隨著對肥胖癥外科學(xué)治療的深入研究和外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，出現(xiàn)了多種外科減肥術(shù)式，手術(shù)方式也由傳統(tǒng)的開放手術(shù)向微創(chuàng)的腔鏡手術(shù)方向發(fā)展，而無論是開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，都離不開麻醉技術(shù)的支持和維護(hù)。然而肥胖癥病人還往往并發(fā)全身多個系統(tǒng)的慢性疾病，可引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等一系列生理、病理改變，使患者的心、肺儲備功能，機(jī)體代償和應(yīng)激能力降低，增大麻醉的危險性。另外肥胖癥病人實(shí)施全麻氣管內(nèi)插管也會遇到困難，一次氣管插管成功率低且術(shù)后易發(fā)生呼吸道梗阻、肺水腫或肺不張等并發(fā)癥，因此在肥胖癥病人的術(shù)前評估、麻醉方法和用藥、術(shù)中及術(shù)后管理等方面都有許多值得研究和探討的問題。本章將討論有關(guān)肥胖癥外科治療中麻醉的相關(guān)問題。

肥胖是一種慢性代謝性疾病，隨著體重的增加，病人的各臟器功能可出現(xiàn)明顯的異常改變，功能負(fù)荷顯著增加，肥胖患者往往還合并全身各系統(tǒng)相關(guān)疾病，其中可能對手術(shù)和麻醉產(chǎn)生重要影響的疾病主要有：糖尿病、高血壓病、高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全、肥厚型心肌病、肥胖性低通氣量綜合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）、睡眠呼吸暫停綜合征、胃食管反流等。大部分病人的動脈CO2分壓（PaCO2）在正常范圍，屬單純肥胖；少數(shù)病人出現(xiàn)低通氣及高CO2血癥，即所謂OHS。對麻醉師來說肥胖癥病人麻醉處理上有其特殊性，術(shù)前評估、術(shù)中及術(shù)后管理是個極大的挑戰(zhàn)。

一、肥胖癥病人的藥代動力學(xué)

與正常體重病人相比，影響肥胖癥病人藥物分布的主要因素有血漿蛋白結(jié)合率、身體結(jié)構(gòu)、局部血流。上述任一因素的改變都可引起藥物分布容積的改變。目前還缺乏對血漿蛋白結(jié)合率的廣泛研究，但肥胖癥病人的血漿蛋白結(jié)合率沒有明顯不同。肥胖癥病人的肌肉組織和脂肪組織都增多，但脂肪組織增多大于肌肉組織。相對于正常體重的人來講，肥胖癥病人每千克體重有更少的肌肉組織和更多的脂肪組織。通常流經(jīng)脂肪的血流量較少，約占心排血量的5%，而流經(jīng)內(nèi)臟的血流則占73%，肌肉為2%。肥胖癥病人體重的增加直接引起血容量的增加，從而心排血量也增高，使血運(yùn)豐富的器官有很好的灌注。這對靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥都有影響。

首先我們探討4種麻醉藥——誘導(dǎo)藥（丙泊酚）、阿片類藥、肌松藥和吸入麻醉藥——在肥胖癥病人的藥代動力學(xué)特征。

誘導(dǎo)藥的藥代動力學(xué)研究主要集中在丙泊酚，因?yàn)樵撍幱性S多優(yōu)點(diǎn)包括其快速恢復(fù)的特性，與正常體重病人相比，肥胖癥病人以總體重（TBW）給予的丙泊酚劑量可得到臨床接受的結(jié)果。由于穩(wěn)態(tài)的分布容積與體重有關(guān)，故肥胖癥病人并未改變起始分布容積和相對于體重的清除率。

阿片類藥物的藥代動力學(xué)顯得更為復(fù)雜。與12例正常體重的病人相比，肥胖癥病人給予雷米芬太尼負(fù)荷劑量后，其藥代動力學(xué)有一個更高的血藥濃度[241]，這提示雷米芬太尼要避免過量使用，應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)體重（IBW）或瘦體重（LBW）為給藥原則。盡管舒芬太尼還未廣泛應(yīng)用于臨床，但有一些研究測量了基于正常體重的舒芬太尼（實(shí)際上所有藥物劑量都依據(jù)正常體重）在輸注中或輸注后的血藥水平，并且發(fā)現(xiàn)基于正常體重給藥的舒芬太尼可以準(zhǔn)確反映舒芬太尼的實(shí)際血藥濃度[242]。而應(yīng)用芬太尼則不相同，持續(xù)輸注時可導(dǎo)致芬太尼過量。

