梗死相關(guān)動脈血栓負(fù)荷過重可使AMI患者介入治療過程中缺血性并發(fā)癥相關(guān)的MACE發(fā)生率增高3倍，介入手術(shù)成功率降低（＜75%），導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端栓塞，發(fā)生無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，最終使患者術(shù)后死亡率和再梗死發(fā)生率增高。無復(fù)流現(xiàn)象是指經(jīng)皮冠脈介入治療開通閉塞或嚴(yán)重狹窄的冠狀動脈后，TIMI血流僅為0-1級，而相關(guān)的冠狀動脈近端無痙攣、夾層、撕裂、血栓和嚴(yán)重殘余狹窄。如果TIMI血流為2級，則稱之為慢血流。有時盡管心外膜面的冠狀動脈TIMI血流達(dá)3級，但其心肌細(xì)胞仍然無再灌注，實(shí)質(zhì)上也屬于無復(fù)流或慢血流。無復(fù)流是心肌繼續(xù)缺血、心室重構(gòu)和心功能恢復(fù)障礙的預(yù)測因子，也是心肌和微血管損傷的標(biāo)志。

（一）藥物治療

無復(fù)流現(xiàn)象主要是由于阻力血管（小動脈和直徑＜200μm的前小動脈）功能受損所致，與冠脈微血管損傷、微血管血栓和微血管痙攣有關(guān)，其藥物治療主要包括抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑等；抗凝藥物如肝素（包括低分子肝素）、抗凝酶等；溶栓藥物以及一些針對于無復(fù)流的緩解冠脈痙攣的藥物如尼可地爾、維拉帕米、硝酸甘油、硝普鈉和腺苷。在PCI過程中，應(yīng)用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑可以有效的防止無復(fù)流的發(fā)生，減少死亡率、再梗死率和血管重建率。維拉帕米和腺苷對無復(fù)流的治療價(jià)值也被證實(shí)。

（二）2009年ESC關(guān)于無復(fù)流防治的指南推薦

1．預(yù)防　可應(yīng)用血栓抽吸裝置進(jìn)行血栓抽吸（Ⅱa B），阿昔單抗0．25mg／kg推注，0．125μg／（kg·min）持續(xù)靜脈滴注12～24h（Ⅱa B）。

2．治療　在PCI術(shù)中及術(shù)后腺苷70μg／（kg·min）靜脈滴注＞3h（Ⅱb B），術(shù)中腺苷40～60μg冠脈內(nèi)推注（Ⅱb C），術(shù)中維拉帕米0．5～1mg冠脈內(nèi)推注（Ⅱb C）。

（三）血栓去除裝置

1．血栓去除系統(tǒng)（thrombectomy system）和血栓抽吸導(dǎo)管（aspiration catheter）

（1）分類：血栓去除系統(tǒng)是在冠狀動脈介入治療過程中直接將冠狀動脈內(nèi)的血栓成分通過特殊的導(dǎo)管抽出體外的方法。血栓去除系統(tǒng)包括Angio Jet、X-sizer、Thromcat等。血栓抽吸導(dǎo)管則包括Rinspirator、Pronto、Export、Diver、Rescue、Quickcat、ZEEK等。根據(jù)血栓抽吸原理分類可分為3類：①單純利用負(fù)壓抽吸原理使血栓通過抽吸導(dǎo)管抽吸到血管外的血栓抽吸導(dǎo)管，如ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管（圖8-3）；②利用導(dǎo)管前端的螺旋切刀將血栓旋割并通過抽吸導(dǎo)管將血凝塊抽出體外的血栓去除導(dǎo)管系統(tǒng)，如X-Sizer血栓去除導(dǎo)管系統(tǒng)（彩圖32）；③利用加壓生理鹽水噴射將血栓破碎并通過抽吸導(dǎo)管將血栓碎塊抽出體外的血栓去除系統(tǒng)，如Angio Jet去除系統(tǒng)（彩圖33）。

圖8-3　ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管

（2）操作要點(diǎn)：冠狀動脈造影提示罪犯血管富含血栓的影像學(xué)特征包括：血管閉塞呈截?cái)酄?；閉塞部位血栓長度＞5mm；存在漂浮血栓伴病變遠(yuǎn)端持續(xù)造影劑滯留或不完全閉塞伴蓄積血栓長度超過參考血管直徑3倍等。對于血栓負(fù)荷重的病變，一定要先用血栓抽吸導(dǎo)管抽栓，再行球囊擴(kuò)張或支架置入；其操作要點(diǎn)包括：在使用血栓抽吸裝置時，應(yīng)將裝置放在病變上游開始負(fù)壓抽吸；不僅在閉塞段，在其遠(yuǎn)端血管也應(yīng)進(jìn)行抽吸，并注意遠(yuǎn)端的分叉部位；如遇阻力不要推送器械，當(dāng)心鈣化病變；有些病變狹窄嚴(yán)重，抽吸導(dǎo)管無法通過，可先用小球囊低壓力預(yù)擴(kuò)張后送過器械；血栓抽吸過程中如停止回血或回血緩慢，常提示有較大血栓，應(yīng)保持負(fù)壓撤出導(dǎo)管；如未抽出足夠碎屑，在置入支架前可考慮使用濾網(wǎng)裝置；應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管在推送過程中有使血栓移位的危險(xiǎn)所以要謹(jǐn)慎操作；血栓抽吸后可注射硝酸甘油緩解血管痙攣。

