一、疼痛的評估

1．視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）

視覺模擬評分法采用10cm長的直線，兩端分別標有“無疼痛（0）”和“最嚴重的疼痛（10）”，病人在直線上某點作記號，以表示疼痛的強度。

VAS也可用于評估疼痛的緩解情況，在線的一端標“疼痛無緩解”，而另一端標“疼痛完全緩解”。疼痛的緩解就是初次疼痛評分減去治療后的疼痛評分，此方法稱為疼痛緩解的視覺模擬評分法（VAP）。

2．口述描繪評分法（verbal rating scales，VRS）　口述描繪評分法采用形容詞來描述疼痛的強度，每個形容疼痛的形容詞都有相應的評分，以便定量分析疼痛。VRS也可用于疼痛緩解的評級法。

3．數(shù)字評分法（numerical rating scales，NRS）

（1）11點數(shù)字評分法（the 11－point numeric rating scale，NRS－11）：此方法要求病人用0～10這11個點來描述疼痛的強度，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。此是臨床上最簡單最常用的測量主觀疼痛的方法。

（2）101點數(shù)字評分法（the 101－point numeric rating scale，NRS－101）：0表示無痛，100表示最劇烈的疼痛，可供選擇的點增多，使疼痛的評分更加數(shù)據(jù)化。

4．疼痛問卷

（1）McGill疼痛問卷（McGill pain questionnaire，MPQ）：McGill疼痛問卷包括4類20組疼痛描述詞，從感覺、情感、評價、其他4個方面和現(xiàn)時疼痛強度（present pain intensity，PPI）對疼痛強度進行全面評價。從MPQ可以得到3個重要的指數(shù)：疼痛評級指數(shù)、現(xiàn)時疼痛強度和選擇詞的總數(shù)，是一種敏感、可靠的疼痛評價方法。

（2）其他：簡化的McGill疼痛問卷（short－form of McGill pain questionnaire，SF－MPQ）、簡明疼痛問卷（brief pain questionnaire，BPQ）。

5．行為疼痛測定法

（1）六點行為評分法（the 6－point behavioral rating scale，BRS－6）。

BRS－6多用于測定頭痛，將疼痛分為6級：

①無疼痛。

②有疼痛，但易被忽視。

③有疼痛，無法忽視，日?；顒硬皇苡绊?。

④有疼痛，無法忽視，干擾注意力。

⑤有疼痛，無法忽視，日?；顒邮苡绊?，但能完成基本生理需求。

⑥疼痛劇烈，無法忽視，需要休息。

（2）疼痛日記評分法（pain diary scale，PDS）：疼痛日記評分法由病人、親屬或護士記錄每天各時間段與疼痛有關的活動，包括活動方式、疼痛強度、藥物名稱和劑量。

6．術(shù)后疼痛評分法

（1）Prince－Henry評分法：Prince－Henry評分法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量，從0～4分共分為5級。

0分：咳嗽時無疼痛。

1分：咳嗽時才有疼痛。

2分：深呼吸時有疼痛，安靜時無疼痛。

3分：安靜時即有疼痛，但較輕、可忍受。

4分：安靜時即有劇烈疼痛，難忍受。

（2）其他術(shù)后疼痛分級法：根據(jù)世界衛(wèi)生組織標準和術(shù)后病人的表現(xiàn)，術(shù)后疼痛程度分為如下4級：

0級：無痛，咳嗽時切口無痛。

1級：輕度，疼痛可忍受，能正常生活，不影響睡眠，咳嗽時輕度痛但仍能咳嗽。

2級：中度，中度持續(xù)疼痛，影響睡眠，需用鎮(zhèn)痛藥，不敢咳嗽，怕輕微振動。

3級：重度，持續(xù)劇痛，嚴重影響睡眠，需用鎮(zhèn)痛藥。

二、疼痛的治療

疼痛的治療方法有藥物治療、外周神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下隙鎮(zhèn)痛、病人自控鎮(zhèn)痛、平衡鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、手術(shù)療法、中醫(yī)療法、電刺激療法和精神心理療法等。

