附案：便血案，崩漏案

一、方劑簡介

【組成】　 灶心黃土30～60克，白術(shù)9克，炮附子9克，阿膠9克，黃芩9克，干地黃9克，炙甘草6～9克。

上七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。此為古法?，F(xiàn)常先以灶心黃土水煎后，濾汁代水，用此水煎他藥。阿膠烊化后兌入服用。

炮附子一般要求先煎半小時，然因此方用于脾陽不足之證，以筆者臨床應(yīng)用附子經(jīng)驗，如果炮附子飲片為黑順片，可不必先煎。

【功效】　溫陽健脾，養(yǎng)血止血。

【主治】　 脾虛陽衰，大便下血，先便后血，或吐血、衄血，及婦人崩漏，血色黯淡，四肢不溫， 面色萎黃，舌淡苔白，脈沉細無力。

二、來源

《金匱要略?驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》有“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之”。

三、組方之義

一般認(rèn)為，本方用灶心黃土溫中止血為君；白術(shù)、附子溫脾陽而補中氣，助君藥以復(fù)統(tǒng)攝之權(quán)為臣；出血量多則陰血虧耗，故用生地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血，而血虧易生熱，再以黃芩清熱止血為佐；甘草調(diào)藥和中為使。

有人認(rèn)為方中用生地黃、阿膠及黃芩是因出血量多，陰血虧耗，慮術(shù)、附辛溫有動血之嫌，故以生地黃、阿膠一以養(yǎng)血，再配合黃芩以監(jiān)術(shù)、附辛燥之性。此說似是而非。其實本方配伍體現(xiàn)了寒熱并用、標(biāo)本兼治、剛?cè)嵯酀睦砟睿详庩柣ジx。要知道，本方所治為脾陽不足，不能統(tǒng)血之證。因脾陽不足，故用灶心黃土，一以其色黃為土，正入脾經(jīng)，且久經(jīng)熏烤，其性大溫，正可溫陽健脾。加以術(shù)、附健脾益氣，補火暖土，以助灶心黃土之力，三藥正是治療脾陽虛衰，無力統(tǒng)血之要藥。且血溢脈外，是因陽虛無力統(tǒng)血引起，正合用辛溫之品以助陽，恢復(fù)統(tǒng)血之職，并非用于血熱妄行之證，又何來溫燥動血之說？既無溫燥動血之弊，自不必以地、膠、芩等陰柔寒涼之品以制約之。故用生地黃、阿膠者，乃因出血量多，一以止外溢之血，一以補已損之血，從而有助于止血，并可迅速恢復(fù)以出血量多所致的不適。

至于黃芩一味，初看殊不可解，細思實有深意。因出血一證，其因故多，但總不外血熱妄行，脾不統(tǒng)血，瘀血留阻等因。然而對于肝為藏血之臟一說，雖醫(yī)家共認(rèn)，但若肝不藏血可致出血，則似乎少有重視。四川陳潮祖教授曾道其奧秘：“故于溫陽止血方中配伍黃芩清肝止血……有相反相成之妙。”

四、主治之理

火神派大家，四川名醫(yī)盧崇漢教授有一個著名的觀點：陽主陰從。用在此處，頗為適合。陽氣為主，陰血為輔，若陽氣不足，則無力統(tǒng)攝血液，而致血溢脈外，發(fā)為便血、吐衄及崩漏之疾，此為本方主治之根本所在。

至黃芩的作用，前文已有述及，然而為何理中湯及甘草干姜湯等也能治療陽虛出血，卻不佐黃芩呢？這可能是與本方證的特別病理機制有關(guān)。因陽虛不能統(tǒng)血而致出血，又因出血量多，陰血虧耗，血不養(yǎng)肝，而成血虛肝旺之變，因之肝之藏血一職出現(xiàn)問題，更加重了出血，因此加入黃芩以清肝止血，頗為適合。

