本節(jié)將涉及對孕產并發(fā)癥（PDC）的遠期精神病學效應進行評價。自Pasamanick的歷史性工作以來，這一研究領域已引起高度重視，他提出：“PDC可以導致一系列因生育而引起的諸如腦癱、癲、精神缺陷、甚至是行為障礙，雖然產前、產后的一些事件的神經(jīng)學后果業(yè)已知曉，但這些事件的行為和情緒損害仍處于不確定之中?！?/p>

（一）問題的提出

不管科研設計問題，PDC的確與某種精神病障礙有關，從兒童行為問題到成人精神分裂癥均可列入其中。這一類型的幾十項研究的價值看起來似乎表明PDC的確是各種類型精神病障礙的一個地道的危險因素，關鍵問題是對此還有以下問題尚未解決。

1.PDC與精神病后果關系的存在，是否通過這種研究設計即可證實。

2.原因與結果的關系是否會因第三種因素，如家庭的社會經(jīng)濟因素、產前的保健或遺傳素質，而變得模糊不清。

3.哪一種精神病學診斷與PDC有聯(lián)系或沒有聯(lián)系。

4.什么是PDC的關鍵問題以致作為危險因素引起不同類型的精神病問題。

近年來，改善設計，包括幾個長期前瞻性觀察已進入角色，發(fā)表的幾篇文章綜述了近年來關于PDC與不同的兒童和成年精神病性障礙的關系。McNeil（1988）論述了PDC與兒童和成人精神病之間的關系，其他學者論述了與嬰兒孤獨癥和反社會行為障礙的關系，這些結論支持PDC與器質性疾病、孤獨癥和兒童、成人精神分裂癥之間的關系，并認為也與反社會行為之間有可能聯(lián)系。Cohen等檢驗了特異的兒童綜合征（包括注意缺陷、行為障礙、違拗癥、過度焦慮障礙、分離性焦慮和重性抑郁），報道這些所有的兒童精神病性障礙與PDC及兒童軀體問題的關系密切。這些陽性發(fā)現(xiàn)并不是結論性的結果，因為這些類型的研究和觀察都未能很好地控制方法學上的問題。

于是，近年來開展的研究都采用修正的研究方法的診斷程序以確定精神病理學的類型，從而更利于確定其與PDC是否有關。同樣的努力也表現(xiàn)在對產前、產后事件的確認方面，以期建立與某種特異精神病學狀況的關系，諸如胎兒缺氧的影響條件可構成特殊發(fā)育障礙的PDC，產前的一系列事件被認為是隸屬于可導致發(fā)育困難的并發(fā)癥范疇。

以往研究方法的局限性是通過前瞻性觀察來研究PDC的精神病學后果。本節(jié)的目的則是正常孕產和PDC發(fā)展成不同精神疾病的相對危險度以及評價與PDC一定特異范圍相聯(lián)系的相對危險度，包括慢性胎兒缺氧、其他并發(fā)癥和早產。假如PDC的遺傳因素并不增加精神病的危險性，但慢性胎兒缺氧，特別是與早產相聯(lián)系時，的確可增加精神疾病和認知損害的危險性。

（二）實踐性探討

1.PDC的精神病理學效應　Buka等（1993）在20世紀60年代就開展追蹤的前瞻性研究公布于眾。為了進一步地評價PDC與精神分裂癥的關系。他首先建立了PDC與各種精神障礙的關系。樣本來自National Collaborative Perinatal Project（NCPP）的1960－1966年4　140例孕產婦的記錄，并收集了所有產科、神經(jīng)科、心理學及社會人口學資料以及從生前至7歲的其他所有資料，以便做20多歲后的前瞻性研究。

為了準確界定PDC并易于操作，PDC系指包括正常孕產過程中的任何變異，此有3類：①慢性嬰兒窒息［嚴重和持續(xù)子癇、高血壓、低血壓、貧血和（或）糖尿?。?。②早產＜36周或更早。③其他并發(fā)癥（胎盤問題：斷裂、梗死、存活質量差；臍帶問題：纏脖、打結、脫出；產程延長：＞20h；臀位；母親休克；新生兒窒息；呼吸窘迫綜合征和（或）呼吸暫停）。不符合以上任一項標準者視為正常孕產。

應用層次分類方法，4　140例中的1　068例被用于前瞻性研究。除去死亡者、拒絕配合者、資料無效者，最后有693例在平均23歲時做了面對面的成人精神病學檢查。成人精神病學評價包括精神病診斷、認知和社會心理學功能評價及精神病家族史的認定。在這693例中，正常孕產者320例，有PDC者373例。在373例中慢性缺氧192例、早產118例，其他并發(fā)癥196例，這種并發(fā)癥間有交叉現(xiàn)象。結果見表6-1，表6-2。

表6-1　正常孕產和PDC者各種診斷的比較

※OR是控制性別、年齡、社會經(jīng)濟水平、種族和精神病家族史之后的求值△指精神分裂癥和精神分裂樣障礙

表6-2　不同類型PDC與各種診斷的關系（%）※

※控制了性別、年齡、社會經(jīng)濟水平、種族和精神病家族史后的回歸分析△P＜0.05；△△P＜0.01

從以上2表可看出：①中度或重度的認知損害在PDC中多見（OR＝1.4），這表明在控制了性別、年齡、社會經(jīng)濟水平、種族和精神病家族史的情況下，PDC組出現(xiàn)認知功能損害是正常孕產組的1.4倍，其他均未達到統(tǒng)計學意義的水平；②慢性缺氧特別易對認知功能造成損害（OR＝2.8，P＝0.04），也對藥物依賴有重要影響（OR＝0.7，P＝0.03）；③早產易導致焦慮性障礙（R＝0.5，P＝0.03）；④包括精神分裂癥和精神分裂樣障礙在內的精神病性障礙在慢性缺氧組略高，但未達到統(tǒng)計學差異的水平。這提示精神分裂癥與任何一種PDC都沒有特異的聯(lián)系。