1．藥物治療

（1）阿片類：

①臨床應用：阿片類常用于治療創(chuàng)傷、手術(shù)、癌痛等中重度疼痛，其鎮(zhèn)痛作用沒有封頂效應。

②給藥途徑：阿片類的給藥途徑多樣，包括靜注、肌注、口服、椎管內(nèi)、關節(jié)腔內(nèi)和貼皮劑等。

全身應用阿片類是治療中重度疼痛的主要方法，應用原則是先給予足量藥物，達到有效鎮(zhèn)痛的血藥濃度，然后間斷小劑量給藥維持穩(wěn)定的血藥濃度。

椎管內(nèi)給藥效果顯著，適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌癥鎮(zhèn)痛，可加入低濃度局麻藥（如0．125%～0．25%布比卡因）增加鎮(zhèn)痛效果而不增加毒性。

③并發(fā)癥：阿片類的常見并發(fā)癥是惡心嘔吐，尿潴留和皮膚瘙癢，最嚴重的并發(fā)癥是延遲性呼吸抑制。出現(xiàn)嚴重呼吸抑制時可靜注納洛酮，納洛酮的作用時間短，需防止拮抗后再次出現(xiàn)呼吸抑制。阿片類所致的嘔吐可用氟哌啶類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐。

（2）NSAIDs類：

①作用機制：PGs是周圍傷害感受器致敏的炎癥介質(zhì)，NSAID類可抑制環(huán)加氧酶、阻斷PGs的合成從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。NSAID類主要作用于外周而不是中樞，故可作為其他鎮(zhèn)痛藥的輔助藥。

②臨床應用：NSAID類有中等強度的鎮(zhèn)痛作用，用于輕中度疼痛的治療，或輔助阿片類。

③不良反應：NSAID類的不良反應包括消化性潰瘍、血小板抑制和腎損傷，因此禁用于消化性潰瘍、胃炎、腎功能不全或有出血傾向者。NSAID類長期應用無耐受性和成癮性。

（3）抗抑郁藥：抗抑郁藥除了具有抗抑郁作用外還有鎮(zhèn)痛作用，可用于治療各種慢性疼痛綜合征。

（4）其他藥物：

①激素：在疼痛治療中應用廣泛。

②曲馬多：曲馬多有獨特的雙重鎮(zhèn)痛機制，主要用于中等程度的各種急性疼痛和癌痛，由于它的呼吸抑制弱，尤適用于老年人和嬰幼兒。

③氯胺酮：氯胺酮可椎管內(nèi)給藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌癥鎮(zhèn)痛。

2．神經(jīng)阻滯

（1）定義：神經(jīng)阻滯療法是指用局麻藥阻滯腦神經(jīng)、脊神經(jīng)或交感神經(jīng)節(jié)，達到解除疼痛、改善血液循環(huán)、治療疼痛的目的。包括單次用藥阻滯、置管連續(xù)阻滯和神經(jīng)破壞永久阻滯等多種方式。

（2）神經(jīng)阻滯的作用機制：

①阻斷疼痛的神經(jīng)傳導通路而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛。

②阻斷疼痛的惡性循環(huán)：神經(jīng)阻滯可切斷“疼痛→肌緊張或小血管痙攣→疼痛加劇”的惡性循環(huán)。

③改善血液循環(huán)。

④抗炎作用。

（3）神經(jīng)阻滯的適應證和禁忌證：適應證廣泛，不僅能治療各種疼痛，還能治療許多非疼痛性疾病。

禁忌證：阻滯部位有感染或炎癥、全身重癥感染、出血傾向、局麻藥過敏。

（4）神經(jīng)阻滯的常用藥物：

①局麻藥：疼痛治療中常用的局麻藥有普魯卡因、利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等。

②糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有明顯的抗炎和免疫抑制作用，常用于慢性疼痛治療。常在痛點、關節(jié)腔、腱鞘內(nèi)或硬膜外與局麻藥混合注射。不用于高血壓、糖尿病、潰瘍病和急性化膿性炎癥。

③維生素：神經(jīng)阻滯時，維生素常與局麻藥、糖皮質(zhì)激素混用，以期在局部發(fā)揮營養(yǎng)神經(jīng)的作用。

④神經(jīng)破壞藥：神經(jīng)破壞藥毀損神經(jīng)結(jié)構(gòu)，永久性阻斷神經(jīng)傳導。只用于采用一般神經(jīng)阻滯效果不佳者。常用的神經(jīng)破壞藥有10%～20%氯化鈉溶液、乙醇和苯酚。

（5）神經(jīng)阻滯方法：神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方法包括腦神經(jīng)阻滯、痛點阻滯、外周神經(jīng)阻滯和交感神經(jīng)阻滯。

