中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組(2007,西安)

GERD的治療目標(biāo)是:緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

GERD的治療包括以下4個(gè)方面。

一、改變生活方式

改變生活方式是GERD的基礎(chǔ)治療,僅對(duì)部分患者有效(證據(jù)分類:Ⅳ類)。其中包括:抬高床頭、睡前3h不再進(jìn)食、避免高脂肪食物、戒煙酒、減少攝入可以降低食管下段括約肌(LES)壓力的食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等),減輕體重。

二、抑制胃酸分泌

抑制胃酸分泌是目前治療GERD的主要措施,包括初始與維持治療兩個(gè)階段(證據(jù)分類:Ⅰ類)

1.初始治療 目的是盡快緩解癥狀,治愈食管炎。

(1)H2RA僅適用于輕至中度GERD治療:H2RA(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)治療反流性GERD的食管炎愈合率為50%～60%,燒心(胃灼熱)癥狀緩解率為50%。

(2)PPI抑酸能力強(qiáng),是GERD治療中最常用的藥物:目前國(guó)內(nèi)共有五種PPI(奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑)可供選用。在標(biāo)準(zhǔn)劑量下,新一代PPI具有更強(qiáng)的抑酸作用。

(3)伴有食管炎的GERD治療首選PPI:多項(xiàng)研究結(jié)果表明,PPI治療糜爛性食管炎的內(nèi)鏡下4、8周愈合率分別為80%和90%左右,PPI推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量,療程8周。部分患者癥狀控制不滿意時(shí)可加大劑量或換一種PPI。

(4)非糜爛性反流病(NERD)治療的主要藥物是PPI:由于NERD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,PPI對(duì)其癥狀療效不如糜爛性食管炎,但PPI是治療NERD的主要藥物,治療的療程尚未明確,已有研究資料顯示應(yīng)不少于8周,對(duì)療效不滿意者應(yīng)進(jìn)一步尋找影響療效的原因。

(5)凡具有胃灼熱、反流等典型癥狀者,如無(wú)報(bào)警癥狀即可予以PPI進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療:根據(jù)Montreal GERD的新定義,對(duì)有典型反流癥狀的患者,如無(wú)報(bào)警癥狀,臨床上便可擬診為GERD,給予PPI治療,采用標(biāo)準(zhǔn)劑量,每天2次,用藥時(shí)間為12周,GERD患者服藥后3～7d,癥狀可迅速緩解。

2.維持治療 是鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施,用最小的劑量達(dá)到長(zhǎng)期治愈的目的,治療應(yīng)個(gè)體化。目前維持治療的方法有3種:維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。

(1)原劑量或減量維持:維持原劑量或減量使用PPI,每日1次,長(zhǎng)期使用以維持癥狀持久緩解,預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)。

(2)間歇治療:PPI劑量不變,但延長(zhǎng)用藥周期,最常用的是隔日療法。

(3)按需治療:按需治療僅在出現(xiàn)癥狀時(shí)用藥,癥狀緩解后即停藥。

3.治療中需特殊處理的問(wèn)題

(1)Barrett食管(BE)治療應(yīng)用PPI尚無(wú)定論:雖有文獻(xiàn)報(bào)道PPI能延緩BE的進(jìn)程,尚無(wú)足夠的循證依據(jù)證實(shí)其能逆轉(zhuǎn)BE。BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者,建議采用大劑量PPI治療,并提倡長(zhǎng)期維持治療。

(2)控制夜間酸突破(NAB)是GERD治療的措施之一:NAB指在每天早、晚餐前服用PPl治療的情況下.夜間胃內(nèi)p H<4持續(xù)時(shí)間大于l h?？刂芅AB是治療GERD的措施之一。治療方法包括調(diào)整PPI用量、睡前加用H2RA、應(yīng)用血漿半衰期更長(zhǎng)的PPI等。

(3)對(duì)PPI治療失敗的患者,應(yīng)尋找原因,積極處理:有部分患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療后,癥狀不能緩解。可能的原因有:①患者依從性差,服藥不正規(guī);②與個(gè)體差異有關(guān);③存在NAB;④內(nèi)臟高敏感;⑤存在非酸反流。

三、對(duì)GERD可選擇性使用促動(dòng)力藥物

在GERD的治療中,抑酸藥物治療效果不佳時(shí),考慮聯(lián)合應(yīng)用促動(dòng)力藥物,特別是對(duì)于伴有胃排空延遲的患者。

四、手術(shù)與內(nèi)鏡治療

手術(shù)與內(nèi)鏡治療應(yīng)綜合考慮,慎重決定。

(肖夢(mèng)宇)