肌松藥的藥代動力學(xué)就更多地趨于一致。因?yàn)榉浅龢O肌松藥的極化和親水特性趨向于限制它們的分布容積。維庫溴銨如以總體重給藥，作用時間可能延長；肥胖者和正常人如以理想體重給藥，則分布容積、總清除率和消除半衰期是相同的。一項(xiàng)小型研究指出，肥胖癥病人應(yīng)用羅庫溴銨時應(yīng)以理想體重給藥，這樣可避免肌松藥作用時間的延長[243]。該作者還發(fā)現(xiàn)肥胖癥病人中順式阿曲庫銨若以總體重指導(dǎo)給藥會導(dǎo)致作用時間的延長。因此，應(yīng)用非除極肌松藥為了避免作用時間的延長，應(yīng)以理想體重指導(dǎo)給藥。

吸入麻醉藥七氟烷和地氟烷的血中溶解度較低，這可加速麻醉藥的攝取和分布以及在停藥后更快地恢復(fù)。由于揮發(fā)性麻醉藥很少在脂肪組織中分布，并在停藥后能很快排出體內(nèi)，故病態(tài)肥胖癥病人非常適合使用揮發(fā)性麻醉藥。新型揮發(fā)性麻醉藥的藥代動力學(xué)特性使得其起效更快而且恢復(fù)也快。同時，新型揮發(fā)性麻醉藥對肥胖癥病人也是安全的。地氟烷是一種起效快速的揮發(fā)性麻醉藥。七氟烷在某些情況下（面罩誘導(dǎo)）也顯示出了臨床優(yōu)越性，而異氟烷也有安全時限長和麻醉費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。

二、術(shù)前評估和麻醉準(zhǔn)備

首先詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查，分析血、尿常規(guī)，肝功能，X線胸片，心電圖等輔助檢查結(jié)果，根據(jù)病人現(xiàn)狀決定是否需要做肺功能或超聲心動等進(jìn)一步輔助檢查。

其次對肥胖癥病人進(jìn)行困難插管評估，術(shù)前舌咽評估可采用Mallampati試驗(yàn)：患者取直立坐位，頭居中，用力張口伸舌，檢查咽部結(jié)構(gòu)。Ⅰ類可見咽腭弓、軟腭和懸雍垂；Ⅱ類可見咽腭弓和軟腭，但是懸雍垂被舌根掩蓋；Ⅲ類可見軟腭；Ⅳ類未見軟腭。僅單純肥胖不能作為困難插管危險因素，如果患者有很高的體重指數(shù)、粗短頸、小下頜、上齒前突、舌體肥大、頸部活動差、張口受限等，應(yīng)引起重視；有插管困難史、Mallampati評分Ⅱ或Ⅲ級、合并有打鼾或呼吸暫停史，預(yù)示插管困難[244]。Brodysky和Iohom認(rèn)為Mallampati評分Ⅲ級以上同時頦甲距<6.5cm或頦胸距<12.5cm或粗短頸可預(yù)示插管困難[245,246]。

有時常規(guī)術(shù)前困難插管評估對肥胖患者來說是不充分的，如Mallampati評分是在坐姿位進(jìn)行的，擁有粗短頸的肥胖患者仰臥位時，由于上背極肥厚的組織被擠壓在頸后，致使頭后仰受限，而這類患者在坐位或側(cè)臥位張口及頭后仰卻不受限，Rajan等建議應(yīng)對粗短頸肥胖患者于仰臥位對頸部活動度和開口度再次評估，以避免意想不到的困難氣道[247]。

目前對于肥胖患者困難插管預(yù)測沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，麻醉師應(yīng)時刻做好不能通氣不能插管的應(yīng)急準(zhǔn)備，對患者狀況進(jìn)行綜合評價，制定可行的麻醉方案。

麻醉前，合適的麻醉機(jī)械備用是有必要的，包括一些特殊的不同大小的喉鏡片、喉罩、纖維喉鏡、口咽或鼻咽通氣道、射頻通氣、血壓計、可塑性導(dǎo)管芯、局麻藥噴壺、呼吸末二氧化碳監(jiān)測等，大手術(shù)中，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是必要的，有條件可應(yīng)用BIS或AEP監(jiān)測麻醉深度。