在此之前也有兩項著名的類似研究，即McNeil（1988）和Mednick（1990）的報道。他們的研究結果提示慢性胎兒缺氧者后來患精神病性障礙是正常孕產的2倍。因此有些方法學上存在的問題不能不提。諸如Buka（1993）的著名研究，成年人的精神病學診斷在23歲，誰又能保證在23歲之后不患精神分裂癥，特別是慢性胎兒缺氧者、早產或其他并發(fā)癥者，顯然，再在23歲的基礎上連續(xù)多“前瞻”幾年，諸如在30歲可能結論會有所不同。這也正如Buka自己所說，在這種研究的基礎上繼續(xù)追蹤是必要的，也是必需的。

2.PDC與精神分裂癥的關系

（1）重要線索：①軀體輕度異常（minor physical abnomalies，MPA）精神分裂癥患者明顯多于正常人，而實際上MPA表示輕度解剖學的缺陷，它來源于懷孕頭3個月的胎兒發(fā)育異常；②精神分裂癥患者的死后腦組織研究發(fā)現(xiàn)，前額葉、扣帶回、顳葉中后部的皮質細胞排列分布異常，而這種異常更常見于腦發(fā)育的早期損害；③在精神分裂癥非同病性研究中，精神分裂癥病前雙生子（preschizophrenia twins）一方的來源于外胚層的手的異形常表現(xiàn)出“化石般”的異常證據(jù)；④頭圍減小對分裂癥病前新生兒不論在女性分裂癥，還是在長期住院的男性分裂癥，在早期對腦發(fā)育都是負面影響；⑤流感的流行病學研究提示它與精神分裂癥患者在胎兒的第2個三個月受感染有關；⑥精神分裂癥的認知障礙作為一個特征標記，與孕產并發(fā)癥的遠期效應相似或重疊；⑦精神分裂癥的出生季節(jié)以冬春季為多，這與冬天病毒感染流行引起嬰兒的腦損傷，或導致母親的孕產并發(fā)癥增加，引起胎兒潛隱性腦損傷有關；⑧精神分裂癥的皮紋學研究發(fā)現(xiàn)，這種來源于形成大腦皮質的外胚層的皮膚紋理在精神分裂癥患者明顯異常，推測這種發(fā)育差異出現(xiàn)在妊娠13～15周。

（2）對照研究：Sacker（1995）應用病例對照研究，得出如下結果：精神分裂癥患者的母親在懷孕期間有更多的出血情況（OR＝3.01，CI＝1.41～6.42）；出生體重較輕，這種出生體重小于2　500g胎兒的15%在后來發(fā)展成為精神分裂癥患者，明顯高于正常對照組（OR＝3.89，CI＝1.86～8.14）；精神分裂癥患者母親妊娠時限平均為283d，4%的患者在37周之前出生，17%在超過2周或更晚出生，在他們研究的病例中有2例是由于在新生兒期因感染應用了鏈霉素（OR＝5.18，CI＝1.77～15.19）。Kendell等（1996）應用病例對照研究方法，對123例青少年精神分裂癥進行了研究，其將危險因素分為先前存在的母系疾病、妊娠期、生產期及產褥期。結果發(fā)現(xiàn)貧血、先兆子癇、鉗夾及非自然生產、胎兒留院觀察在病例組都顯著增多，其反映危險性的比值比（OR）也在3.4～18，證明了PDC對精神分裂癥發(fā)生的重要性，而且是精神分裂癥的一個重要的條件性病因。

（3）Meta分析：Geddes及Lawrie對18項關于PDC與精神分裂癥關系的研究進行了Meta分析，他們的結論發(fā)現(xiàn)：①有PDC的個體患精神分裂癥的危險性是無PDC個體的2倍，95%CI為1.6～2.4，證明了PDC的病因學意義；②18項研究的異質性檢驗：X2＝22.86，df＝17，0.1＜P＜0.25，說明這些研究具有同質性；③應用規(guī)范量表與不用規(guī)范量表或依靠母親回憶來評價PDC之間均沒有差異，Z＝0.76，P＝0.45；Z＝－0.44，P＝0.66。最近，Geddes等（1999）又對類似的12項研究結果進行了Meta分析，總共病例為700例，對照組為835例，Meta分析的結果有3個重要的危險因素①胎膜早破性早產：OR＝3.11，95%CI＝1.39～6.95，P＝0.000　6；②妊娠時間超過37周：OR＝2.44，95%CI＝1.13～5.26，P＝0.023；③復蘇或保溫箱的應用：OR＝2.21，95%CI＝1.38～3.54，P＝0.001。同時結果還提示有2個界限性因素①體重＜2　500g：OR＝1.51，95%CI＝0.99～2.30，P＝0.056；②鉗夾生產：OR＝1.47，95%CI＝0.99～2.17，P＝0.056。如此大樣本的再研究更證實了PDC與精神分裂癥的可靠關系。