多學(xué)科團(tuán)隊(duì)保肢服務(wù)需要了解糖尿病足潰瘍的分類和病程、血糖控制水平、心血管危險(xiǎn)因素和其他糖尿病并發(fā)癥等。對有許多并發(fā)癥的患者而言,有時(shí)遠(yuǎn)端的小截肢相對于大截肢而言,對于患者則更有利、更安全。歐洲的經(jīng)驗(yàn)說明,在糖尿病人群中,至少50%的截肢可通過協(xié)調(diào)有序的醫(yī)療措施被避免,預(yù)防措施包括對早期損傷的積極干預(yù)、動脈重建、減少危險(xiǎn)因素、加強(qiáng)健康教育和適當(dāng)?shù)拈T診護(hù)理。不同專業(yè)的專家提供高質(zhì)量的糖尿病保肢服務(wù),不僅是控制急性感染或缺血,而且也提供包括預(yù)防、教育和盡早干預(yù)的門診服務(wù)。

必須對糖尿病足病患者進(jìn)行全面和局部的評估,全面的評估包括患者的年齡、糖尿病及其足病病程、預(yù)期壽命、血壓控制、代謝控制和營養(yǎng)狀況、糖尿病并發(fā)癥及伴有疾病等。局部的評估包括足部缺血、神經(jīng)病變、感染以及足部有無畸形、有無發(fā)病誘因、潰瘍的性質(zhì)及其嚴(yán)重程度等。從這些評估可以看出,患者的治療涉及許多不同的科室和專業(yè)。

對于提供廣泛的、有效的和費(fèi)用/效果比良好的糖尿病保肢醫(yī)療而言,建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)最為關(guān)鍵。三甲醫(yī)院收治糖尿病足病患者應(yīng)貫徹以患者為中心的理念,協(xié)調(diào)服務(wù),多學(xué)科專家的積極參與,互相合作,各負(fù)其責(zé)又無縫銜接。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的專家包括足病師、骨科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、內(nèi)分泌專家(糖尿病專家)、感染病專家、心血管專家、腎病專家、血管外科專家、眼科專家、整形外科專家、護(hù)理人員、營養(yǎng)師、干預(yù)或非干預(yù)的介入放射學(xué)人員以及足矯正師等。根據(jù)醫(yī)療中心的實(shí)際情況和需要,團(tuán)隊(duì)人員可進(jìn)行調(diào)整。擴(kuò)充心理咨詢師和疼痛專家也很有必要。許多輔助服務(wù)對于發(fā)展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的理念至關(guān)重要。以下是基本的專業(yè)人員及其服務(wù)領(lǐng)域。

1.足病師　足病師通常起著團(tuán)隊(duì)看門人的作用。這種作用也可由內(nèi)科醫(yī)師或骨科醫(yī)師來完成,骨科醫(yī)師應(yīng)具有豐富的足踝外科實(shí)踐。“看門人”的作用十分重要,其決定會診和轉(zhuǎn)診的時(shí)機(jī)。筆者訪問臺灣林口長庚醫(yī)院糖尿病足病團(tuán)隊(duì)時(shí),發(fā)現(xiàn)該團(tuán)隊(duì)的高年資的糖尿病足病護(hù)士起著這種作用,她按照糖尿病足病的嚴(yán)重程度和新患者優(yōu)先的原則,協(xié)調(diào)來自不同科室、不同專業(yè)的專家協(xié)作會診。

