（一）支架種類的選擇

DES的發(fā)明極大地改變了高危冠心病患者的血管重建治療選擇。近年來，隨著越來越多研究的公布，DES應(yīng)用的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。研究表明，與BMS相比，DES可進(jìn)一步改善患者的臨床預(yù)后，顯著減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。在CTO-PCI治療領(lǐng)域亦是如此。

2006年發(fā)表的PRISONⅡ研究是首個DES治療CTO病變的隨機(jī)對照研究，采用雷帕霉素洗脫支架（sirolimus-eluting stent，SES，Cypher）和BMS治療CTO病例各100例。6個月造影隨訪結(jié)果顯示，SES組的支架內(nèi)（7%vs　36%）、節(jié)段內(nèi)再狹窄率（11%vs　41%）和臨床靶病變血運重建率（target lesion revasculrization，TLR）（4%vs　19%）均顯著低于BMS組，主要心臟不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率（4%vs　20%）在SES組亦顯著低于BMS組。最近，PRISONⅡ研究的3年隨訪結(jié)果公布，隨訪至3年時，TLR在SES組為7%，而BMS組為27%（P＜0．001）；靶血管重建率（target vessel revascularization，TVR）在SES組為11%，而在BMS組為30%（P＝0．002）；MACE發(fā)生率在SES組為10%，在BMS組為34%（P＜0．001）。兩組間在死亡、心肌梗死和支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率方面無顯著性差異。因此，PRISONⅡ研究的長期隨訪結(jié)果亦支持SES在治療CTO病變中優(yōu)于BMS。RESEARCH注冊研究顯示，術(shù)后1年SES和BMS的無MACE生存率分別為96．4%和82．8%（P＜0．05），術(shù)后6個月SES的支架內(nèi)再狹窄率為9．1%，管腔直徑丟失為0．13mm ±0．46mm。

紫杉醇藥物洗脫支架（paclitaxel-eluting stent，PES，TAXUS）在降低CTO的再狹窄率方面也表現(xiàn)出色。Biondi Zoccai等在TCT　2005發(fā)布了TRUE試驗結(jié)果，該試驗非隨機(jī)評價CTO病變中TAXUS的效果。研究表明，和歷史對照比較，TAXUS支架能顯著降低MACE、TVR和TLR。Werner等將置入PES的CTO與置入BMS的CTO進(jìn)行歷史對照發(fā)現(xiàn)，PES使術(shù)后6個月的再狹窄率降低84%（分別為8．3%和51．1%，P＜0．001），再閉塞率降低91%（分別為2．1%和23．4%，P＜0．001），術(shù)后1年的MACE率降低74%（分別為12．5%和47．9%，P＜0．001）。

此外，Migliorini等報道DES可較BMS明顯減少CTO-PCI術(shù)后6個月的再狹窄和MACE發(fā)生率。在國內(nèi)，韓雅玲等報道，置入DES與BMS的兩組分別隨訪29．4±18．7（6～58）個月與28．6±18．1（6～58）個月，兩組死亡率及心肌梗死發(fā)生率無明顯差別（3．7%vs 4．5%，6．7%vs　8．5%，P均＞0．1），但DES組TVR（12．4%vs　27．5%，P＜0．005）及MACE發(fā)生率（14．7%vs　30．2%，P＜0．005）顯著低于BMS組。

上述研究表明，DES的誕生為CTO-PCI帶來了新的曙光，使PCI開通CTO的效果有了巨大的飛躍，再狹窄率、再閉塞率和MACE發(fā)生率大幅度降低，達(dá)到與非CTO近似的水平。但是，有研究也報道，DES在CTO病變治療中的長期療效并不優(yōu)于BMS。最近RESEARCH注冊研究報道了SES支架治療CTO病變的3年隨訪結(jié)果。該研究共入選147名患者（BMS＝71，SES＝76）。隨訪至3年時，BMS組有4名患者死亡，SES組有5名患者死亡（P＝0．8）；兩組均有2例MI（P＝0．9）；BMS組有9例TLR，SES組有7例TLR（P＝0．5）。BMS組無MACE生存率為81．7%，SES組是84．2%（P＝0．7）。此外，SES組2例患者3年隨訪時出現(xiàn)室壁瘤。該研究表明，與BMS比較，SES并沒有明顯降低CTO患者的遠(yuǎn)期TLR及MACE事件的發(fā)生率。

最近，隨機(jī)對照的DOCTORS研究比較了置入DES前先行斑塊消融術(shù)與常規(guī)DES置入術(shù)臨床結(jié)果。研究共入選266例適宜行斑塊消融術(shù)的CTO患者，其中斑塊消融組138例，常規(guī)DES置入組138例。研究顯示，盡管斑塊消融組出現(xiàn)更高的30dMACE發(fā)生率傾向（15．9%vs　8．5%，P＝0．07），但6個月冠脈造影隨訪結(jié)果表明，斑塊消融組有更低的支架內(nèi)再狹窄發(fā)生傾向（23．8%vs　34．6%，P＝0．072），置入DES前先行斑塊消融可比單獨置入DES明顯減少1年時的MACE發(fā)生率（27．5%vs　39．8%，P＝0．033）。該研究提示，DES置入術(shù)前采用斑塊消融術(shù)處理CTO病變可能能夠進(jìn)一步改善DES治療的效果。

（二）支架直徑和長度的選擇

CTO-PCI過程中，病變血管可能存在一定程度的痙攣，因此，應(yīng)在選擇支架前，向開通后的冠脈內(nèi)注入硝酸甘油并給出一定時間讓重新開通的血管獲得灌注，然后再進(jìn)行造影評估血管直徑，否則有可能低估血管直徑，置入小支架導(dǎo)致支架貼壁不良和急性支架內(nèi)血栓形成。采用IVUS輔助支架置入也有助于合理選擇支架的直徑和長度，減少冠脈造影不易發(fā)現(xiàn)的支架擴(kuò)張不全的發(fā)生率。一般支架選擇的原則是近端選大不選小，遠(yuǎn)端選小不選大。支架置入時的釋放壓力宜在12～16atm，低壓釋放時，持續(xù)時間應(yīng)長些；高壓釋放時，持續(xù)時間宜短，以防血管破裂。