總的來看，本方出血之因，與少陰腎陽、太陰脾陽之不足及厥陰肝木之偏旺有關(guān)，因此組方用藥亦從這三臟入手。以圓運動來看，正是肝腎二輪及脾之中軸同時出現(xiàn)問題，故用軸輪同運之法以治之。

五、臨床應(yīng)用技巧

（一）辨治要點

1．本方主要用于脾陽不足所致的大便下血或婦女崩漏。以血色黯淡，舌淡苔白，脈細無力為辨治要點。

2．因?qū)崯岢鲅?，不可服用本方?/p>

（二）用藥略例

若胃納差，阿膠可改為阿膠珠，以減其滋膩之性；氣虛甚者，可以人參以益氣攝血；出血多者，酌加三七、白及等止血之品。

六、附案

便血案

蒲輔周醫(yī)案：苗某，女，58歲?；颊叽蟊愫罅黪r血，或無大便亦流大量鮮血，每次流血量1～2茶碗之多，每日2～3次，已二十余日。兩少腹有隱痛，自覺頭暈心悸，氣短自汗、瞼腫，飲食尚可，素有失眠及關(guān)節(jié)疼痛，月經(jīng)已停2年，脈沉數(shù)，舌微淡無苔。治宜溫養(yǎng)脾腎，方用《金匱要略》黃土湯加味：

熟地黃30克，白術(shù)18克，炙甘草18克，黑附子9克，黃芩6克，阿膠15克，黃土60克。用開水泡黃土，澄清取水煎藥，服2劑。

復(fù)診時服上方已有好轉(zhuǎn)，昨日大便3次，僅有1次流血，今日又便后流血1次，仍心悸氣短，無頭暈及自汗出，飲食尚可，眠佳，舌無苔，脈為沉數(shù)，原方再服3劑。

三診便血已很少，心悸氣短亦減，舌微黃薄苔，脈如前，血雖漸止，但日久傷血，中氣已傷，仍宜益氣滋陰補血以資善后。

黃芪15克，當(dāng)歸9克，干地黃12克，阿膠9克（烊），甘草6克，生地榆6克，側(cè)柏葉6克，黃芩4.5克，槐花6克，地骨皮6克。5劑。

3個月后隨訪，未再便血，心悸氣短亦較前好轉(zhuǎn)。（蒲輔周醫(yī)案，1975：45）

【理法方論】便血量多，見頭暈心悸、氣短自汗，乃脾虛失統(tǒng)之象，蒲老斷證準(zhǔn)確，經(jīng)用黃土湯原方，使便血量大減。尤其高明的是，最后以益氣滋陰養(yǎng)血之劑善后，乃固本之法也，真可謂步步為營，進退有序，大病焉有不愈之理。（陳明．金匱名醫(yī)驗案精選．北京：學(xué)苑出版社，2002：443-444）

編者按

患者于大便后流鮮血，此即《金匱要略》中所云之“遠血”。因其是遠離直腸、肛門部位的出血，故名。多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之上消化道出血。一般之遠血，其血色多黯淡，或黯黑，而該例為鮮血，且時經(jīng)二十余日，提示其脾陽虛甚，血溢較速，因而血溢出，陽愈虧，陰血愈耗，故見“兩少腹有隱痛，自覺頭暈心悸，氣短自汗”等陰血不能濡養(yǎng)機體及陽虛不溫不斂之癥，瞼腫者，陽虛水液不化之象。據(jù)《金匱要略》條文，遠血之治，主以黃土湯。故輔老用黃土湯原方，是為方證相符。

