附方：枳實(shí)導(dǎo)滯丸、枳實(shí)消痞丸、保和丸

附案：心下堅(jiān)滿案

一、方劑簡(jiǎn)介

【組成】　枳實(shí)30克，白術(shù)60克。荷葉裹飯燒焦為丸，每日10克。

【功效】　健脾消食，行氣化濕。

【主治】　 用于脾胃虛弱，飲食停滯，脘腹脹滿，不思飲食。舌質(zhì)淡，甚至邊有齒印，舌苔薄白，甚則稍膩，或白滑。脈有多端，或弦，或沉，或緩，或滑，或弱。

二、來(lái)源

本方一般認(rèn)為出自于李東垣之《脾胃論》，然因李東垣乃金代著名醫(yī)學(xué)家張潔古之學(xué)生，故其《脾胃論》所載枳術(shù)丸，其實(shí)來(lái)源于其師所著《醫(yī)學(xué)啟源》。再究其根源，則此方源出于張仲景《金匱要略》中的“枳術(shù)湯”。惟前方作丸，后方作湯，而因劑型不同，前者力緩，而后者效速。

三、組方之義

《金匱要略》原文為：心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作，枳術(shù)湯主之。條文中自釋“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)”之見(jiàn)癥原因?yàn)椤八嬎鳌保嬛?，則由脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷，以致水濕內(nèi)生。水濕內(nèi)生，易于阻滯氣機(jī)，氣滯不運(yùn)，加以水氣內(nèi)停，則見(jiàn)胃脘（即“心下”）脹滿，甚至堅(jiān)硬，似圓盤(pán)大小。濕阻者，當(dāng)用白術(shù)燥濕健脾，并用枳實(shí)行氣以除氣滯。因水濕、水飲之邪，其生之由，每因氣滯不運(yùn)；其生之后，多伴氣滯不行，故治水濕、水飲之證，參入調(diào)氣之品，有利水濕、水飲的迅速消除。

至張潔古取枳術(shù)湯之藥，改制為丸，乃因所治之證有變，且改湯為丸，取其力緩。枳術(shù)湯所治之證為“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)”之水氣交阻證，此證以實(shí)為主，兼有脾虛證，故枳術(shù)湯中枳實(shí)用量較大，白術(shù)用量較小，其功效自以理氣行滯為主，兼可健脾燥濕，此為消補(bǔ)兼施，以消為主之法。而枳術(shù)丸所治為脾虛氣滯、飲食停滯之證，故將枳實(shí)與白術(shù)用量比例倒置，變?yōu)榘仔g(shù)用量倍于枳實(shí)，其功效也變?yōu)橐越∑⒀a(bǔ)虛為主，理氣行滯為輔。此補(bǔ)中兼消之法。

四、主治之理

在第1章中，筆者提及中醫(yī)以陰陽(yáng)五行及臟腑為中心，而成一龐大的體系架構(gòu)。運(yùn)行于其間的則是氣血津液，若氣血津液有阻滯或不足、太過(guò)，則病生矣。

脾氣稍虧時(shí)，水谷運(yùn)化容易出現(xiàn)異常，水濕之邪內(nèi)生，聚而為飲，停滯胃脘。胃脘氣機(jī)隨之阻滯，進(jìn)一步影響了脾胃的受納運(yùn)化功能，飲食不易消化，從而出現(xiàn)脘腹脹滿、不思飲食之癥。病機(jī)重點(diǎn)在于氣之不足與氣之阻滯，而生水濕飲邪，導(dǎo)致津液之運(yùn)行障礙而成。故審證求因，治療也要針對(duì)這兩點(diǎn)進(jìn)行。用藥組方時(shí)，一選白術(shù)，重用以益氣健脾，有培土制水之功用；一選枳實(shí)，有行氣消滯，以暢氣行，以利水濕飲邪之祛除。

五、臨床應(yīng)用技巧

（一）如何擴(kuò)大應(yīng)用范圍

1. 本方所治之證，以飲食停滯心下、脘腹脹滿為辨證要點(diǎn)。若調(diào)整兩藥用量，即成仲景之“枳術(shù)丸”，可用于治療“水飲所作”之“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)”的病癥。

