對于《傷寒論》中第46條的“陽氣重”眾說紛紜,如成無己認為是:“陽氣重者,熱氣重也?！睆堉韭斨^:“此言太陽合并于三陽……陽熱盛”;《傷寒學》注解為:“此處指陽氣郁遏較重……”與此相類的還有無陽、亡陽等,其認識也莫衷一是。認清這一問題的關鍵,應聯(lián)系仲景書全文前后對照分析。

一、看論中陰陽概念有多種

仔細分析《傷寒》全書,仲景論述、應用陰陽的概念不一,大致可分:

1.八綱概念 是全書應用最廣泛的基本理論概念,書中論述癥狀、脈象、病位、六經(jīng)等皆用八綱。論中證分陰陽,大致陽證是指患病后,人體出現(xiàn)代謝功能較正常為太過而出現(xiàn)亢奮的、發(fā)揚的、熱性的、在表在外的、實盛的等癥狀;陰證定指患病后出現(xiàn)沉衰的、抑制的、寒性的、在里在內(nèi)的、虛弱的等癥狀。如第7條:“病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也,無熱惡寒者,發(fā)于陰也”。第131條:“病發(fā)于陽,而反下之,熱入因作結胸;病發(fā)于陰,而反下之,因作痞也”。

2.氣血概念 如第111條:“太陽中風,以火劫發(fā)汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度,兩陽相熏灼,其身發(fā)黃,陽盛則微衄,陰虛小便難,陰陽俱虛竭,身體則枯燥,但頭汗出,劑頸而還”。又如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》第2條:“產(chǎn)婦郁冒,其脈微弱,嘔不能食,大便反堅,但頭汗出,所以然者,血虛而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虛下厥,孤陽上出,故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者,亡陰血虛,陽氣獨盛,故當汗出,陰陽乃復”。顯而易見,陰陽是指氣血衛(wèi)營。

3.正邪概念如第153條:“陽病,醫(yī)發(fā)汗,遂發(fā)熱、惡寒,因復下之,心下痞,表里俱虛,陰陽并竭,無陽則陰獨”。第346條:“傷寒六七日,不利,便發(fā)熱而利,其人汗出不止者,死,有陰無陽故也”。陰指邪氣,陽指正氣。

4.非八綱概念 《傷寒論》中有許多條,如前述的第46條,按八綱概念理解是講不通的,這一類概念在《傷寒論》中占了不小的比重,因此,有必要進行探討,認清其實質(zhì)。

二、探論中凸顯陽氣指津液

《傷寒》不只一處提到陽氣,或簡稱為陽。如果孤立一條講,按陽氣為陽熱講或可牽強能通,但前后聯(lián)系起來就講不通了,這是因為《傷寒》的陽氣(或陽)有獨特的概念。通過論中14條分析,可認清其實質(zhì)。

1.從“陽氣重”可發(fā)汗看 對比第27條和第46條和第48條研究可知,陽氣是決定能否發(fā)汗及發(fā)汗的輕重,如第46條:“太陽病,脈浮緊,無汗發(fā)熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發(fā)其汗。服藥已微除,其人發(fā)煩目瞑,劇者必衄,衄乃解,所以然者,陽氣重故也,麻黃湯主之”。此條與第27條正好是對子,彼“無陽”,此“陽氣重”。對于陽氣重,經(jīng)方大師胡希恕指出:“陽氣,即津液,注家多謂為陽熱實非。桂枝湯證自汗出,則陽氣虛于表,麻黃湯證不汗出,則陽氣實于表,若久不得汗,則陽氣愈實,因謂為陽氣重”“此處以氣血分陰陽,津液一類亦屬陽,故陽氣非指熱證,而言津液。津液在體表充斥盛滿故脈浮緊,故以麻黃湯發(fā)汗治療。服麻黃湯后,病人感覺較好,癥狀有所減輕,但同時發(fā)生發(fā)煩、目瞑,就是心煩而閉目,是因日久體虛誤治時,服藥中病后發(fā)生的瞑眩狀態(tài),瞑眩的發(fā)生的原因在于陽氣重”。這里應注意的是,陽氣重用麻黃湯發(fā)汗治療,汗出后發(fā)熱表解,可知隨著汗出的尚有邪毒水氣等,故此津液蓋涵了營養(yǎng)人體的津血和對人體無益的體液。后世注家以陽熱解,出現(xiàn)明顯紕漏,如張志聰謂:“此言太陽合并于三陽,用麻黃湯而后衄者,陽熱盛而宜解也……陽熱盛則衛(wèi)氣不得從太陽之陽明而出,故目瞑,劇者必迫血上行而為衄,衄乃解,所以然者,太陽合陽明少陽之氣在表,而陽氣重故也”。認為本條是陽氣重為三陽合病是明顯錯誤且不說,眾所周知,對于三陽合病的治療,仲景有明文用白虎湯治療(參見第219條),而張志聰卻用辛溫發(fā)汗的麻黃湯,是講不通的。

