【臨床資料】

患者女，31歲。閉經(jīng)90d，二次清宮術(shù)后，間斷性出血3次。

體檢：血壓90／60mmHg（12.0／8.0kPa），脈搏72／min。

?？茩z查：腹軟，無壓痛及反跳痛。子宮增大如孕50d大小，前峽部明顯外突，宮口有小血塊填塞。

【影像學(xué)檢查】

1.超聲　子宮峽部不均勻光團，大小5.0cm×5.1cm×4.3cm。

2.DSA　雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，子宮動脈分支增多、扭曲，部分聚攏，可見不規(guī)則團狀對比劑外溢（圖172a）。分別超選擇至雙側(cè)子宮動脈造影，子宮動脈增粗，均可見對比劑外溢，涂抹于宮腔（圖172b）。介入治療后子宮動脈造影復(fù)查，對比劑外溢消失（圖172c、d）。

【診斷與鑒別診斷】

患者臨床癥狀明顯，結(jié)合查體、超聲可以明確診斷為異位妊娠破裂出血。對于子宮出血診斷容易，需要進一步明確出血原因、部位，直接關(guān)系到治療方法的選擇和療效的評估。腫瘤性子宮出血常見為子宮癌（宮體癌和宮頸癌），宮體癌超聲呈不均質(zhì)回聲腫塊；CT增強，病灶的強化程度低于正常子宮肌；MRI的T2WI上，腫塊呈不均勻較高信號。在宮頸癌，超聲、CT、MRI均可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則腫塊，分別呈不均質(zhì)低回聲、不均一低密度或長T2高信號病變。子宮肌瘤的急性出血，既往多有肌瘤病史，超聲發(fā)現(xiàn)子宮增大，肌瘤結(jié)節(jié)呈低回聲，周邊有假性包膜形成的低回聲暈。剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮出血多由于術(shù)后感染，縫扎線脫落，子宮收縮無力所致。超選擇性子宮動脈造影對于判斷出血位置、速度、原因等具有重要價值。對比劑外溢是出血的直接征象。腫瘤性出血在顯示對比劑外溢的同時還可見腫瘤血管和染色。

圖172　介入治療子宮出血
a.雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影：子宮動脈分支增多、扭曲，部分聚攏，可見不規(guī)則團狀對比劑外溢；b.超選擇性左側(cè)髂內(nèi)動脈造影：子宮動脈增粗，可見對比劑外溢，涂抹于宮腔；c.經(jīng)導(dǎo)管向左側(cè)子宮動脈注入甲氨蝶呤30mg，明膠海綿顆粒及彈簧圈栓塞子宮動脈主干；d.采用成袢技術(shù)將導(dǎo)管超選擇至右側(cè)子宮動脈，經(jīng)導(dǎo)管注入甲氨蝶呤50mg，明膠海綿顆粒和兩枚彈簧圈栓塞子宮動脈主干，造影復(fù)查未見對比劑外溢

【介入治療過程】

采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺置管，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影。超選擇至左側(cè)髂內(nèi)動脈，左前斜45°造影，明確子宮動脈開口位置。在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管超選擇至子宮動脈行子宮動脈造影。經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水稀釋的甲氨蝶呤30mg，適量的明膠海綿顆粒（1mm ×1mm×1mm），最后用3mm×3cm彈簧圈栓塞子宮動脈主干，造影復(fù)查未見對比劑外溢。采用成袢技術(shù)將導(dǎo)管超選擇至右側(cè)（同側(cè)）子宮動脈，造影后經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水稀釋的甲氨蝶呤50mg，明膠海綿顆粒（1mm×1mm×1mm）適量栓塞子宮動脈小血管，最后用3mm× 3cm和3mm×4cm兩枚彈簧圈栓塞子宮動脈主干。術(shù)后子宮動脈造影復(fù)查，對比劑外溢消失（圖172c、d）。

【術(shù)后隨診】

術(shù)后子宮出血停止，異位妊娠終止，痊愈出院。

【討論】

該患者閉經(jīng)90d，間斷性出血3次，子宮增大如孕50d，DSA雙側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈造影可見對比劑外溢，診斷為異位妊娠破裂出血。經(jīng)導(dǎo)管灌注甲氨蝶呤，甲氨蝶呤是一種滋養(yǎng)細胞高度敏感的化療藥，可殺死胚胎，使孕囊縮小液化；異位孕囊（輸卵管、宮頸）主要由子宮動脈供血，應(yīng)用明膠海綿顆粒適量栓塞子宮動脈小血管，彈簧圈栓塞子宮動脈主干，既可控制子宮出血，還可終止妊娠。獲得較好的臨床效果。多數(shù)情況下，婦產(chǎn)科醫(yī)師是在采用藥物或（和）紗布填塞無法控制子宮出血，才請介入會診。首先，根據(jù)病史、化驗室檢查及查體和影像學(xué)檢查，尤其是子宮動脈造影，可明確出血的原因、部位，據(jù)此而選擇不同的栓塞劑。對于腫瘤引起的出血，控制出血的同時須灌注化療藥；子宮肌瘤出血則應(yīng)用PVA或超液化碘油和平陽霉素混懸液加適量明膠海綿顆粒；對于剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮收縮無力出血，應(yīng)采用明膠海綿栓塞。無論哪種原因引起的子宮出血，必須栓塞雙側(cè)子宮動脈才能達到徹底止血的目的。由于盆腔存在大量側(cè)支循環(huán)，不至發(fā)生子宮和盆腔臟器缺血性壞死。

總之，雙側(cè)子宮動脈栓塞介入治療子宮出血是一種微創(chuàng)、療效快，止血效果好，又可保留子宮的方法。尤其對藥物、填塞不能控制的子宮出血，介入治療為最佳的首選方法之一。

（曹喜才　王金勝　范志斌　韓　燕　姜付顯）