【原文】

太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)1十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急2，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103）

傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165）

傷寒十余日，熱結(jié)于里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯（136）

大柴胡湯方

柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗），生姜五兩（切），枳實(shí)四枚（炙），大棗十二枚（擘）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方，加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。

【詞解】

1．過(guò)經(jīng)：邪由某經(jīng)完全傳入另一經(jīng)。如太陽(yáng)病傳少陽(yáng)，或傳陽(yáng)明。

2．心下急：指胃脘部有拘急不適或疼痛的感覺。

【釋義】

103條所論為少陽(yáng)病兼里實(shí)的證治。太陽(yáng)病傳入少陽(yáng)，而太陽(yáng)表證已罷，謂之“過(guò)經(jīng)”。病入少陽(yáng)，治法當(dāng)以和解為主，而不得妄用攻下。今反二三下之，所增患者正氣尚旺，未因誤下而造成變證。后四五日柴胡證仍在，故先與小柴胡湯以和解少陽(yáng)。若服小柴胡湯后，證見嘔不止，心下急，郁郁微煩等，是因?qū)蚁轮?，病邪兼入?yáng)明，化燥成實(shí)之故。少陽(yáng)病不解固不當(dāng)用下，因兼陽(yáng)明里實(shí)，又不得不下，故用大柴胡湯，是即和解與通下并行之法。

165條所論為少陽(yáng)兼里實(shí)另一證型的治法。傷寒發(fā)熱，雖汗出而熱不解，更見心中痞硬，嘔吐而不利者，此是太陽(yáng)表證已罷，病入少陽(yáng)，而兼見陽(yáng)明里實(shí)之證。邪入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，氣機(jī)阻滯，故心中痞硬，膽逆犯胃，則見嘔吐。加之里氣壅實(shí)，升降失常，其嘔吐當(dāng)更加突出。其下利當(dāng)屬熱結(jié)旁流一類，雖下利而里實(shí)燥結(jié)仍在，故用大柴胡湯，于和解少陽(yáng)宣展樞機(jī)之中，兼以通下里實(shí)。

從以上兩條可見，大柴胡湯是一個(gè)少陽(yáng)熱證兼有陽(yáng)明腑實(shí)的證候，可以出現(xiàn)明顯的胃腸道癥狀，所以在便秘、胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石等消化道疾病出現(xiàn)胃腸道癥狀時(shí)經(jīng)常應(yīng)用。

【方義】

大柴胡湯是小柴胡湯去人參、炙甘草加芍藥、枳實(shí)、大黃而組成。因少陽(yáng)病未解，故用小柴胡湯以和解少陽(yáng)。又兼陽(yáng)明里實(shí)，故去人參、炙甘草以免補(bǔ)中益邪；加芍藥和營(yíng)，緩腹中急痛；加枳實(shí)、大黃利氣消痞，通下熱結(jié)，合為少陽(yáng)兼里實(shí)兩解之劑。

方中重用柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解清熱，以除少陽(yáng)之邪；輕用大黃配枳實(shí)以內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，行氣消痞，亦為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實(shí)痛，與枳實(shí)相伍可以理氣和血，以除心下滿痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治嘔逆不止，共為佐藥。大棗與生姜相配，能和營(yíng)衛(wèi)而行津液，并調(diào)和脾胃，功兼佐使?？傊?，本方既不悖于少陽(yáng)禁下的原則，又可和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，使少陽(yáng)與陽(yáng)明合病得以雙解，可謂一舉兩得。正如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》所說(shuō)：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑也”。然較小柴胡湯專于和解少陽(yáng)一經(jīng)者力量為大，名曰“大柴胡湯”。