（3）臨床研究：多數(shù)臨床研究證實(shí)，血栓抽吸導(dǎo)管／裝置，可減少AMI患者直接PCI過程中無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。Luca等研究表明，對于STEMI梗死相關(guān)動脈在支架置入前用血栓抽吸導(dǎo)管，可改善直接PCI后1年的臨床結(jié)果。Svilaas等隨機(jī)入選1　017例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血栓抽吸導(dǎo)管適用于大多數(shù)STEMI的患者，與單純PCI相比，可顯著改善心肌再灌注及臨床預(yù)后。2008年TAPAS研究是第一個證實(shí)血栓抽吸能夠顯著改善STEMI患者心肌灌注和預(yù)后的大規(guī)模臨床隨機(jī)對照研究，隨訪1年顯示，在直接PCI過程中，應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管可顯著降低AMI患者1年隨訪時的全因死亡率及心源性死亡率。因此認(rèn)為，血栓去除裝置在直接PCI中對改善STEMI患者預(yù)后具有重要意義，但是目前證據(jù)僅支持在血栓負(fù)荷較重患者中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管，并不建議常規(guī)應(yīng)用。

2．遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（distal protection device，DPD）

（1）分類與特點(diǎn)（表8-4）：DPD（彩圖34）是在介入治療過程中捕捉動脈粥樣硬化斑塊和血栓碎屑，以防止血管遠(yuǎn)端栓塞。常用的DPD有Guardwire、Proxis、Filterwire、AngioGuard、Spiderfx、Emboshield等，根據(jù)其原理主要可分為3類：遠(yuǎn)端阻塞球囊、遠(yuǎn)端濾網(wǎng)、近端阻塞裝置。術(shù)中端阻塞球囊：如Guardwire系統(tǒng)，將球囊定位于病變遠(yuǎn)端無病灶處，低壓（1atm）充盈球囊阻塞血管，阻塞球囊直徑為3～6mm，后進(jìn)行介入操作，抽吸時，緩慢由遠(yuǎn)及近去除碎屑。遠(yuǎn)端濾過型裝置：如Angioguard系統(tǒng)，由一根遠(yuǎn)端帶有濾網(wǎng)的0．36mm導(dǎo)絲組成。最小網(wǎng)籃直徑為4mm，可用于3．0～3．5mm的血管，最大網(wǎng)籃直徑為8mm。操作時應(yīng)使用至少大于靶血管直徑0．5～1．0mm的濾網(wǎng)裝置。有些病變可能需要先預(yù)擴(kuò)張，然后送過器械，但應(yīng)盡量避免這種操作。確信濾網(wǎng)位置正確，同時保護(hù)主支和邊支血管，并在濾網(wǎng)近端留有足夠的空間置入支架。如果遠(yuǎn)端沒有放置濾網(wǎng)的空間，可能需要使用近端阻塞裝置。術(shù)中輕柔操作球囊／支架，從而降低濾網(wǎng)移位和支架斷裂的風(fēng)險(xiǎn)?？赡茉诔烦鲅b置后還需低壓擴(kuò)張支架。近端阻塞型裝置：如Proxis系統(tǒng)，是第一個也是惟一一個提供近端保護(hù)的系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括一根直徑7F的工作鞘，該鞘的頭端和外面附著一個可充盈球囊，在病變近端充盈球囊，封閉逆向血流，另一球囊充盈封閉指引導(dǎo)管內(nèi)鞘。術(shù)者通過7F內(nèi)工作鞘完成介入操作，抽吸時，通過工作鞘吸出淤滯在靶動脈內(nèi)的血液。

（2）臨床研究：DPD在靜脈橋PCI中的成功應(yīng)用，使其在直接PCI中的應(yīng)用成為可能，但是，對于DPD在直接PCI中應(yīng)用的研究結(jié)果大多是中性的，EMERALD是一項(xiàng)國際多中心隨機(jī)試驗(yàn)，入選501例STEMI患者，隨機(jī)分為Guardwire組與單純PCI組，結(jié)果顯示：兩組間MACE、心電圖ST段回落率、心肌梗死面積無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2007年Guetta等隨機(jī)入選100例STEMI患者，研究結(jié)果顯示：filterwire遠(yuǎn)端保護(hù)裝置組與單純PCI組間，造影和心電圖再灌注指標(biāo)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與應(yīng)用DPD延遲了梗死冠脈血流的恢復(fù)，器械操作導(dǎo)致進(jìn)一步栓塞以及血栓碎屑抽吸不完全等因素相關(guān)，所以，盡管DPD的應(yīng)用為減少血栓并發(fā)癥開辟了鼓舞人心的嶄新局面，但其臨床益處還有待于大規(guī)模、隨機(jī)臨床研究的深入驗(yàn)證。

表8-4　各種DPD的特點(diǎn)

3．血栓去除裝置的選擇要點(diǎn)

（1）如果血栓距離血管分叉或遠(yuǎn)端吻合口（靜脈橋血管病變）＜3cm，，因放置DPD空間不足只能選擇抽吸裝置。

（2）如果血栓位于冠脈開口，因?yàn)橛醒撀涞街鲃用}的風(fēng)險(xiǎn)，既不能選擇血栓抽吸裝置也不能選擇DPD，可采用指引導(dǎo)管深插直接抽吸。

（3）抽吸裝置的選擇有賴于靶血管直徑和彎曲度、血栓的數(shù)量和可移動性，如果存在大量可移動血栓，應(yīng)用濾網(wǎng)型DPD時，注意可能會導(dǎo)致網(wǎng)籃充滿血栓而無法回收。