研究表明疼痛是一半以上急診患者的主要主訴。但是急救醫(yī)療系統(tǒng)在院前疼痛管理工作上還做得不夠。一項(xiàng)1997～1998年阿克倫地區(qū)火災(zāi)急救醫(yī)療系統(tǒng)的回顧性研究顯示，在確診為肢體創(chuàng)傷的1　000名患者中，僅有18名接受了院前疼痛管理。院前“零鎮(zhèn)痛”的現(xiàn)象依然普遍存在。

一、院前疼痛管理

（一）骨折患者的院前疼痛管理

C Lee和K M Porter認(rèn)為應(yīng)在對(duì)開(kāi)放骨折、畸形和血管神經(jīng)損傷簡(jiǎn)單評(píng)估后進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛。然而在一項(xiàng)為期4年的全國(guó)性調(diào)查中，分析了所有肢體骨折患者的急診記錄，發(fā)現(xiàn)1／3的患者在進(jìn)入急診室之前沒(méi)有得到任何鎮(zhèn)痛處理。即使疼痛評(píng)分達(dá)到了中、重度疼痛的患者，也只有73%得到了鎮(zhèn)痛處理。一項(xiàng)下肢骨折患者的院前鎮(zhèn)痛的調(diào)查中，124名患者中只有22名進(jìn)行過(guò)院前鎮(zhèn)痛，并且老年患者和髖骨骨折患者接受院前鎮(zhèn)痛的更少。

（二）小兒患者的院前疼痛管理

進(jìn)入急救醫(yī)療系統(tǒng)的兒童更需要系統(tǒng)的疼痛管理。雖然過(guò)去20年來(lái)，對(duì)兒童疼痛管理的不斷認(rèn)識(shí)，改善了處理急性疾病患者和創(chuàng)傷患者的效果。但一項(xiàng)研究在回顧717例骨折兒童患者的資料中，顯示許多肢體骨折兒童沒(méi)有得到任何鎮(zhèn)痛，1／3以上嚴(yán)重骨折兒童在急診沒(méi)有得到任何止痛處理。Watkins通過(guò)前瞻性研究和對(duì)工作人員問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果顯示，年齡較小的兒童院前止痛明顯不足。

二、院前鎮(zhèn)痛管理的誤區(qū)

（一）鎮(zhèn)痛會(huì)掩蓋病情，延誤診斷

傳統(tǒng)觀點(diǎn)一直認(rèn)為疼痛是一個(gè)主要的臨床癥狀，院前不能使用止痛藥，以免掩蓋病情、延誤診斷?，F(xiàn)在有關(guān)急性創(chuàng)傷或者非創(chuàng)傷性腹痛的鎮(zhèn)痛處理存在著爭(zhēng)議。但是越來(lái)越多的研究證據(jù)支持在創(chuàng)傷患者中使用阿片制劑或應(yīng)用其他有效的鎮(zhèn)痛方法。有研究表明，鎮(zhèn)痛處理可使患者敏感性局限，有利于提高診斷正確率。加拿大急救醫(yī)師聯(lián)合會(huì)發(fā)表的大多數(shù)觀點(diǎn)支持早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。

（二）患者可能夸大他們的疼痛

疼痛反應(yīng)由多種因素決定，包括年齡、意識(shí)和注意力、痛閾（引起疼痛的最低刺激強(qiáng)度）、當(dāng)時(shí)情景、個(gè)體差異。其中個(gè)體差異取決于不同的文化背景、疼痛的概念、心理素質(zhì)和過(guò)去的體驗(yàn)。疼痛是一種主觀感覺(jué)，醫(yī)務(wù)人員在評(píng)估時(shí)，應(yīng)以患者主訴為準(zhǔn)。但一些醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常不相信患者的疼痛水平，以自身對(duì)疼痛的體驗(yàn)來(lái)判斷疼痛程度，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者疼痛程度的評(píng)分明顯低于患者自己對(duì)其疼痛程度的評(píng)分。