三、麻醉誘導(dǎo)

在對肥胖癥病人的進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前操作者需要特別注意以下幾方面問題：

1.防止反流誤吸　由于肥胖癥病人的胃液分泌增加和胃酸過多，75%病人胃液殘留量＞25ml、pH＜2.5，尤其合并妊娠、糖尿病、胃腸疾患和腹膜炎者胃排空時間可達(dá)12h以上，在麻醉誘導(dǎo)過程中反流誤吸的危險性相對增加，因此在誘導(dǎo)過程中可采取以下預(yù)防措施防止反流誤吸：①術(shù)前使用甲氧氯普胺、H2受體阻滯劑及抗酸劑，以減少胃液及胃酸產(chǎn)生，防止反流；②術(shù)前安置粗胃管，排空胃內(nèi)容；③麻醉前如無禁忌應(yīng)給阿托品，以減少氣道分泌物；④靜脈快速誘導(dǎo)輔助呼吸酌減，并壓迫環(huán)狀軟骨以減少氣體入胃及胃內(nèi)容反流，插管后立即氣囊充氣；⑤一旦發(fā)生反流，迅速置頭低位吸引，以避免反流物入肺。

2.避免缺氧　因?yàn)榉逝只颊邠碛邢鄬π〉墓δ軞垰饬浚ㄑ鮾湫。┖透哐鹾?，越是肥胖則全麻誘導(dǎo)無通氣期耐受缺氧的時限越短，因此麻醉誘導(dǎo)過程中應(yīng)注意避免發(fā)生缺氧。實(shí)施清醒插管時，除了給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛外，局麻一定要充分。如果在非清醒狀態(tài)插管，預(yù)給氧要充足以保障病人的氧合，主張誘導(dǎo)前以8L/min流量面罩去氮給氧，盡量縮短插管的無通氣期。Dixon等[248]建議將頭抬高25°，預(yù)先吸氧可使氧分壓增加23%并明顯延長去飽和的時間，這樣有更多的時間處理氣道。如果遇困難插管時應(yīng)避免在無通氣期盲目反復(fù)試插，反復(fù)試插可觸發(fā)支氣管痙攣，導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)功能紊亂。最后通過聽診和呼吸末二氧化碳波形來證實(shí)氣管插管位置正確與否。

3.防止肺不張　肥胖癥病人肺功能余氣量隨BMI增加而減少，仰臥位會進(jìn)一步減少，肺不張概率大大增加。避免或減少全麻手術(shù)中的肺不張有利于改善動脈氧合狀態(tài)。氣管插管前預(yù)先吸入體積分?jǐn)?shù)為1的氧氣（FiO2）并行10cmH2O（0.98kPa）的呼氣末正壓通氣（PEEP）5min，緊接著使用10cmH2O的PEEP行面罩通氣；可以有效阻止和減少插管后肺不張，這已被CT所證實(shí)；同時，吸入體積分?jǐn)?shù)為1的氧氣還可改善即時插管后的動脈氧合狀態(tài)。全麻維持階段使用10cmH2O的PEEP可持久改善肥胖癥病人動脈的氧合狀態(tài)，這主要通過肺泡的復(fù)原來實(shí)現(xiàn)。盡管這些操作在大多數(shù)病人中是安全的，但還需進(jìn)一步研究PEEP在肥胖癥病人的應(yīng)用，尤其在麻醉誘導(dǎo)階段PEEP的應(yīng)用。胃食管反流的病人麻醉誘導(dǎo)中不建議使用PEEP，Coussa等[249]主張?jiān)跓o反流的肥胖癥病人誘導(dǎo)前預(yù)先使用PEEP，可減少肺不張的發(fā)生，從而降低肺內(nèi)分流，改善氧合，延長無通氣期缺氧耐受時間。

