（一）休克定義

休克是人體遭受體內(nèi)外各種強(qiáng)烈刺激后所發(fā)生的嚴(yán)重全身性綜合征。傷員在臨床上表現(xiàn)以急性周圍循環(huán)衰竭為特征，有效循環(huán)血量銳減是復(fù)雜綜合征中的主要矛盾。由于有效循環(huán)血量絕對或相對的明顯減少，使組織器官缺血、缺氧發(fā)生一系列的代謝紊亂，惡性循環(huán)，導(dǎo)致多器官臟器功能衰竭，如不及時糾正，就會導(dǎo)致死亡。

（二）休克的常見原因

1．失血、脫水、大量血漿滲出使血容量急劇減少。

2．嚴(yán)重感染、過敏或創(chuàng)傷使周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管床容量增加，血液淤滯，或血漿滲出，有效循環(huán)血量降低。

3．心肌梗死、室上性或室性心動過速導(dǎo)致心力衰竭等使循環(huán)功能發(fā)生障礙、組織缺氧。

（三）休克病理變化

創(chuàng)傷性休克的病因、病理較為復(fù)雜。嚴(yán)重的創(chuàng)傷性刺激，劇烈疼痛，血漿滲出或嚴(yán)重失血，吸收組織破壞分解釋放的產(chǎn)物相互作用，導(dǎo)致微循環(huán)出現(xiàn)一系列的病理變化。按照其病理過程分為三期：

1．微循環(huán)收縮期　當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷性打擊后，常出現(xiàn)明顯的應(yīng)激性反應(yīng)，使體內(nèi)交感神經(jīng)節(jié)后纖維和腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)異常興奮，大量的兒茶酚胺（血管收縮物質(zhì)）釋放；兒茶酚胺與血小板破壞產(chǎn)物5－羥色胺共同作用，導(dǎo)致微動脈和微靜脈的收縮，血管外周阻力增加，回心血量增多，從而有效的保證心、腦、腎、血管等重要器官的血液供應(yīng)。但毛細(xì)血管血流量減少，組織血液充盈不足。

2．微循環(huán)擴(kuò)張期　組織內(nèi)血流量減少，引起缺氧、缺血，使組織代謝為無氧酵解，此時代謝產(chǎn)物大量堆積，直接損害毛細(xì)血管、前括約肌，使其失去收縮性而處于舒張狀態(tài)。而微靜脈因耐受性較強(qiáng)，仍保持在收縮狀態(tài)，因此，毛細(xì)血管的流入量增多，而流出量減少。同時，因組織缺氧毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及肥大細(xì)胞分泌大量組胺，促使體內(nèi)毛細(xì)血管全面開放，血管床容積加大，有效循環(huán)血容量減少，故血壓下降。

3．微循環(huán)衰竭期　隨著病情進(jìn)展，兒茶酚胺分泌異常增加，微靜脈持續(xù)收縮，毛細(xì)血管阻力加大，使毛細(xì)血管出現(xiàn)“只灌少流或不流”現(xiàn)象?；匦难矿E減，排出血量亦減少。與此同時，因血漿中水分和小分子蛋白滲出血管外，血液濃縮，黏稠度增加，血液淤積于微血管內(nèi)，血小板及紅細(xì)胞、纖維蛋白等在毛細(xì)血管內(nèi)凝聚，甚至形成微血栓，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，致毛細(xì)血管的血流完全停止。

（四）臨床表現(xiàn)

1．早期表現(xiàn)煩躁、焦慮或激動，隨著休克加重，微循環(huán)障礙進(jìn)展，腦中樞受影響，出現(xiàn)表情淡漠、意識模糊，甚至昏迷。

2．皮膚早期蒼白，四肢濕冷，以后呈青紫色。休克早期處于代償階段，血壓可維持正常或稍高，脈搏細(xì)而快。

3．患者呼吸常快而淺，若有呼吸困難并發(fā)發(fā)紺者，則可能發(fā)展成呼吸窘迫綜合征。

4．尿量若少，說明腎血流灌注量可能不足，如發(fā)生無尿并經(jīng)補(bǔ)充血容量及利尿藥仍不改善者，則合并急性腎功能不全。

5．血壓測試，收縮壓至80mmHg以下，脈壓＜20mmHg，并有組織血流減少癥狀，結(jié)合臨床可診斷為休克。

（五）實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血常規(guī)及血細(xì)胞比容測定可了解血液濃縮或稀釋程度，對指導(dǎo)選擇補(bǔ)充液體及其數(shù)量起到參考作用。