足病師還在糖尿病教育、足潰瘍預(yù)防和減壓以及潰瘍處理上發(fā)揮作用。創(chuàng)面處理包括正確的清創(chuàng)換藥、清除壞死組織、及時(shí)引流。足外科醫(yī)師也從事保肢的外科處理,包括大的重建手術(shù)、不同的外科矯形手術(shù)和一些病例的預(yù)防性足外科手術(shù)。全球有18個(gè)國家有足病師學(xué)院,培養(yǎng)專職的足病師,這些足病師能非常專業(yè)地處理包括糖尿病足在內(nèi)的足病。我國與許多亞洲國家一樣沒有足病師學(xué)院?，F(xiàn)階段,國內(nèi)主要是培訓(xùn)年輕的糖尿病?？拼蠓蚝蛯？谱o(hù)士以及由部分外科醫(yī)師來完成相當(dāng)于國外的足病師的專業(yè)任務(wù)。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病足與周圍血管病學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會組織修復(fù)委員會已聯(lián)合和分別培訓(xùn)了數(shù)千名這類人員,他們工作在許多三級和二甲醫(yī)院的糖尿病足病及其相關(guān)學(xué)科。

2.骨科醫(yī)師　具有足踝外科實(shí)踐的骨科醫(yī)師與足病外科醫(yī)師一樣起著相似的作用,包括預(yù)防性醫(yī)療和最終的保肢的外科治療。

3.內(nèi)科醫(yī)師　許多情況下,內(nèi)科專家是最初的參與糖尿病保肢治療者。在控制高血糖、高血壓和處理腎病、心臟病方面,他們是必需的。在非介入性的下肢缺血治療方面,內(nèi)科醫(yī)師承擔(dān)著責(zé)任,他們可使用抗栓溶栓治療。

3.內(nèi)分泌專家　內(nèi)分泌?？频膩唽？品?wù),尤其是針對保肢患者難以控制的高血糖。

4.感染病專家　感染病專家的作用已經(jīng)在糖尿病下肢感染的治療中得到充分的體現(xiàn),特別是在抗生素耐藥的感染急診和糖尿病患者的多種細(xì)菌感染中。在骨髓炎及軟組織感染的手術(shù)和非手術(shù)處治中,尤其是對合并免疫性疾病或正應(yīng)用免疫抑制藥的患者,抗生素的種類和劑量選擇至關(guān)重要。

5.心臟病專家　為確保保肢成功,需控制心血管危險(xiǎn)因素。根據(jù)筆者的調(diào)查,糖尿病足病患者一般合并有3種以上的糖尿病并發(fā)癥,嚴(yán)重的下肢血管病變患者一般合并有心腦血管病變。

6.腎病專家　在這類患者中,終末期腎病并非罕見。接受透析甚至移植治療的患者病情復(fù)雜,需要調(diào)整藥物劑量(尤其是抗生素)和免疫抑制藥的治療。糖尿病腎病尤其是嚴(yán)重腎病的患者更易發(fā)生足潰瘍和下肢血管病、周圍神經(jīng)病。嚴(yán)重腎病患者往往合并有貧血、低白蛋白血癥、免疫力低下、高血壓、血肌酐升高和低血脂,使得足潰瘍更難以愈合。

7.血管外科醫(yī)師　潰瘍難以愈合的糖尿病患者往往存在下肢供血不足,血管外科醫(yī)師在糖尿病患者的保肢治療中起著關(guān)鍵作用。糖尿病患者合并閉塞性周圍動脈病變的概率4倍于非糖尿病患者,這也是引起截肢的主要原因。貫徹多學(xué)科合作保肢治療時(shí),血管外科手術(shù)的數(shù)量增加和質(zhì)量提高,大截肢率則相對下降。血管專家不僅關(guān)注下肢的動脈灌注不足,而且還重視少見的靜脈供血不足及其對保肢的影響。

8.眼科專家　視網(wǎng)膜病變及視力障礙對患者平衡和步態(tài)有不利的影響。視力差的患者更易發(fā)生諸如修剪趾甲傷及甲溝皮膚乃至出現(xiàn)嚴(yán)重潰瘍、感染甚至壞疽。

9.矯形外科醫(yī)師　創(chuàng)面的覆蓋是整個(gè)保肢中的一部分。除了創(chuàng)面覆蓋以外,矯形外科修復(fù)可避免潰瘍面不適合的瘢痕組織,明顯地促進(jìn)創(chuàng)面愈合。不同形式的局部皮瓣處理或移植具有很好的可視性,可消除再次切開手術(shù)的需要。這種作用也可由受過專業(yè)訓(xùn)練的骨科醫(yī)師或足病科醫(yī)師來承擔(dān)。

