阿爾茨海默病（AD）是一組原因未明的起病于老年前期或老年期的以癡呆為主要臨床表現(xiàn)的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，緩慢發(fā)病，進(jìn)行性發(fā)展，以癡呆為主要臨床表現(xiàn)。1907年，Alzheimer對(duì)此病進(jìn)行了描述，并以其名字命名。病理改變?yōu)閺浡阅X萎縮，溝回變寬、腦室擴(kuò)大、神經(jīng)元大量減少，并可見老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆粒性空泡樣變性，膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性顯著降低和乙酰膽堿含量顯著減少。65歲以前發(fā)病者舊稱老年前期癡呆，或早老性癡呆。多有同病家族史，病變發(fā)展快，顳葉及頂葉病變較顯著，常有失語和失用。隨著人類期望壽命的延長和老齡人口的不斷增加，本病已成為一個(gè)重大的健康和社會(huì)問題。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

1．神經(jīng)病理學(xué)　腦重量減輕，可有腦萎縮、腦溝回增寬和腦室擴(kuò)大。SP大量出現(xiàn)于大腦皮質(zhì)和NFT大量出現(xiàn)于神經(jīng)元。海馬是最先受累的腦區(qū)，枕葉受累相對(duì)較晚，小腦受累最輕。

2．神經(jīng)化學(xué)　近年來研究認(rèn)為，本病與膽堿能神經(jīng)元的喪失或破壞有關(guān)，由此引起膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性降低，神經(jīng)傳遞功能減退以至喪失。去甲腎上腺素能、5－羥色胺及其受體與谷氨酸受體等也有所減少。

3．分子遺傳學(xué)　已發(fā)現(xiàn)AD發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。有癡呆家族史者，其患病率為普通人群的3倍。近年發(fā)現(xiàn)，3種早發(fā)型家族性常染色體顯性遺傳的AD致病基因，分別位于21號(hào)染色體、14號(hào)染色體和1號(hào)染色體，包括21號(hào)染色體上的APP基因，14號(hào)染色體上的早老素1基因（PS1）及1號(hào)染色體上的早老素2基因（PS2）。此外，載脂蛋白E（APOE）基因是老年型AD的重要危險(xiǎn)基因。APOE基因位于19號(hào)染色體，在人群中有3種常見亞型，即ε2、ε3和ε4。ε3最普遍，ε4次之，ε2最少。APOEε2等位基因有保護(hù)作用，而有APOEε4等位基因者，罹患AD的風(fēng)險(xiǎn)增加，并使發(fā)病年齡提前。但并非所有帶APOEε4等位基因的人（如非裔美國人）都會(huì)患上AD，有很多AD患者是沒有APOEε4等位基因的。國內(nèi)也有多個(gè)研究證實(shí)APOEε4是晚發(fā)型AD的危險(xiǎn)因素之一。

【臨床表現(xiàn)】　本病為老年期常見病，發(fā)病率女性高于男性。起病隱襲，為持續(xù)性、進(jìn)行性病程，無緩解，由發(fā)病至死亡平均病程8～10年，少數(shù)患者可持續(xù)15年以上。AD的臨床癥狀可分為兩方面，即認(rèn)知功能減退癥狀和非認(rèn)知性精神癥狀。常伴有高級(jí)皮層功能受損，如失語、失認(rèn)或失用和非認(rèn)知性精神癥狀。根據(jù)疾病的發(fā)展和認(rèn)知功能缺損的嚴(yán)重程度，可分為輕度、中度和重度。

1．輕度　近記憶障礙常為首發(fā)及最明顯癥狀，如經(jīng)常失落物品，忘記重要的約會(huì)及許諾的事，記不住新來同事的姓名；學(xué)習(xí)新事物困難，看書讀報(bào)后不能回憶其中的內(nèi)容。常有時(shí)間定向障礙，患者記不清具體的年月日。計(jì)算能力減退很難完成簡單的計(jì)算，如100減7、再減7的連續(xù)運(yùn)算。思維遲緩，思考問題困難，特別是對(duì)新的事物表現(xiàn)出茫然難解。早期患者對(duì)自己記憶問題有一定的自知力，并力求彌補(bǔ)和掩飾，例如經(jīng)常做記錄，避免因記憶缺陷對(duì)工作和生活帶來不良影響，例如妥善地管理錢財(cái)和為家人準(zhǔn)備膳食。尚能完成已熟悉的日常事務(wù)或常務(wù)?；颊叩膫€(gè)人生活基本能自理。人格改變往往出現(xiàn)在疾病的早期，患者變得缺乏主動(dòng)性，活動(dòng)減少，孤獨(dú)，自私，對(duì)周圍環(huán)境興趣減少，對(duì)周圍人較為冷淡，甚至對(duì)親人漠不關(guān)心，情緒不穩(wěn)，易激惹。對(duì)新的環(huán)境難以適應(yīng)。