再看第27條:“太陽病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也。不可發(fā)汗,宜桂枝二越婢一湯”。發(fā)熱,熱多寒少當然是陽熱明顯,但仲景說“此無陽”,很明顯,陽不是指陽熱,而是指津液虛少而致脈微弱,第46條麻黃湯證脈浮緊,是因未汗出,津液充斥盛滿于體表故脈浮緊,因稱陽氣重,因此據(jù)脈微弱為津液虛而判稱“此無陽也”。又因仍有發(fā)熱惡寒,知表未解而里熱已顯,故呈太陽陽明合病,這里的無陽,是指與陽氣重相反在表的津液虛少,不能再用麻黃湯大發(fā)汗,只能小發(fā)汗同時兼清里熱,故用桂枝二越婢一湯發(fā)表清里。對此,張志聰注解謂:“今熱多寒少,乃寒已化熱,陽熱多而本寒少,脈微弱則表陽乘虛內(nèi)陷,故曰此無陽也”。謂表陽內(nèi)陷則無在表之陽,他這種解釋,前面說“陽熱多”,后又稱“脈微弱是表陽乘虛內(nèi)陷”,又既稱“無在表之陽”卻用麻桂發(fā)表明顯是自相矛盾。

又如第48條:“二陽并病,太陽初得病時,發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續(xù)自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下者為逆;如此可小發(fā)汗。若面色緣緣正赤者,陽氣怫郁在表,當解之熏之”。是說津液在表充沛,可用熏蒸等法發(fā)汗解表。

由以上三條可知,《傷寒》所說的陽氣重、陽氣怫郁在表,是指津液在表充盛,可用較強有力的麻黃湯一類藥發(fā)汗,或用熱熏蒸大發(fā)汗;而無陽是指在表的津液虛少,只能小發(fā)汗解表。

2.從汗出亡陽以復其陽看 第122條:“病人脈數(shù),數(shù)為熱,當消谷引食,而反吐者,此以發(fā)汗,令陽氣微,膈氣虛,脈乃數(shù)也”。汗出的是津液,可知令陽氣微即津液虛少。第283條:“病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當咽痛而復吐利”。脈陰陽俱緊是傷寒之脈,本應無汗,但表虛不固,津液外亡而反汗出,亡津液多而由表陽證轉為表陰證少陰病。這兩條都是說汗出亡陽即是亡津液。第29條:“傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急,反與桂枝,欲攻其表,此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復其陽”。本條是講過于發(fā)汗使津液大傷,出現(xiàn)厥逆,咽干、煩躁吐逆,用甘草干姜湯溫中建胃生津,即以復其陽即恢復胃中、人體津液。第30條:“問曰:證象陽旦,按法治之而增劇,厥逆、咽中干、兩脛拘急而譫語。師曰:言夜半手足當溫,兩腳當伸。后如師言,何以知此？答曰:寸口脈浮而大,浮為風,大為虛。風則生微熱,虛則兩脛攣,病形像桂枝,因加附子參其間,增桂令汗出,附子溫經(jīng),亡陽故也。厥逆、咽中干、煩躁、陽明內(nèi)結、譫語煩亂,更飲甘草干姜湯,夜半陽氣還,兩足當熱,脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸”。甘草干姜湯可使“陽氣還”,結合第29條甘草干姜湯能“以復其陽”,再看“附子溫經(jīng),亡陽故也”,可知亡陽是指亡津液,以復其陽、陽氣還,是指津液恢復。

3.從亡陽致譫語、驚狂看 第112條:“傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之,亡陽,必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”。是說以火劫大發(fā)汗造成津液、津血大傷即為亡陽,津血不足以養(yǎng)心,心怯則驚狂。又火攻與表熱合而入里,激動里飲上犯頭腦亦是其因,治療用桂枝去芍藥調(diào)和營衛(wèi)生津液,同時以蜀漆治里飲,并用龍牡斂精鎮(zhèn)靜安神共治驚狂。第211條:“發(fā)汗多,若重發(fā)汗者,亡其陽,譫語,脈短者死,脈自和者不死”。亦是論述發(fā)汗則亡失津液而致譫語,如脈短,則說明津液亡失嚴重至極,故主死;脈和緩者,津液尚存,故不致于死。