2．血?dú)夥治鲎鳛樵\斷休克是否合并呼吸窘迫綜合征所需要的檢查項目。

3．檢測二氧化碳結(jié)合力，動脈血pH值及乳酸值，可以了解細(xì)胞缺氧的程度，對判斷休克的轉(zhuǎn)歸有實(shí)際臨床意義。

4．凝血血象檢查，如血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原檢測，有助于判斷是否有彌散性血管內(nèi)凝血的存在。

5．尿常規(guī)檢驗(yàn)及尿比重、酸堿度可表明腎功能情況和幫助了解體內(nèi)代謝狀況。

（六）創(chuàng)傷性休克的原因

1．出血　急劇大量出血是造成休克的常見原因。

2．創(chuàng)傷　骨和軟組織損傷，通常伴有一定量的失血。如多發(fā)性骨折、出血多的骨折（骨盆骨折或股骨干骨折）或骨折合并內(nèi)臟損傷（肝、脾、腎破裂，或腸系膜血管損傷）出血量很大，病人多合并休克發(fā)生。強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激（如嚴(yán)重創(chuàng)傷）也可引起反射性的中樞抑制，使血管擴(kuò)張，血液分布的范圍增大，因此，血容量便相對不足。脊髓損傷可以阻斷血管運(yùn)動中樞與周圍血管間的聯(lián)系，使血管擴(kuò)張，引起休克。

（七）創(chuàng)傷性休克的治療

1．現(xiàn)場急救

（1）安靜休息：現(xiàn)場急救時，應(yīng)迅速使病人臥位安靜休息。并給予親切的安慰與鼓勵，消除病人的顧慮。最好不要采用頭低腳高的所謂“休克位”。因?yàn)轭^低腳高位將使顱內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻，此外，也使橫膈上升造成呼吸困難和缺氧，甚至加重休克。

（2）飲水：酌情給適當(dāng)鹽水，或其他飲料如姜湯、熱茶類，以減輕口渴。

（3）保暖和防暑：有條件時應(yīng)換掉潮濕的運(yùn)動服，以防因潮濕散熱過快。安靜地在溫暖的室內(nèi)休息，但室溫不宜過高，冬夏都要保持在25℃上下。

（4）維持呼吸功能、保持呼吸道通暢：對有呼吸功能障礙的傷員，要首先弄清其原因和性質(zhì)，及時解除。對昏迷的顱腦損傷，頸椎骨折脫臼合并脊髓損傷，都要清除呼吸道的血塊及分泌物。必要時放通氣導(dǎo)管。

（5）鎮(zhèn)靜和止痛：根據(jù)情況口服苯巴比妥0．09克，或肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0．1克等，可減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)激性，加強(qiáng)大腦皮質(zhì)的保護(hù)性抑制，起鎮(zhèn)靜作用。有劇烈疼痛但休克不重的傷員，可以應(yīng)用阿片或嗎啡。凡有顱腦損傷、頸髓傷、胸腹部損傷等都禁用嗎啡或哌替啶。

（6）傷部的包扎和固定：開放損傷的病人，應(yīng)立即以無菌敷料或現(xiàn)場能得到的毛巾等棉制品包扎。對骨折病人應(yīng)進(jìn)行必要的急救固定。

（7）止血：一切外出血都應(yīng)在急救的早期，用加壓包扎法或止血帶止血；在有條件的單位可用結(jié)扎或縫合止血。對于內(nèi)出血，由于無法早期止血，應(yīng)盡早送到有條件的單位在繼續(xù)輸血、輸液的基礎(chǔ)上，用手術(shù)的方法止血才能徹底糾正休克。

（8）中樞興奮劑：可早期使用，雖然不能起單獨(dú)的救治休克，但可起相輔相成的作用?？捎?5%安鈉咖（1ml），25%尼可剎米（1～2ml）等肌內(nèi)或靜脈注射。