4.插管體位　喉鏡暴露時，肥胖患者應(yīng)處于最佳的體位——斜坡位（rampedposition），即開始麻醉誘導(dǎo)前使患者處于最易吸入氣體的體位（從肩胛部至頭部將患者安置成斜坡位），此位置的喉部暴露情況明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)嗅花位（sniff position）。未經(jīng)歷肥胖癥病人氣道管理的操作者通常不能理解或察覺適當(dāng)體位的重要性。不要低估插管失敗后肥胖癥病人再調(diào)整體位的困難性。適當(dāng)?shù)捏w位可保證氣管插管時的一次成功率，但這需要抬高上半身和頭部?！靶逼挛弧保庥锰鹤由呱仙砗皖^部）可改善直接喉鏡的窺喉視野，從而減少插管的失敗率[250]。如果直接喉鏡不能成功，可采用纖維氣管鏡或清醒氣管內(nèi)插管，在既不能面罩通氣，又不能順利行氣管插管的緊急情況下可以使用喉罩[251]。

5.謹(jǐn)慎用藥　現(xiàn)在已被證實(shí)常用麻醉藥如丙泊酚、硫噴妥鈉、苯二氮類、小劑量肌松藥和氧化亞氮都能使喉壁松弛塌陷，所以對預(yù)計通氣或插管困難，尤其對鼾癥患者要慎用。

四、麻醉方法與管理

盡管目前許多文獻(xiàn)表明肥胖患者區(qū)域阻滯的失敗率和并發(fā)癥都比非肥胖者高，Nielsen等認(rèn)為成功阻滯率和總滿意度在BMI增加的患者中還是較高的，肥胖患者不應(yīng)被排除在區(qū)域阻滯之外。持續(xù)腰麻或腰-硬聯(lián)合阻滯技術(shù)可使交感神經(jīng)阻滯，這對有心血管并發(fā)癥的病人大有益處，但應(yīng)注意藥物劑量，因?yàn)榉逝职Y病人麻醉藥比一般病人有更易向頭向擴(kuò)散而引起廣泛交感神經(jīng)阻滯的傾向。大劑量區(qū)域阻滯使肥胖癥病人比體重正常病人有更多呼吸管理的問題。椎管內(nèi)阻滯術(shù)后肺容量的下降要比全麻小得多（分別降低6%和12%），并且肺功能恢復(fù)也較全麻快[252]。此外區(qū)域阻滯可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，不但神經(jīng)阻滯的質(zhì)量得以明顯提高，而且誤傷神經(jīng)和血管之類并發(fā)癥能夠避免。硬膜外阻滯復(fù)合氣管內(nèi)插管采用淺的全身麻醉行上腹部手術(shù)，對重度肥胖者是較理想的選擇，不僅可減少術(shù)中輔助藥的用量，而且硬膜外阻滯還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，對預(yù)防和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥有益。但是在區(qū)域阻滯不滿意情況下，不應(yīng)繼續(xù)盲目操作，需果斷更改麻醉方案。

腹腔鏡手術(shù)需要向腹腔內(nèi)充入氣體，這增加了腹內(nèi)壓（IAP），并可引起一系列隨腹內(nèi)壓變化而變化的心血管反應(yīng)。體循環(huán)阻力伴隨氣腹的產(chǎn)生而增加，低水平的IAP能增加靜脈回流，并導(dǎo)致動脈壓和心排血量的增加。高水平的IAP能阻塞腔靜脈，減少靜脈回流，從而降低心排血量。過度肥胖和氣腹的建立可損壞呼吸機(jī)制。肥胖癥病人的功能殘氣量減少，圍術(shù)期可發(fā)生肺不張。腹腔鏡手術(shù)使肥胖癥病人的肺順應(yīng)性下降，而氣腹也降低了肺順應(yīng)性，并需要增加CO2的清除，這需要增加通氣量來實(shí)現(xiàn)。Sprung等[253]研究發(fā)現(xiàn)，已麻醉的側(cè)臥位病態(tài)肥胖癥病人的肺順應(yīng)性要比正常體重的病人降低29%，而不管把潮氣量或呼吸頻率加倍都不能減低肺泡-動脈壓力梯度，氣管插管的肥胖癥病人必須嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的深度，因?yàn)轭^低位和腹內(nèi)充氣能引起導(dǎo)管移向右主支氣管。除了上述問題外，只要維持腹內(nèi)壓小于2.0kPa，腹腔鏡手術(shù)就可進(jìn)行，而腹腔鏡手術(shù)也減少了圍術(shù)期的死亡率。

