【臨床資料】

患者女，40歲。主因“陰道出血3d，加重1d”入院。既往有子宮肌瘤史3年，月經(jīng)量增多2年，3d前突然陰道出血，入院后輸血800ml，同時(shí)給予抗感染、止血、激素及輸液治療。

查體：貧血貌，恥骨上三指可觸及一質(zhì)硬腫塊，子宮增大如孕2個(gè)月大小，活動(dòng)，子宮后壁可觸及一質(zhì)硬突起。血壓105／50mmHg（14.0／6.7kPa），脈搏90／min，體溫39℃。

診刮術(shù)：刮出較多組織內(nèi)膜。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.5×109／L，紅細(xì)胞2.77×1012／L，血紅蛋白80g／L，血小板27.1× 109／L。

【影像學(xué)檢查】

DSA：雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、超選擇性子宮動(dòng)脈造影可見子宮動(dòng)脈增粗紆曲，分支受壓移位，可見大量增粗紊亂新生血管呈網(wǎng)格狀，動(dòng)脈晚期、靜脈期可見腫瘤染色，勾畫出子宮肌瘤的大小、形態(tài)位置及數(shù)目（圖170a、b）。以右側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主。

右側(cè)子宮動(dòng)脈介入治療后15min造影復(fù)查，腫瘤血管和染色明顯減少（圖170c）。造影后用同樣的方法栓塞左側(cè)子宮動(dòng)脈（圖170d）。

【診斷與鑒別診斷】

該患者既往子宮肌瘤史3年，超聲發(fā)現(xiàn)子宮增大，肌瘤結(jié)節(jié)呈低回聲。結(jié)合臨床月經(jīng)量多，貧血貌及查體，診斷子宮肌瘤比較容易。需要與子宮癌鑒別。宮體癌即子宮內(nèi)膜癌，超聲呈不均質(zhì)回聲腫塊；CT增強(qiáng)，病灶的強(qiáng)化程度低于正常子宮?。籑RI的T2WI上，腫塊呈不均勻較高信號。宮頸癌時(shí)，超聲、CT、MRI均可發(fā)現(xiàn)宮頸增大，甚至發(fā)現(xiàn)不規(guī)則腫塊，分別呈不均質(zhì)低回聲、不均一低密度或長T2高信號病變。

【介入治療過程】

采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，將導(dǎo)管超選擇到左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，左前斜45°造影，明確子宮動(dòng)脈開口位置。在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管進(jìn)一步超選擇達(dá)子宮動(dòng)脈。行子宮動(dòng)脈造影，觀察子宮動(dòng)脈、腫瘤血管、染色。判斷有無子宮動(dòng)脈分支向卵巢供血及動(dòng)、靜脈瘺。經(jīng)導(dǎo)管注入超液化碘油（10ml）和平陽霉素（8mg）的混懸液7ml，15min后造影復(fù)查，腫瘤血管和染色明顯減少，最后注入適量明膠海綿顆粒（1mm×1mm×1mm）直到腫瘤血管、染色消失，子宮動(dòng)脈主干保留（圖170c）。用同樣的方法栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈（圖170d）。

圖170　子宮肌瘤的介入治療
a.雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影：顯示兩側(cè)子宮動(dòng)脈增粗紆曲，可見網(wǎng)格狀紊亂的腫瘤血管；b.將導(dǎo)管超選擇至左側(cè)子宮動(dòng)脈：可見子宮動(dòng)脈分支增多增粗，粗細(xì)不均的腫瘤血管和腫瘤染色；c.經(jīng)導(dǎo)管注入超液化碘油和平陽霉素的混懸液，15min后造影復(fù)查，腫瘤血管和染色明顯減少；d.將導(dǎo)管成袢超選擇至同側(cè)的子宮動(dòng)脈，造影后用同樣的方法栓塞右側(cè)的子宮動(dòng)脈

【術(shù)后隨診】

術(shù)后1d陰道仍有少量出血，并可見沉積的血塊排出，3d后陰道出血停止。2周B超復(fù)查，子宮大小10.1cm×8.3cm×7.7cm，肌瘤大小7.0cm×5.8cm×7.1cm，體積較術(shù)前縮小1.5cm3。1個(gè)月后B超復(fù)查，子宮大小9.2cm×8.1cm×7.3cm，肌瘤大小6.4cm×6.1cm× 4.8cm，肌瘤進(jìn)一步縮小。月經(jīng)量基本恢復(fù)正常，下腹脹癥狀消失。

【討論】

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，在育齡女性中的發(fā)病率為20%～40%。傳統(tǒng)的治療方法采用手術(shù)和藥物治療。近年來開展了微創(chuàng)治療子宮肌瘤包括：腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)；腹腔鏡輔助子宮肌瘤切除術(shù)；腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)；腹腔鏡聯(lián)合腹部超微切口子宮肌瘤切除術(shù)；腹腔鏡聯(lián)合腹部超微切口動(dòng)脈栓塞后子宮肌瘤切除術(shù)。子宮動(dòng)脈栓塞（uterine arterial embolization，UAE）介入治療子宮肌瘤亦是一種微創(chuàng)治療方法，具有微創(chuàng)、操作簡單、顯著緩解癥狀和提高生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)。尤其是保留了子宮的完整，取得令人鼓舞的治療效果。該患者是以陰道急性出血，經(jīng)婦產(chǎn)科藥物、刮宮等搶救措施無效而行介入治療。首先進(jìn)行止血，同時(shí)兼顧治療子宮肌瘤。栓塞材料選擇了國內(nèi)比較常用的超液化碘油和平陽霉素混懸液，最后用適量明膠海綿顆粒栓塞腫瘤血管及子宮動(dòng)脈的分支血管，使腫瘤血管和染色完全消失，保留子宮動(dòng)脈的主干。獲得較好的治療效果。既達(dá)到控制子宮出血，保留了子宮，又治療子宮肌瘤。以后的隨訪發(fā)現(xiàn)：隨著時(shí)間的延長，子宮肌瘤和子宮仍在縮小，月經(jīng)周期恢復(fù)正常。

總之，UAE是一種微創(chuàng)、操作簡單、無出血、無子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，住院時(shí)間短，甚至無須住院的新的治療方法。尤其保留子宮的完整性，符合“以人為本”的倫理醫(yī)學(xué)觀念，為臨床醫(yī)師及患者提供了新的選擇。尤其當(dāng)子宮肌瘤合并急性子宮出血時(shí)，既可以控制出血，挽救生命，又兼治子宮肌瘤。

（曹喜才　范志斌　王金勝　韓　燕　姜付顯）