（9）普魯卡因封閉療法：其作用在于阻滯周圍神經(jīng)傳向中樞的強(qiáng)力刺激，和中樞傳向重要器官的超級抑制，而代之以弱的保護(hù)性刺激。頸、胸、肩部傷可以施行頸部迷走交感神經(jīng)封閉。

（10）針灸治療：休克導(dǎo)致氣血衰亡，陰陽離決，根據(jù)“陷下則灸之”可灸百會、關(guān)元、氣海。針刺內(nèi)關(guān)、人中、足三里、涌泉等穴。

2．重點(diǎn)治療措施

（1）輸血輸液：以上措施以后，經(jīng)過15～20min，仍然煩躁不安，血壓不回升且低于100mmHg時，即應(yīng)考慮輸血、輸液。迅速地恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救休克的一個重要步驟。輸入的速度應(yīng)根據(jù)血容量的缺少程度和失血前身體的健康狀況而定。大體說，輕度休克如果輸血，可輸血500ml，中度休克800～1　500ml，重度休克1　000～3　000ml。

關(guān)于輸入全血或血漿，或是選用其他液體，原則是缺什么補(bǔ)什么。在創(chuàng)傷性休克當(dāng)然最好是補(bǔ)血。如果無血也可用其他液體代替，如等滲葡萄糖鹽水、生理鹽水等。

如有條件，對嚴(yán)重休克或內(nèi)出血失血量不易估計的病人，最好能做中心靜脈壓測定，以便輸血、輸液能夠正確地進(jìn)行。測定中心靜脈壓一般采用鎖骨下靜脈、肘靜脈或大隱靜脈插管。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。

（2）吸氧：休克患者一般都有缺氧，一般用40%～60%的含氧空氣較好。

（3）血管活性藥物的應(yīng)用（縮血管與擴(kuò)張血管藥物的應(yīng)用）：搶救創(chuàng)傷性休克時根據(jù)其病理過程選擇合理的收縮或擴(kuò)張血管藥物。

（葛孚章）

第六節(jié)　心肺復(fù)蘇術(shù)

在運(yùn)動醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，運(yùn)動性猝死時有發(fā)生，因此，掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)對于挽救生命具有重要意義。

（一）呼吸、心跳停止的原因

常見的有電擊傷、一氧化碳、藥物中毒、麻醉意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷和大出血、窒息和溺水等。

（二）心肺復(fù)蘇意義

心肺復(fù)蘇可以同時建立有效的人工循環(huán)和人工呼吸，使心、腦盡快得到較充分的供氧，以糾正呼吸與循環(huán)功能障礙。

借助人工方法來維持機(jī)體的氣體交換，以改善缺氧狀態(tài)，并排除二氧化碳，為自主呼吸的恢復(fù)創(chuàng)造條件。

（三）心肺復(fù)蘇的常用方法

1．口對口人工輔助呼吸　傷員仰臥，松開領(lǐng)扣、褲帶、胸腹部衣服，清除口腔內(nèi)異物，急救者一手置于病人前額，使其頭部后仰，示指和拇指捏住病人鼻孔，以免氣體外溢；另一手置于患者頸后，將頸向后托起，保持氣道通暢。然后深吸氣，張嘴套住病人的嘴并緊貼往里吹氣，每次吹氣量為800～1　200ml，吹氣按每分鐘16～18次的頻率進(jìn)行。

2．心外按壓　急救者一手根部置于患者胸骨中、下1／3交界處，另一手重疊置于手背上，肘關(guān)節(jié)伸直，充分利用上半身的重量和肩、臂部肌肉的力量，有節(jié)奏帶沖擊性地垂直按壓胸骨，使之下陷3～4cm，每次按壓后迅速抬手，使胸廓復(fù)位，以利于心臟復(fù)位，按壓的頻率為每分鐘100次。

口對口呼吸與心外按壓通常由2名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，心外按壓與人工吹氣的頻率之比一般為30∶2。若僅有一人施救則頻率也應(yīng)為30∶2，交替進(jìn)行。

具有以下體征：①呼吸停止；②心跳停止；③瞳孔擴(kuò)大；④對光反射消失；⑤角膜反射消失為臨床死亡。若僅出現(xiàn)1～2項體征通常為假死，仍有搶救的必要性。

（葛孚章）