2. 加減應(yīng)用。畢竟枳術(shù)丸或者說(shuō)枳術(shù)湯，均由兩味藥組成，難以適應(yīng)臨床復(fù)雜的病癥。因此后世往往以此為基礎(chǔ)，增添數(shù)味藥，或仿其消補(bǔ)兼施之組方原則，創(chuàng)制出諸如枳實(shí)導(dǎo)滯丸、枳實(shí)消痞丸及保和丸等方劑。如枳實(shí)導(dǎo)滯丸即為在枳實(shí)、白術(shù)的基礎(chǔ)上，加用三黃（大黃、黃連、黃芩）以清熱化濕，再加苓、澤以助白術(shù)健脾化濕，神曲則以消食健胃，故用于濕熱積滯證見(jiàn)胸脘痞悶或下痢腹痛等者。枳實(shí)消痞丸，也是兵分兩路：一方面以益氣祖方四君子湯代替白術(shù)，以加強(qiáng)益氣健脾之效；另一方面增夏曲、厚樸、麥芽曲以協(xié)助枳實(shí)消食降氣以和胃，同時(shí)，還配入干姜振奮脾陽(yáng)，黃連以清郁熱，故可治療枳術(shù)丸見(jiàn)癥較為重者，且因脾虛積滯不除，日久郁熱內(nèi)生者。

類(lèi)似枳實(shí)消痞丸組方特點(diǎn)的，則有保和丸一方，內(nèi)有山楂、神曲、萊菔子以消食積，半夏、陳皮、茯苓三味，實(shí)寓二陳湯意，有化濕暢中之能，再加連翹，亦為宣發(fā)郁熱而設(shè)，與枳實(shí)消痞丸中之黃連類(lèi)似。但本方更著重于消食化滯，是消者多，而補(bǔ)者少也。故用于食積停滯之證。

（二）用藥略例

若見(jiàn)舌苔白滑者，提示水飲較盛，可加茯苓以利水化飲；若脈弱食積者，可加炙雞內(nèi)金以健脾消食；若食積便秘者，可加炒萊菔子以消食下氣通便；食積較顯者，可稍加莪術(shù)以助食消?？傄穗S癥加減，以合病情也。

六、附案

心下堅(jiān)滿案

李鯉醫(yī)案：患者馮某，女，50歲。1973年4月10日初診。

心下堅(jiān)滿如大盤(pán)已4年。視其局部皮色不變，而略高于四周腹壁，觸之聶聶而動(dòng)，面無(wú)病色，月經(jīng)尚正常，脈沉滑。脈沉主里，滑為水氣內(nèi)停。據(jù)脈癥擬用《金匱要略》枳術(shù)湯，行氣散結(jié)，健脾消水。處方：

炒枳實(shí)12克，白術(shù)12克。4劑。

4月14日復(fù)診：已覺(jué)心下舒軟，與四周腹壁平。繼服上方4劑，病瘥。[河南中醫(yī)，1982，（1）：43]

【理法方論】脾胃居中焦，為后天之本，其用以升降調(diào)和為順，欲使降者必有升，欲使升者必有降，升降相因方為正常。若水氣痞結(jié)胃脘，則心下堅(jiān)滿不舒。枳實(shí)不但可以使胃氣下行，且降中有升，白術(shù)可健胃祛濕。藥味雖少而效佳。（陳明．金匱名醫(yī)驗(yàn)案精選．北京：學(xué)苑出版社，2002：415）

編者按

此案之主癥與《金匱要略》枳術(shù)湯原文如出一轍，但若僅憑“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)”，即施枳術(shù)湯，似較為孟浪。因?yàn)樵阼仔g(shù)湯前一條，也有類(lèi)似描述：“氣分，心下堅(jiān)大如盤(pán)，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。”一者邊如旋盤(pán)，一者邊如旋杯，并不能作為應(yīng)用兩方本質(zhì)性的區(qū)別。若以方測(cè)證，則枳術(shù)湯所治固如前文所述，為脾虛氣滯之證；而桂枝去芍藥加麻辛附子湯，因方中多用麻桂附辛等辛溫辛熱之品，頗有溫陽(yáng)散寒、通陽(yáng)化氣之效，因此所治與枳術(shù)湯表現(xiàn)雖似，而證有輕重之別，應(yīng)為陽(yáng)虛陰凝之重證。再看本案，若屬陽(yáng)虛陰凝之重證，則患者病已4年，面色應(yīng)有明顯變化，或面白無(wú)華，或顏面水腫，或面色晦黯……不一而足。然而患者卻是“面無(wú)病色”，因此可以排除桂枝去芍藥加麻辛附子湯證的可能。再?gòu)钠涿}沉滑來(lái)看，正如按語(yǔ)中所云，其為里水，實(shí)毫無(wú)疑義。而“觸之聶聶而動(dòng)”者，也是水飲內(nèi)動(dòng)之象，故投以枳術(shù)湯原方，應(yīng)手取效。