三、創(chuàng)傷院前疼痛管理的意義

（一）創(chuàng)傷疼痛管理的重要性

對(duì)創(chuàng)傷患者合理及時(shí)的疼痛管理不僅可以減輕患者不必要的痛苦，增加患者的舒適，而且可以降低和改善疼痛的近期和遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。未治療的疼痛會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)（stress response）。致痛和炎性介質(zhì)的異常釋放使機(jī)體蛋白合成減慢，分解加速，不利于組織創(chuàng)傷后愈合。急性疼痛如果不及時(shí)處理，還可能會(huì)發(fā)展成慢性疼痛，發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激性失調(diào)（posttraumatic stress disorder，PTSD）以及免疫系統(tǒng)的抑制。

（二）院前鎮(zhèn)痛的方法

院前鎮(zhèn)痛有多種方法，前面章節(jié)已經(jīng)介紹過(guò)，各有其特點(diǎn)，救護(hù)人員應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)患者情況和設(shè)施情況，靈活地選擇最優(yōu)疼痛管理方案。由于鎮(zhèn)痛措施都有可能的并發(fā)癥，與創(chuàng)傷患者相關(guān)的救護(hù)人員必須清楚所選用鎮(zhèn)痛方法的潛在并發(fā)癥和不良反應(yīng)，在使用時(shí)嚴(yán)密觀察，隨時(shí)做好應(yīng)對(duì)措施的準(zhǔn)備。但不能因并發(fā)癥和不良反應(yīng)的影響而限制鎮(zhèn)痛的使用?；颊哂幸鬁p輕疼痛的權(quán)利，而幫助患者減輕痛苦是我們的義務(wù)。

院前急救由于擔(dān)負(fù)著“搶救、運(yùn)送患者”的使命，鎮(zhèn)痛藥物的給藥方式受到一定的限制?？诜o藥因?yàn)槲站徛恢焙苌俦患痹\醫(yī)護(hù)人員采用。舌下給藥如硝酸甘油舌下含化已有多年的臨床效果。鼻內(nèi)給藥要求藥物有很好的脂溶性，比如芬太尼經(jīng)鼻腔給藥，已經(jīng)成功地應(yīng)用于手術(shù)后及急診鎮(zhèn)痛。肌注給藥方便安全，但起效不如靜脈給藥快速。靜脈給藥因其起效迅速、不延誤運(yùn)送患者而漸被普遍采納，但這種方法也存在著引起患者不適以及感染的危險(xiǎn)，而且要求醫(yī)師有良好的操作技能和專業(yè)的臨床經(jīng)驗(yàn)。吸入笑氣鎮(zhèn)痛安全有效，若能解決裝置問(wèn)題，不失為一種很好的院前與急診鎮(zhèn)痛方法。

（三）創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛護(hù)理研究展望

急救人員的鎮(zhèn)痛知識(shí)教育和鎮(zhèn)痛操作指導(dǎo)是院前疼痛管理的重要因素。急救人員應(yīng)加強(qiáng)急性疼痛控制相關(guān)知識(shí)教育，轉(zhuǎn)變疼痛管理觀念，提高技術(shù)水平，為患者提供更好的鎮(zhèn)痛服務(wù)。護(hù)理人員在創(chuàng)傷患者疼痛管理中的作用應(yīng)得到重視。在整個(gè)救治過(guò)程中，護(hù)理人員在協(xié)調(diào)各方關(guān)系、評(píng)估、鎮(zhèn)痛干預(yù)實(shí)施、監(jiān)測(cè)和記錄等環(huán)節(jié)中都承擔(dān)著重要角色。

今后應(yīng)在不耽誤后送的條件下，為創(chuàng)傷患者尋求更安全、更有效的院前鎮(zhèn)痛方法。另外結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，制定適合我國(guó)的院前疼痛管理指導(dǎo)原則和實(shí)施方案，應(yīng)該包括：疼痛評(píng)估；評(píng)估工具的應(yīng)用；適當(dāng)?shù)脑呵疤弁垂芾淼倪m應(yīng)指標(biāo)和禁忌指標(biāo)；非藥物干預(yù)的手段；藥物干預(yù)的手段；患者疼痛監(jiān)測(cè)和記錄；救護(hù)人員交接記錄；保證疼痛管理實(shí)施的質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等。

（韓文軍　周玲君）

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