①腦神經(jīng)阻滯：如三叉神經(jīng)阻滯、面神經(jīng)阻滯。

②痛點阻滯：局部注射鎮(zhèn)痛液（局麻藥＋糖皮質(zhì)激素＋維生素）進行鎮(zhèn)痛，適用于腱鞘炎等慢性疼痛，常用0．5%～1%利多卡因或0．125%～0．25%布比卡因＋潑尼松龍12．5～25mg。

③外周神經(jīng)阻滯（peripheral nerve block，PNB）：常用于四肢手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，可采用單次給藥或外周神經(jīng)置管持續(xù)給藥或PCNA。

（i）PNB鎮(zhèn)痛的優(yōu)點：

A．效果確切。

B．避免使用阿片類，從而避免其不良反應。

C．全身不良反應少，病人可早期下床活動，有利于病人盡快恢復出院。

D．易操作，安全，價廉。

（ii）PNB鎮(zhèn)痛的適應證：

A．腰叢和坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于下肢手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

B．臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

C．椎旁神經(jīng)阻滯用于胸壁、肩背部手術(shù)。

（iii）常用外周神經(jīng)置管術(shù)后鎮(zhèn)痛的指征和方法（表6－3）。

④交感神經(jīng)阻滯：交感神經(jīng)阻滯包括星狀神經(jīng)節(jié)、腹腔神經(jīng)節(jié)和腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯，主要適應證有：

（i）交感神經(jīng)功能障礙引起的疼痛。

（ii）血管痙攣和血運障礙引起的疾病，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎等。

表6－3　外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的指征和方法

（iii）內(nèi)臟疼痛，如胰腺炎、腸痙攣、癌癥等。

（iv）軀體疼痛有交感神經(jīng)因素者，如乳癌、膀胱癌和支氣管肺癌疼痛應同時阻滯軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)。

3．硬膜外鎮(zhèn)痛

（1）硬膜外鎮(zhèn)痛的適應證和禁忌證：

①適應證：

（i）胸部或腹部手術(shù)。

（ii）心肺功能不全者。

（iii）未接受抗凝治療且術(shù)后早期也不會接受抗凝治療者。

（iv）下肢血管手術(shù)，需交感神經(jīng)阻滯者。

（v）下肢術(shù)后需早期肢體活動者。

②禁忌證：

（i）病人拒絕接受。

（ii）凝血功能障礙。

（iii）正在或準備接受抗凝治療者。

（iv）菌血癥。

（v）硬膜外穿刺部位局部感染。

（vi）脊柱疾患。

（2）硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物：硬膜外鎮(zhèn)痛常用的藥物是嗎啡（0．1mg/ml）、布比卡因（1mg/ml）、芬太尼（10μg/ml）＋布比卡因（1mg/ml）。NSAID類常用于輔助硬膜外鎮(zhèn)痛。

（3）硬膜外鎮(zhèn)痛的不良反應和并發(fā)癥：

硬膜外鎮(zhèn)痛的不良反應主要與所使用的藥物有關。阿片類藥物的不良反應有瘙癢、鎮(zhèn)靜、眩暈和尿潴留；局麻藥的不良反應有低血壓、感覺改變和尿潴留。

硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥，與硬膜外麻醉的并發(fā)癥相同。

4．蛛網(wǎng)膜下隙鎮(zhèn)痛（鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛）

（1）藥物：單次蛛網(wǎng)下隙注射阿片類可提供長時間的鎮(zhèn)痛。嗎啡起效慢、時效長、鎮(zhèn)痛沒有節(jié)段性、鎮(zhèn)痛效果好，但可導致延遲性呼吸抑制。芬太尼起效快、時效短，鎮(zhèn)痛呈節(jié)段性。

（2）不良反應：

蛛網(wǎng)膜下隙使用阿片類的主要不良反應包括呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐和尿潴留。

可用納洛酮逆轉(zhuǎn)阿片類蛛網(wǎng)膜下隙鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)的呼吸抑制。

5．病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）

（1）PCA的概念：

PCA是指患者感覺疼痛時通過微量泵主動向體內(nèi)注射一定劑量的藥物，遵循按需止痛的原則，減少醫(yī)護人員操作，減輕患者心理負擔，在藥理學和心理學方面都有一定的優(yōu)越性。

PCA的心理學基礎是患者不再被動承受痛苦而主動按需使用鎮(zhèn)痛藥物，有利于消除焦慮和抑郁，改善患者情緒，減輕痛苦感覺。

PCA的藥理學基礎是PCA可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度，消除個體差異，避免劑量不足和用藥過量。