4.從陽氣內(nèi)陷成結胸看 第134條:“太陽病,脈浮而動數(shù),浮則為風,數(shù)則為熱,動則為痛,數(shù)則為虛。頭痛、發(fā)熱、微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫(yī)反下之,動數(shù)變遲,隔內(nèi)拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣躁煩,心中懊,陽氣內(nèi)陷,心下因硬,則為結胸,大陷胸湯主之”。結胸是水與熱結,陽氣內(nèi)陷顯然是津液內(nèi)陷與熱結于胸脅而成結胸病。

5.從亡陽之脈象看 第286條:“少陰病,脈微,不可發(fā)汗,亡陽故也。陽已虛,尺脈弱澀者,復不可下之”。這里的少陰病脈微,是指脈微欲絕之脈,是津液將竭,即亡陽之脈,故不可發(fā)汗。陽已虛,是承前說津液已虛,津虛致里虛血少,故尺脈弱澀。因津液虛甚,仲景稱為亡陽,故稱不可發(fā)汗、不可攻下。再看第46條“陽氣重”的脈為浮緊,而第27條“無陽”之脈為微弱、第211條“亡陽”之為脈短,皆是因血管中的津血少,可知亡陽是亡津液。

6.從陽絕于里致大便硬看 第245條:“脈陽微而汗出少者,為自和也。汗出多者,為太過。陽脈實,因發(fā)其汗,出多者,亦為太過。太過者,為陽絕于里,亡津液,大便因硬也”。這里不但明示陽絕于里為亡津液,而且闡明陽絕于里、亡津液是造成大便硬的主要原因,這里請注意,若把“陽絕于里”釋為陽熱絕于里,顯然講不通。第246條:“脈浮而芤,浮為陽,芤為陰,浮芤相搏,胃氣生熱,其陽則絕”。這里的浮為陽者,是八綱概念,謂浮為衛(wèi)氣強于外,主表,故謂為陽;芤為陰者,芤脈主營氣、津血虛于內(nèi),故謂為陰。浮芤相搏者,即指熱和津液相互影響,營衛(wèi)不和,常自汗出,必致熱者愈熱,虛者愈虛,津液外越則胃氣生熱,終必致陽(津液)絕于里,大便成硬。值得注意的是,本條“胃氣生熱,其陽則絕”同時提出,顯然陽不是指熱。更值得注意的是:大便硬的成因主為津液傷失,但有熱傷津而結實者,亦有不因熱汗出津傷者,或稱為“陽微結”,如第148條:“傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結,必有表,復有里也。脈沉,亦在里也。汗出為陽微結,假令純陰結,不得復有外證,悉入在里,此為半在里半在外也。脈雖沉緊(細),不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也?！边@里最值得注意的是,本條明確了“大便硬……此為陽微結”,對此,后世注家有各種見解(見有關論文),因?qū)@里的陽微結不理解,而影響了對本條的認識、對半表半里的認識、對六經(jīng)實質(zhì)的認識。其實這里的陽微結,指津液微結,是相對于陽明里熱實結說的,陽明里實結因汗出多傷津、熱甚傷津,故其陽明內(nèi)結甚、大便結實甚。此陽微結因汗出少,僅頭汗出,且里寒無熱而津傷,故津傷輕而致大便干,此即陽微結,陽指津液。

三、知陽氣是經(jīng)方獨特概念

通過以上分析可知,如只就第46條講,把“陽氣重”釋為“熱氣重”“陽熱盛”,這種附會可勉強可通,但面對第246條“胃氣生熱,其陽則絕”及第245條“陽絕于里,亡津液,大便因硬”及第148條“大便硬……此為陽微結”等,顯然是講不通的,這是因為經(jīng)方、《傷寒》中所稱的“陽氣”,又簡稱為“陽”,不是陽熱概念,而是經(jīng)方理論體系獨有概念,即津液概念。我們之所以稱其為獨特概念,是因為常見陰或陽為八綱概念,也是《傷寒論》的基本理論概念,而論中有14條之多不屬八綱概念,而為津液概念。這一概念,是經(jīng)方在方證經(jīng)驗積累過程中原有的概念,是《傷寒論》成書前已有的概念。后世注家以陽熱解,即以八綱概念解,產(chǎn)生了很多紊亂,正是說明其不是八綱概念。經(jīng)方大師胡希恕先生看到注家的困惑,反復讀有關方證,又結合臨床看傷寒表實證為陽氣重,用麻黃湯發(fā)汗治療正確有效,再看論中“亡陽”“無陽”“陽微結”等,明確指出:論中“陽氣”“陽”指津液,有力說明,“陽氣”指津液,是經(jīng)方獨特的理論概念。

讀者可試,依據(jù)胡希恕老師“陽氣為津液”這一觀點,再解讀有關條文,就感到輕松易懂了。(原載中國中醫(yī)藥報2008年10月10日)