【歷代論述】

王好古：大柴胡湯治有表復(fù)有里。有表者，脈浮，或惡風(fēng)，或惡寒，頭痛，四癥中或有一二尚在者乃是，十三日過(guò)經(jīng)不解是也。有里者，譫言妄語(yǔ)，擲手揚(yáng)視，此皆里之急者也。欲汗之則里已急，欲下之則表證仍在。故以小柴胡中藥調(diào)和三陽(yáng)，是不犯諸陽(yáng)之禁。以芍藥下安太陰，使邪氣不納；以大黃去地道不通；以枳實(shí)去心痞下悶，或濕熱自利。若里證已急者。通宜大柴胡湯，小柴胡減人參、甘草，加芍藥、枳實(shí)、大黃是也。欲緩下之，全用小柴胡加枳實(shí)、大黃亦可。（《此事難知》）

李疇人：寒熱往來(lái)，胸下硬滿，嘔吐不止，甚至心煩便秘，是胃家熱結(jié)已重，少陽(yáng)證少，陽(yáng)明證多。故宜去小柴胡之參、草，以免壅滯，而以柴胡、黃芩疏少陽(yáng)來(lái)路之邪以清熱，芍藥助柴胡泄犯胃之肝邪以止嘔，半夏和胃氣之滯，枳實(shí)、大黃攻其滿而清其熱，生姜、大棗以回復(fù)胃氣之疲，則證可解。故大柴胡湯為胃病已重，少陽(yáng)未盡之主方。（《醫(yī)方概要》）

王邈達(dá)：發(fā)熱汗出，謂發(fā)熱，自汗出也。系傷寒已傳陽(yáng)明之候，再見嘔吐，則更入少陽(yáng)，且與陽(yáng)明并病也。陽(yáng)明之腑屬胃，夫惟邪腑而化熱，故犯胃中則嘔吐，犯上則痞硬，犯下則泄利，無(wú)非邪熱入胃之所致，故宜攻下。然不用調(diào)胃承氣而獨(dú)任大柴胡，蓋由嘔吐一癥，止見于太、少二陽(yáng)，今既傷寒，又曰汗出，則知傷寒非太陽(yáng)之傷寒，而嘔吐為少陽(yáng)之嘔吐矣。故用姜、半扶胃陽(yáng)以平嘔，芩、芍抑邪熱以止利，枳以消痞，棗以生津，然后使輕芳之柴胡策外，沉雄之大黃靖內(nèi)，一切姜、半、芩、芍、枳、棗為佐輔以成功。其邪之在陽(yáng)明、少陽(yáng)者，均得而解散矣。方名大柴胡者，即由柴胡湯加芍藥、枳實(shí)、大黃而擴(kuò)之使大云。（《漢方簡(jiǎn)義》）

【病案分析】

劉渡舟醫(yī)案：賈某，男，60歲。患胃潰瘍已多年不愈，近因氣惱，又復(fù)發(fā)作。胃脘痛劇，嘔吐酸苦，夾有咖啡色物，不能進(jìn)食，大便已五天未解。西醫(yī)診為胃潰瘍有穿孔可能，勸動(dòng)手術(shù)治療，其子不肯。脈弦滑有力，舌苔黃膩。證因肝火郁于胃，灼傷陰絡(luò)，則吐血如咖啡色物，火自肝灼胃，則嘔吐酸苦；火結(jié)氣郁，則腑氣不通而大便不下。處方：柴胡12克，黃芩9克，半夏9克，大黃6克，白芍9克，枳實(shí)6克，生姜12克，大棗4枚。服1劑，大便暢行3次，排出黑色物與黏液甚多，而胃院之痛，為之大減，其嘔吐停止，但覺體力疲倦。后以調(diào)養(yǎng)胃氣之劑收功。

按語(yǔ)：本案病起于氣惱，胃脘當(dāng)心而痛，責(zé)之于肝木乘土也。夫肝為剛臟，性喜條達(dá)而主疏泄。若憂思惱怒，則氣郁而傷肝，肝木失于疏泄，橫逆犯胃，致氣機(jī)阻滯，而發(fā)胃脘痛。正如《沈氏尊生書》所說(shuō)“胃病，邪干胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！北嫫渥C關(guān)鍵是胃痛吐酸，脈弦滑有力。故用大柴胡湯疏肝和胃而愈。