【原文】

傷寒五六日中風，往來寒熱1、胸脅苦滿2、默默3不欲飲食。心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（96）

血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。服湯已，渴者，屬陽明也，以法治之。（97）

傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。（99）

傷寒，陽脈澀，陰脈弦4，法當腹中急痛5者，先與小建中湯；不差6者，與小柴胡湯主之。（100）

傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復有里也……可與小柴胡湯。（148）

陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。（229）

陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。（230）

本太陽病不解，傳入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。（266）

小柴胡湯方

柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，甘草三兩，半夏半升（洗），生姜三兩（切），大棗十三枚（擘）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。

【詞解】

1．往來寒熱：即惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)。

2．胸脅苦滿：苦，用作動詞；滿，古與懣（通悶）通。即病人苦于胸脅滿悶。

3．嘿嘿：嘿通默，靜也。即表情沉默，不欲語言。

4．陽脈澀，陰脈弦：浮取脈澀，沉取脈弦。

5．腹中急痛：腹中拘急疼痛。

6．不差：差，此處同“瘥”，謂病不愈。

【釋義】

96條論少陽病的病機是少陽受邪，樞機不利，正邪相爭，互有進退則寒熱往來。邪郁少陽，經(jīng)氣不利則胸脅苦滿。肝膽氣郁，疏泄不利則神情默默寡言。肝木郁滯，影響脾胃之運化故不欲飲食。氣滯則火郁，郁火擾心則心煩。少陽不和膽熱犯胃，胃失和降則頻頻作嘔。治以和解為主，使樞機運轉(zhuǎn)，病邪外達，則諸證可愈。小柴胡湯是本證的主治方劑，因此，亦可稱此證者為小柴胡湯證。

97條論述病邪直接侵犯，從而補充少陽病的發(fā)病原因。少陽病的病理機制與轉(zhuǎn)屬陽明的證治。血弱氣盡是虛，邪氣因入是實。正虛則寒，邪實是熱，所以“正邪分爭，往來寒熱、”，肝膽之邪，多犯脾胃。膽汁是肝之余氣所生，肝膽互為表里，共同主司膽汁的疏泄?！耙姼沃?，知肝傳脾”，肝膽疏泄不利，進一步影響脾胃的運化，而見不欲飲食及嘔吐等脾胃運化失常的癥狀?！捌⒅鞔蟾埂?，脾胃病變除不欲食、嘔吐外，還常見腹痛?！芭K腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”。

99條論三陽合病的治法。傷寒四五日，身熱，惡風，頸項強屬太陽表證，脅下滿為少陽半表半里證，手足溫而渴系陽明里證。對此三陽合病之證，治從少陽，而以和解為主，方用小柴胡湯使樞機運轉(zhuǎn)，上下宣通，內(nèi)外暢達，則三陽之邪自可得解。此正如方有執(zhí)所言：“夫以三陽俱見病，而獨從少陽以小柴胡湯為治者……（是）從少陽和而三善則得也”。至于三陽合病的妥當用藥，錢天來認為“當從小柴胡加減用之。太陽表證未除，宜去人參加桂枝；脅下滿，當加牡蠣；渴則去半夏加瓜蔞根為是”。

100條論少陽兼里寒證，治用先補后和之法。因中焦虛寒，氣血不足之人，若投小柴胡湯苦寒之劑，必使中虛更甚，而引邪深入。若先補其虛，使氣血充沛，抗病有力。然后祛邪，則無后顧之憂。先與小建中湯，其意即在調(diào)節(jié)氣血，建中止痛，并寓扶正祛邪之意，是補土御木之法；若服湯后，腹痛雖減而未愈，且脈弦不解者，知少陽之邪未除，再以小柴胡湯以和之，是泄木邪而保中土之法。

148條所論為太陽與陽明合病。本條無明顯少陽見癥，故非少陽柴胡證可知?！皞辶铡倍浴拔汉?，說明太陽表證尚存；而頭汗出、手足冷、心下滿，口不欲食，大便硬等癥，則是陽明里熱或上蒸或郁閉或礙胃所致。這種太陽表證未盡得解、陽明熱結(jié)尚屬輕淺的表里同病之證，即稱為“陽微結(jié)”?！瓣栁⒔Y(jié)”乃是與陰明腑實燥熱之“純陽結(jié)”相對而言。仲景用小柴胡湯治“陽微結(jié)”之證，說明小柴胡湯具有通便效能，對此歷代醫(yī)家也屢有論及，如《金匱發(fā)微》《傷寒論方解》及陳亦人《傷寒論求是》等，均有明確指出。

229條和230條所論少陽與陽明合病。兩條中提到“潮熱”和“不大便”說明病已深入陽明，但又云“大便溏”“小便自可”及“舌上白胎”，說明陽明熱實并不是太甚；而“胸脅滿不去”及“脅下硬滿”，則是少陽樞機不利之明征；故可認為這兩條是少陽與陽明合病且勢各參半的一種情況。治用小柴胡湯者，旨在使上焦得通，津液得下，胃氣因和，身熱汗出而解。

266條所論少陽病的病機為樞機不利。少陽在三陽之中主樞，少陽病的病機實質(zhì)就是“樞機不利”，而小柴胡湯的功效正是“和解樞機”，故小柴胡湯就理當可治“少陽病樞機不利”。故喻嘉言《尚論張仲景傷寒論》將太陽篇中涉及小柴胡湯的條文悉歸于少陽病篇討論，從而擴充了少陽病篇的內(nèi)容。

