BP158／90mmHg（21／12kPa），R　24／min，左胸呼吸音減低，未聞及干濕性啰音，心音遙遠(yuǎn)，心律齊。

分析思考

（1）該患者最首要的護(hù)理診斷及其相關(guān)因素？

（2）該患者其他的護(hù)理診斷及其相關(guān)因素？（不少于5個(gè)）

病例4

患者何某，因大葉性肺炎住院，T　40.5℃，有時(shí)高低不一，日差在1℃左右，持續(xù)5d不退，查體：脈搏96／min，脈搏細(xì)弱，血壓90／60mmHg，呼吸25／min，口腔黏膜干燥，左頰黏膜有一0.2cm×0.2cm潰瘍面，基底潮紅。

分析思考

（1）該患者的體溫屬于哪種熱型？

（2）該患者最首要的護(hù)理診斷及其相關(guān)因素？

（3）該患者其他的護(hù)理診斷及其相關(guān)因素？

病例5

患者男性，38歲，嘔吐，腹脹4h，明顯腹痛，既往有消化性潰瘍病史，上腹壓痛，腹肌緊張，血壓90／70mmHg，脈搏108／min，血淀粉酶250U／dl（Somogy法），血鈣1.7mmol／L，初診急性出血性壞死性胰腺炎。

分析思考

（1）該患者的血壓屬于哪種類(lèi)型的血壓？

（2）該患者最首要的護(hù)理診斷及其相關(guān)因素？

（3）該患者其他的護(hù)理診斷及其相關(guān)因素？

病例6

患者女性，45歲，尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作20余年，3年前出現(xiàn)顏面水腫，周身乏力，夜尿增多。近1年，時(shí)有頭暈、血壓增高、間斷服用降壓藥近1個(gè)月，近日水腫加重，伴有腹水。并出現(xiàn)惡心嘔吐，食欲差，周身皮膚瘙癢。醫(yī)療診斷：慢性腎盂腎炎（腎功能衰竭）。

分析思考

（1）該患者的水腫屬于哪種程度的水腫？

（2）列出該患者最主要的護(hù)理診斷及其相關(guān)因素。

病例7

患者男性，24歲。于1h前勞動(dòng)中，突然出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐3次，均為胃內(nèi)容物，繼之出現(xiàn)意識(shí)不清而摔倒，在送醫(yī)院途中意識(shí)恢復(fù)，但仍覺(jué)頭痛。無(wú)抽搐及二便失禁。既往健康，否認(rèn)高血壓及外傷手術(shù)史。查體：T37℃，P70／min，BP130／90mmHg，呼吸平穩(wěn)，神志清。右上眼瞼輕度下垂，右眼球外展位，右側(cè)瞳孔散大，直徑5mm，對(duì)光反射遲鈍；左側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。四肢運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)及反射均未見(jiàn)明顯異常。頸項(xiàng)強(qiáng)直，凱爾尼格征陽(yáng)性。醫(yī)療診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血。

分析思考

1.該患者目前有無(wú)意識(shí)障礙？生命體征如何？

2.列出該患者最主要的護(hù)理診斷及其相關(guān)因素。

練習(xí)題

通過(guò)觀看VCD，寫(xiě)出慢性肺心病、上消化道出血、腦梗死的主要護(hù)理診斷及其相關(guān)因素。

（馮敏華）