因脾陽虛甚，故黃土倍量，以增強溫陽補脾之功；因素有關(guān)節(jié)疼痛，故用大量術(shù)、草合附子以健脾化濕止痛，此仲景藥法也。

惟輔老為何將原方之生地黃改為熟地黃？且用量較大，是否有滋膩礙胃及傷陽之嫌呢？其實此處正顯輔老經(jīng)驗老到：患者素有失眠，多為陰血不足，心神失養(yǎng)之體，此其一；脈沉，故屬陽虛，脈數(shù)，則因陰血丟失較多，心陽勉力鼓動，以圖攝血而無由，遂呈虛性興奮之?dāng)?shù)脈；舌無苔，正證陰血大虧。凡此種種，以治療時，除了要遵“無形之氣，所當(dāng)急固”，投以黃土、術(shù)、附、草諸味溫陽益氣之品外，還要配合及時補充大量益陰養(yǎng)血之品，以防陰血流失過多，無以抱陽，此所謂滋陰以斂陽。熟地黃味甘性溫，直入下焦，大滋腎水，一方面補充消耗之陰血，另一方面，熟地黃合大劑甘草，有伏火之用，可以更好地發(fā)揮附子的溫陽攝血功效。且心為離，腎為坎，坎中一陽，正是離火之源，熟地黃正可收斂坎中一陽，令附子大熱之性直入宅窟，發(fā)揮其溫陽強心、固坎填離、補火暖土之功（圖9-1）。

圖9-1　坎卦與離卦

崩漏案

丁小燕醫(yī)案：趙某，44歲，1983年11月7日初診。

患者一年來月經(jīng)量多，經(jīng)潮10～12/15～20，末次月經(jīng)10月14日。此次月經(jīng)10月30日來潮，量甚多，昨夜下血200余毫升，色淡紅，質(zhì)稀，有小血塊，面白，頭眩心悸，手足冷，少腹墜痛，自覺寒涼，喜暖喜按，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細無力。查血紅蛋白70g/L。證屬脾腎陽虛，氣不攝血。治以溫補脾腎，養(yǎng)血止血。

處方：

伏龍肝30克，黃芩6克，生地黃15克，白術(shù)25克，附子10克，阿膠珠15克，炙甘草10克。

服藥2劑后，經(jīng)量大減，繼服原方3劑，經(jīng)水已凈，手足溫，小腹下墜冷痛大減。查血紅蛋白95g/L。后每于經(jīng)前服此方，追訪4個月，未見復(fù)發(fā)。［北京中醫(yī)雜志，1985，（1）：56］

【理法方論】唐容川《血證論》說：“崩漏者……古名崩中，謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝，脾不統(tǒng)血是以崩潰，名曰崩中，示人治崩，必治中州也。”臨床多選用歸脾湯健脾養(yǎng)心，統(tǒng)攝血液。但脾不統(tǒng)血進而可分為脾氣不足和脾陽不足，脾氣不足選用歸脾湯尚可，至于脾陽不足，則宜選用黃土湯溫陽補脾，養(yǎng)血止血。（陳明．金匱名醫(yī)驗案精選．北京：學(xué)苑出版社，2002：446）

編者按

崩漏名崩中，治從中州起手，于《血證論》中詳析，理法方論中已述及，不贅。從案中表現(xiàn)來看，辨為脾腎陽虛，氣不攝血，并無疑問。重點還是要對脾統(tǒng)血之功能要有足夠認(rèn)識，凡出血病癥，均要考慮是否可從脾不統(tǒng)血論治？本案中手足冷就是脾陽不足的證據(jù)，而“少腹墜痛，自覺寒涼，喜暖喜按”即是腎陽不足的表現(xiàn)。脾腎陽虛，自然要溫脾補腎，黃土湯以黃土及術(shù)、草以溫脾陽，附子直入下焦，溫補腎陽，且有補火暖土之功，自是對證之方。其中伏龍肝，即黃土也；而阿膠珠則有補血止血的功效，可用于血虛及各種出血(阿膠珠的傳統(tǒng)加工方法是：將蛤粉置于鍋內(nèi)，武火加熱至呈漩渦靈活狀態(tài)，放入切好的小塊阿膠，不斷翻動至鼓起呈圓珠狀，內(nèi)無溏心呈黃白色時迅速取出，篩去蛤粉，放涼即可)。