雖然沒有證據(jù)顯示麻醉中肥胖癥病人需要增加監(jiān)測項(xiàng)目，但肥胖癥病人常常有許多并發(fā)疾病，這使得有創(chuàng)監(jiān)測在麻醉過程中更頻繁地使用。心血管的監(jiān)測對肥胖癥病人（如伴有肥胖性低通氣綜合征的病人通常有肺動脈高壓和肺心?。┦怯幸娴模绶蝿用}漂浮導(dǎo)管或經(jīng)食管心臟超聲，這些監(jiān)測在術(shù)后ICU的監(jiān)護(hù)中也是非常有益的。肥胖癥病人可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行中心靜脈穿刺、置管，中心靜脈置管不僅可以獲得良好的靜脈通路，用于急救補(bǔ)液給藥，還可監(jiān)測心臟功能。當(dāng)病態(tài)肥胖癥病人體型可能干擾袖帶套囊工作時，可行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，而有創(chuàng)動脈監(jiān)測在大手術(shù)中是十分必要的，不但可提供較精確的動脈血壓還可以方便進(jìn)行連續(xù)的血?dú)夥治觥?/p>

圍手術(shù)期組織低氧血癥在肥胖癥病人中常見，肥胖癥病人在麻醉手術(shù)中更容易發(fā)生低氧，而低氧分壓可增加術(shù)后的感染率。病態(tài)肥胖癥病人還伴隨補(bǔ)呼氣量、肺活量、用力呼氣量（FEVI）、功能殘氣量（FRC）和最大肺通氣量的下降。機(jī)械通氣和麻醉的病態(tài)肥胖癥病人在肺和胸壁呼吸協(xié)調(diào)機(jī)制中存在明顯的紊亂，包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，呼吸系統(tǒng)阻力增加，F(xiàn)RC的嚴(yán)重下降以及動脈氧合機(jī)制的損壞。BMI是肺容量、呼吸力學(xué)和氧合的最重要的決定因素；BMI的增加引起FRC、肺總順應(yīng)性及氧合指數(shù)的下降，而胸壁順應(yīng)性則很少受影響。肥胖癥病人機(jī)械通氣時的低氧血癥至少部分是由于腹內(nèi)壓非對抗性增加造成的；而腹內(nèi)壓的增加能降低肺容量，導(dǎo)致通氣/血流比例的失調(diào)。上述眾多的呼吸功能失調(diào)使得發(fā)現(xiàn)并減少肥胖癥病人術(shù)中低氧的技術(shù)顯得非常重要。

術(shù)中通過調(diào)整PEEP可獲得適當(dāng)?shù)难鹾虾?00～1 000ml潮氣量，注意氣道峰壓不要超過30cmH2O，約5cmH2O的PEEP就可使肺泡張開，改善氧合。PEEP不能過高，否則過高胸內(nèi)壓影響血液回流，減少心排出量。全麻維持階段使用10cmH2O的PEEP可持久改善肥胖癥病人動脈的氧合狀態(tài)，這主要通過肺泡的復(fù)原來實(shí)現(xiàn)。盡管這些操作在大多數(shù)病人中是安全的，但還需進(jìn)一步研究PEEP在肥胖癥病人的應(yīng)用，尤其在麻醉誘導(dǎo)階段PEEP的應(yīng)用。胃食管反流的病人麻醉誘導(dǎo)中不建議使用PEEP，但在無反流的肥胖癥病人誘導(dǎo)前預(yù)先使用PEEP，這對改善氧合狀態(tài)是非常重要，并且還能延長去飽和開始前的時間。應(yīng)用BIS或AEP監(jiān)測麻醉深度，這樣可以做到用藥個體化，能夠減少病人的總用藥量，減少術(shù)中知曉，還可指導(dǎo)術(shù)終拔管。

目前還沒有文獻(xiàn)明確顯示肥胖癥病人麻醉中由于體位因素而比普通病人有更多并發(fā)癥。但是經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者明白，肥胖癥病人不能很好地耐受仰臥位，尤其是并發(fā)心功能低下者。影響仰臥位肥胖癥病人耐受性的主要因素是病人心臟對增加的前負(fù)荷和呼吸量的反應(yīng)能力。術(shù)中患者體位呈反屈氏位（reverse trendelenburg position，RTP）可改善呼吸功能和氧合。Salihoglu等對合并慢性阻塞性肺疾病和高血壓病的肥胖患者在腹腔鏡手術(shù)中使用20°反屈氏位時，發(fā)現(xiàn)在肺順應(yīng)性和肺通氣有效改善的同時，血流動力學(xué)未出現(xiàn)明顯副作用。手術(shù)床一般不能滿足肥胖癥病人體積，或者不能承受病人身體的重量，而且不能很好地與病人的體型相適應(yīng)，如果手術(shù)時間過長，就容易發(fā)生皮膚破損。因此術(shù)中必須仔細(xì)檢查受壓點(diǎn)，并適當(dāng)?shù)赜^察病人情況，這對減少壓迫性壞死引起的術(shù)后并發(fā)癥是有益的。