2．中度　到此階段，患者不能獨(dú)立生活。表現(xiàn)為日益嚴(yán)重的記憶障礙，用過的物品隨手即忘，日常用品，甚至貴重物品丟三落四。剛發(fā)生的事情就遺忘。忘記自己的家庭住址及親友的姓名，但尚能記住自己的名字。有時(shí)因記憶減退而出現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)。遠(yuǎn)記憶力也受損，不能回憶自己的工作經(jīng)歷，甚至不知道自己的出生年月。除有時(shí)間定向障礙外，地點(diǎn)定向也出現(xiàn)障礙，容易迷路走失。甚至不能分辨地點(diǎn)，如學(xué)?；蜥t(yī)院。言語功能障礙明顯，講話無序，內(nèi)容空洞，不能列出同類物品的名稱；繼之，出現(xiàn)命名不能，在命名檢測中對(duì)少見物品的命名能力喪失，隨后對(duì)常見物品的命名亦困難。失認(rèn)以面容認(rèn)識(shí)不能最常見，不認(rèn)識(shí)自己的親人和朋友，甚至不認(rèn)識(shí)鏡子中自己的影像。失用表現(xiàn)為不能正確地以手勢表達(dá)，無法作出連續(xù)的動(dòng)作，如刷牙動(dòng)作。患者已不能工作，難以完成家務(wù)勞動(dòng)，甚至洗漱、穿衣等基礎(chǔ)的生活料理也需家人督促或幫助?；颊叩木窈托袨橐脖容^突出，情緒波動(dòng)不穩(wěn)；或因找不到自己放置的物品，而懷疑被他人偷竊，或因強(qiáng)烈的妒忌心而懷疑配偶不貞，可伴有片斷的幻覺；睡眠障礙，部分患者白天思睡、夜間不寧。行為紊亂，常撿拾破爛、藏污納垢；亂拿他人之物；亦可表現(xiàn)為本能活動(dòng)亢進(jìn)，當(dāng)眾裸體，有時(shí)出現(xiàn)攻擊行為。

3．重度　記憶力、思維及其他認(rèn)知功能皆因此受損。忘記自己的姓名和年齡，不認(rèn)識(shí)親人。語言表達(dá)能力進(jìn)一步退化，患者只有自發(fā)言語，內(nèi)容單調(diào)或反復(fù)發(fā)出不可理解的聲音，最終喪失語言功能?；颊呋顒?dòng)逐漸減少，并逐漸喪失行走能力，甚至不能站立，最終只能終日臥床，大、小便失禁，晚期患者可出現(xiàn)原始反射等。最為明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征是肌張力增高，肌體屈曲。病程呈進(jìn)行性，一般經(jīng)歷8～10年，罕見自發(fā)緩解或自愈，最后發(fā)展為嚴(yán)重癡呆，常因壓瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡。軀體方面可見外貌蒼老，皮膚干燥松弛，發(fā)白齒落，雙手震顫，最后四肢強(qiáng)直或屈曲。早期腦電圖檢查顯示α節(jié)律慢化，后期呈彌漫性慢波。CT或MRI檢查顯示皮質(zhì)萎縮和腦室擴(kuò)大，伴腦溝裂增寬。PET（正電子發(fā)射斷層掃描）顯示病變部位的葡萄糖代謝明顯低下。SPECT（單光子發(fā)射斷層掃描）可顯示顳頂區(qū)代謝低下和灌注量異常，且與癡呆程度相關(guān)。

【診斷】　診斷標(biāo)準(zhǔn)包括下列4項(xiàng)：①符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②起病緩慢，以逐漸加重的癡呆為主要臨床癥狀，病情發(fā)展雖可暫時(shí)停頓，但不可逆；③符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④排除腦血管病等其他腦器質(zhì)性病變所致的癡呆。

【鑒別診斷】

1．匹克病　中年發(fā)病，女性較多，呈進(jìn)行性癡呆。人格障礙出現(xiàn)早，早期計(jì)算力無明顯減退，晚期才出現(xiàn)遺忘和視空間定向障礙。CT檢查顯示額葉或顳葉的葉性萎縮。

2．老年期抑郁癥　患者因說話緩慢，音調(diào)低沉，動(dòng)作減少，思維貧乏，如“癡呆”樣。但其智能與人格均正常，僅以精神抑郁為主，抗抑郁藥治療有效。

3．正常壓力腦積水　呈進(jìn)行性癡呆，大小便失禁，共濟(jì)失調(diào)，但癥狀波動(dòng)。CT檢查顯示腦室擴(kuò)大。

【治療】　治療包括藥物治療與非藥物治療，但迄今為止無特殊治療。對(duì)精神癥狀對(duì)癥治療。加強(qiáng)營養(yǎng)、生活照顧及護(hù)理，預(yù)防意外。認(rèn)知功能障礙的藥物治療較多，但臨床療效均不確切。AD患者大腦的膽堿乙酰基轉(zhuǎn)移酶和乙酰膽堿酯酶活性比常人降低。有證據(jù)顯示，這類神經(jīng)生化改變與AD患者的記憶損害有關(guān)系，所以AchE抑制藥可改善患者的記憶障礙。此類藥物有：①多奈哌齊（donepezil），治療輕、中度AD，不良反應(yīng)較少，無明顯肝功能異常。約1／3的AD患者治療有效，但不能痊愈。初始劑量為每次5mg，1／d，睡前服用，至少維持1個(gè)月，若臨床評(píng)估發(fā)現(xiàn)療效仍不明顯，可將劑量增加為10mg／d，睡前1次服用，3～6個(gè)月為1個(gè)療程。②石杉?jí)A甲（huperzine A），也能改善患者的記憶，不良反應(yīng)較少。一次0．1～0．2mg口服，2／d，1～2月為1個(gè)療程。根據(jù)病情和用藥后反應(yīng)，酌情調(diào)整劑量和療程。日劑量不得超過0．45mg。③重酒石酸卡巴拉?。╮ivastigmine），用于治療輕、中度AD。起始劑量：每次1．5mg，2／d，最大劑量：每次6mg，2／d。④美金剛（memantine）是低親和力、非競爭性N－甲基－d－天門冬氨酸受體拮抗藥，也被推薦用于中、重度AD的治療。