PCA的優(yōu)點：

①符合藥代動力學的原理，容易維持最低有效鎮(zhèn)痛濃度。

②鎮(zhèn)痛藥的使用及時、迅速。

③滿足病人對鎮(zhèn)痛藥需求的個體差異，有利于獲得最佳鎮(zhèn)痛效果。

④減少鎮(zhèn)痛并發(fā)癥。

⑤維持生理功能穩(wěn)定，不影響咳嗽、排痰、排氣，促進早日康復。

⑥改善患者情緒，減輕痛苦感覺，有利于患者配合治療。

⑦顯著減少護士的工作量。

（2）PCA的適應證和禁忌證：

①PCA的適應證廣泛，可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛、癌癥鎮(zhèn)痛、小兒鎮(zhèn)痛等。

②PCA的禁忌證：年齡過大或過小、精神異常、無法控制按鈕、術(shù)后早期神志未醒以及不愿意接受PCA者。

（3）PCA的技術(shù)參數(shù)：PCA的技術(shù)參數(shù)包括負荷劑量、單次給藥劑量、鎖定時間、背景輸注速度和最大給藥劑量。

①負荷劑量：迅速達到鎮(zhèn)痛所需的血藥濃度。

②單次給藥劑量：每次按壓PCA裝置所給的鎮(zhèn)痛藥劑量。

③鎖定時間：PCA裝置對病人再次給藥的指令不作反應的時間，防止病人在前一次給藥完全起效之前再次給藥，是保證PCA安全的重要環(huán)節(jié)。

④連續(xù)背景輸注：可減少鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度波動，改善鎮(zhèn)痛效果。

⑤最大給藥劑量：是PCA裝置在單位時間內(nèi)允許給藥的最大劑量，是保證PCA安全的重要環(huán)節(jié)。

（4）PCA的臨床分類：PCA可分為靜脈PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA），其中以PCIA和PCEA最常用（表6－4）。

表6－4　常用PCA的分類及其主要特征

6．平衡鎮(zhèn)痛　平衡鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合使用多種藥物或方法的進行鎮(zhèn)痛，以達到更好的鎮(zhèn)痛效果、減少藥量和不良反應。例如NSAID類常與阿片類或局麻藥合用，慢性疼痛合用三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林等。

7．中樞敏化和超前鎮(zhèn)痛　傷害性刺激的傳入，不是呈簡單的刺激－反應關系，而有脊髓背角神經(jīng)元的“上發(fā)條”效應，即損傷后脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強引起中樞敏化，導致原發(fā)性痛覺過敏和繼發(fā)性痛覺過敏，主要表現(xiàn)為：

①對閾上刺激的反應增強、持續(xù)時間延長。

②神經(jīng)元興奮閾值降低，對非傷害性刺激產(chǎn)生反應。

③興奮性感受野擴大，對傷害區(qū)域之外的刺激產(chǎn)生反應。

中樞敏化的機制為：神經(jīng)元細胞膜上有NMDA受體和刺激肽受體，當興奮性氨基酸和神經(jīng)激肽作用于這些受體時，增加蛋白激酶敏感性，后者又增強NMDA受體的活性，NMDA通過Ca2＋和蛋白激酶C在中樞敏化過程中有重要作用。

中樞敏化的預防比治療容易。超前鎮(zhèn)痛就是在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，防止中樞敏化發(fā)生，從而減輕傷害后疼痛，但其臨床應用價值尚有爭論。

8．手術(shù)療法　疼痛需要手術(shù)治療的兩個指征：癌痛（頑固性疼痛）和疼痛嚴重影響生活質(zhì)量而非手術(shù)治療無效。

9．中醫(yī)療法　中藥、針灸、推拿、小針刀等多種方法。

10．電刺激療法　電刺激療法是指對神經(jīng)系統(tǒng)的各個水平進行電刺激，能通過內(nèi)源性神經(jīng)調(diào)控系統(tǒng)的相互作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。其理論依據(jù)是Melzack提出的疼痛閘門控制學說。包括三種方法：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）、經(jīng)皮穴位電刺激療法（SPP）和硬膜外間隙電刺激療法。

11．精神心理療法

下述情況應接受精神心理治療：①疼痛的原因是心理失調(diào)；②長期慢性疼痛有心理負擔；③長期慢性疼痛有不良行為模式。

精神心理療法包括行為療法、精神分析法、支持療法、放松療法以及催眠和暗示療法等。