10.護(hù)理人員　在保肢方面,護(hù)理起著不可預(yù)估的作用,其工作領(lǐng)域從創(chuàng)面到患者及其健康教育和患者出院后的家庭保健計(jì)劃。

11.營養(yǎng)師　營養(yǎng)需要不僅僅是為了嚴(yán)格控制血糖,而且還需要適合創(chuàng)面的愈合(蛋白質(zhì)水平、足量的維生素?cái)z入等)。

12.介入和非介入的放射學(xué)專家　對于骨髓炎及下肢缺血而言,來自專家的影像學(xué)診斷很有必要。對骨骼、肌肉診斷有經(jīng)驗(yàn)的放射學(xué)專家發(fā)揮重要的作用,可通過不同的影像學(xué)技術(shù)提供極有價(jià)值的信息。當(dāng)血管灌注受損時(shí),定期的造影研究以及其他血管介入技術(shù)對保肢是否成功很重要。

13.足矯正師或制鞋者　足矯正師或制鞋者不僅在患者保肢的術(shù)后治療起重要作用,而且在預(yù)防糖尿病足病方面作用同樣重要。通過使用不同類型的鞋子(特制的全接觸性石膏支具、特制的鞋等),足底壓力可明顯下降。治療鞋可減少夏科關(guān)節(jié)病所致足畸形的概率。

14.其他的專業(yè)領(lǐng)域　如精神病學(xué)、疼痛處理和老年醫(yī)學(xué)方面的專家也可參加多學(xué)科的合作,治療憂郁、恐懼、憤怒和頑固性疼痛以及高齡糖尿病患者。

15.輔助服務(wù)　在多學(xué)科合作中,上述的輔助服務(wù)也很關(guān)鍵。這些包括臨床實(shí)驗(yàn)室、血管實(shí)驗(yàn)室、理療、移植服務(wù)、加強(qiáng)治療單位和受過良好培訓(xùn)的富有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的支具技術(shù)員(這些技術(shù)員能制作全接觸石膏支具等)。對于嚴(yán)重下肢血管病變和缺血的患者,高壓氧治療也很有益。

所有這些專家和服務(wù)都可以整合在多學(xué)科的保肢治療中。有時(shí),這些專業(yè)的作用可重疊。

教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療中心的致力于糖尿病足病臨床的服務(wù)具有許多優(yōu)勢。其中的一個(gè)是協(xié)調(diào)不同專家參加廣泛的醫(yī)療服務(wù)的能力。在大的醫(yī)療中心,相互有聯(lián)系的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)往往在一個(gè)空間,不僅提高醫(yī)療服務(wù)的效率,而且減少患者反復(fù)會診,改善患者治療的依應(yīng)性。一般而言,教學(xué)醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)更注重研究。這類中心被首選為區(qū)域性的接受疑難復(fù)雜病例的會診和收治中心。管理糖尿病多系統(tǒng)的服務(wù)十分吃力,糖尿病足病患者住院日長、醫(yī)療費(fèi)用高也給三甲醫(yī)院收治這類患者帶來困難。鑒于我國目前的醫(yī)療體制和降低患者醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療資源更有效地使用以及方便患者,嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍患者經(jīng)過三甲醫(yī)院專科處治且病情穩(wěn)定后,也可以在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心接受經(jīng)過培訓(xùn)的有資質(zhì)?？苿?chuàng)面護(hù)士的日常清創(chuàng)、換藥處理。這些社區(qū)醫(yī)療中心可以在三甲醫(yī)院糖尿病足病?？频膸椭笇?dǎo)下,開展糖尿病足病的診治工作,尤其是高危糖尿病足的篩查和日程管理、跟蹤和教育工作。