縱觀以上，凡是由于肝膽木邪乘犯脾胃而影響脾胃的運化，出現(xiàn)不欲飲食及嘔吐、腹痛等脾胃運化失常的癥狀，均可用小柴胡湯和解肝膽與脾胃的關(guān)系。所以，小柴胡湯也是從調(diào)和的角度治療脾胃病的一個代表方。

【方義】

小柴胡湯的主要功效為清膽和胃，和解少陽。方中柴胡、黃芩，清疏少陽膽熱，調(diào)達肝膽氣機；半夏配生姜，即小半夏湯，和胃降逆止嘔；人參、甘草、大棗相伍，補脾益氣，扶正以防少陽之邪內(nèi)傳于土。本方藥雖七味，但配合默契，既有柴胡、黃芩之苦寒清降，又有生姜、半夏之辛開散邪，人參、甘草、大棗之甘補調(diào)中，七藥相輔相成，寒熱并用，攻補兼施，既能疏利少陽樞機，又能調(diào)達氣機升降，更使內(nèi)外宣通，氣血調(diào)達，是和解之良劑，后世稱其為“和劑之祖”。小柴胡湯是半夏瀉心湯去黃連、干姜，加柴胡、生姜而成。去干姜加生姜是為了加強止嘔作用，而關(guān)鍵是去黃連，加柴胡。柴胡除了清疏少陽作用外，柴胡加入半夏瀉心湯又有“引經(jīng)”的意義，引入少陽。在半夏瀉心湯中加入柴胡，使和解腸胃之劑變成和解肝膽脾胃之方。半夏瀉心湯是和解腸胃寒熱虛實，而小柴胡湯是和解肝膽寒實。

臨床加減：若渴是木火內(nèi)郁，犯及陽明，胃燥津傷，去半夏，加人參、瓜蔞根之甘苦清潤，以清熱生津。若腹中痛是土被木乘，脾絡(luò)不和去黃芩之苦寒，加芍藥于土中瀉木，和絡(luò)緩急以止痛。脾陰不足，谷食不化，以小柴胡湯去半夏，加天花粉生津化谷，補養(yǎng)脾陰。

【歷代論述】

方有執(zhí)：傷寒五六日中風，往來寒熱，互文也。言傷寒與中風，當五六日之時，皆有此往來寒熱以下之證也。五六日，大約言也。往來寒熱者，邪入軀殼之里，臟腑之外，兩挾界之隙地，所謂半表半里，少陽所主之部位，故入而并入陰則寒，出而并入陽則熱，出入無常，所以寒熱間作也。胸脅苦滿者，少陽之脈循胸絡(luò)脅，邪湊其經(jīng)，伏邪搏聚也。默，靜也。胸脅既滿，谷不消化，所以默默不言，不需飲食也。心煩喜嘔者，邪熱伏飲搏胸脅者，涌而溢也。或為諸證者，邪之出入不常，所以變動不一也。（《傷寒論條辨·辨太陽病脈證并治上》）

柯韻伯：此言非傷寒五六日而便中風也，言往來寒熱有三義：少陽自受寒邪，陽氣衰少，既不能退寒，又不能發(fā)熱，至五六日，郁熱內(nèi)發(fā)，始得與寒氣相爭，而往來寒熱之一也；若太陽受寒，過五六日，郁熱內(nèi)發(fā)，始得與寒氣相爭，而往來寒熱之二也；風為陽邪，少陽為風臟，一中于風，便往來寒熱，不必五六日而始見，三也。少陽脈循胸脅，邪入其經(jīng)，故苦滿；膽氣不舒，故默默；木邪犯土，故不欲食；相火內(nèi)熾，故心煩；邪正相爭，故喜嘔。蓋少陽為樞，不全主表，不全在里，故六證皆在表里之間，仲景本意重半里，而柴胡又主在半表，故少陽證，必見半表，正宜柴胡湯加減。如悉入里，則柴胡非其任矣，故小柴胡湯稱和解表里之方。（《傷寒來蘇集·傷寒論注·少陽脈證》）

【病案分析】

李某，男，41歲。胃脘部灼痛2個月，伴嘔苦、腹脹，急躁易怒、善太息，食少納呆，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔黃稍膩，脈弦滑。胃鏡示膽汁反流性胃炎，鏡下見大量膽汁反流，胃液pH值5.71，三羥膽酸248.30ng/h。予柴胡、半夏、黃芩、黃連、大棗、枳殼、木香各15克，炙甘草、生姜各10克，黨參、黃芩各30克。服3周后癥狀緩解，胃鏡下見胃炎好轉(zhuǎn)，膽汁反流消失，胃液pH值1.96，三羥膽酸76.37ng/h，繼服1周，癥狀消失[1]。

按語：小柴胡湯為《傷寒論》中治療傷寒少陽證邪在半表半里的方劑，本病雖無少陽證的典型癥狀，但以小柴胡湯加減，補脾胃，調(diào)肝膽，取得了滿意的療效。方中以黨參、甘草、黃芪、大棗補益中氣；半夏和胃降逆，散結(jié)消痞；柴胡疏肝解郁；生姜和中降逆止嘔；黃芩、黃連清瀉膽火，補虛與清邪共享，標本兼治，能夠緩解消除臨床癥狀，抑制膽汁反流，達到肝脾同治，膽胃共調(diào)的目的。