關(guān)于肥胖癥病人給藥劑量，目前尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Shibutani等臨床研究發(fā)現(xiàn)據(jù)肥胖癥病人實(shí)際體重給芬太尼往往過量，建議阿片類如芬太尼、阿芬太尼應(yīng)據(jù)校正體重（corrected body weight，CBW）給藥。Leykin等建議順式阿曲庫銨和羅庫溴銨應(yīng)據(jù)理想體重給藥，當(dāng)據(jù)實(shí)際體重給藥時，作用時間明顯延長。吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥可用于全麻維持，但強(qiáng)烈建議使用新型、短效麻醉藥，以降低術(shù)后呼吸抑制的持續(xù)時間。

五、拔管及術(shù)后管理

應(yīng)據(jù)肥胖癥病人心肺功能狀況嚴(yán)格掌握拔管指征，即病人應(yīng)清醒、伸舌、抬頭、握掌、TOF≥0.7、潮氣量≥5ml/kg、吸氣力為（25～30）cmH2O方可拔管，應(yīng)仔細(xì)評估吸入麻醉藥的殘余水平，充分拮抗肌松藥的殘余作用并仔細(xì)評估拮抗效果和病人的意識水平，對應(yīng)用氧化亞氮麻醉者，停藥后吸入純氧時間要足夠。意識完全清醒可減少呼吸道梗阻和誤吸的發(fā)生率，困難插管患者拔管一定要在意識完全清醒下以保守的方式進(jìn)行，而對于重度肥胖者及有睡眠呼吸暫停者，應(yīng)盡量避免術(shù)后即刻拔管。吸引分泌物時間不能過長，以免引起低氧血癥和支氣管痙攣等并發(fā)癥。在放氣囊前給病人正壓通氣鼓肺，可減少分泌物誤吸，同時改善供氧。腎上腺素水平在拔管后可顯著升高，可用少量艾司洛爾和利多卡因來預(yù)防減少拔管引起的血流動力學(xué)波動。此外，體位以取側(cè)臥位為佳，既可減輕腹部脂肪和腹內(nèi)臟器對膈肌的壓迫所致呼吸儲備功能的影響，又可防止舌后墜、利于分泌物的自行流出。

肥胖癥病人清醒拔管后應(yīng)送到恢復(fù)室繼續(xù)觀察，可采取適當(dāng)?shù)陌胙雠P位，有利于呼吸，預(yù)防低氧血癥，但對易于惡心嘔吐的患者要慎用。雖然肥胖患者對阿片類相對敏感，還是主張?jiān)趪?yán)密觀察和持續(xù)血氧監(jiān)測下，對肥胖患者術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛，這樣有利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)。Von等發(fā)現(xiàn)行中腹部手術(shù)的肥胖患者使用硬膜外鎮(zhèn)痛（EDA）后，不但術(shù)后肺容量縮小的程度減輕了，而且縮小的肺容量也很快恢復(fù)。同時鼓勵病人術(shù)后盡早下床活動，自主呼吸，以減少肺不張、肺感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后鎮(zhèn)痛也是麻醉計劃的一部分；在某種程度上，要以多種方式進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。對肥胖癥病人更應(yīng)注意通過胃腸外和硬膜外鎮(zhèn)痛（包括病人自控的鎮(zhèn)痛）均可引起呼吸系統(tǒng)的副作用。使用適當(dāng)?shù)姆晴摅w類抗炎藥、切口部位的局部浸潤麻醉、硬膜外鎮(zhèn)痛和周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)可減少大劑量鎮(zhèn)靜藥所引起的不良后果。

總之，肥胖癥病人的麻醉方法有多種，但沒有一種方法能顯示出較其他方法明顯的優(yōu)越性。重要的是麻醉醫(yī)師應(yīng)能預(yù)測和防止可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，一個嚴(yán)密而又周詳?shù)挠媱澆拍芙档头逝职Y病人的麻醉風(fēng)險。