中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)(2009,深圳)

一、概念及主要發(fā)病機(jī)制

1.定義 功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是指一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽的癥候群,可伴食欲缺乏、噯氣、惡心或嘔吐等,血生化和內(nèi)鏡等檢查無異常發(fā)現(xiàn),其臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋。屬中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”“積滯”范疇。

2.流行病學(xué) 我國以消化不良為主訴的患者約占普通內(nèi)科門診的11.05%,約占消化專科門診的52.85%。

3.發(fā)病機(jī)制 FD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,其病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、內(nèi)臟高敏感性、胃酸分泌增加、幽門螺桿菌(H.pylori)感染、精神心理因素等幾方面。

4.病因病機(jī) 本病多由稟賦不足、脾胃虛弱;飲食不節(jié)、食滯胃脘;情志不暢、肝氣郁結(jié);內(nèi)傷外感、濕熱中阻;日久失治、寒熱錯(cuò)雜或虛火內(nèi)盛、胃陰不足等所致。諸多原因?qū)е缕⑽笓p傷,脾氣虛弱,運(yùn)化失司,形成食積、濕熱、痰瘀等病理產(chǎn)物,阻于中焦,氣機(jī)阻滯,升降失常,導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂;土虛木乘,肝氣橫逆犯胃,胃失和降而出現(xiàn)脘腹脹滿、疼痛、嘈雜、噯氣等一系列癥狀。因此,本病病位在胃,涉及肝、脾二臟,情志不暢和飲食積滯存在于消化不良發(fā)病的整個(gè)過程,脾虛氣滯是中心病理環(huán)節(jié)。

二、診　斷

1.臨床表現(xiàn) FD的主要癥狀包括餐后飽脹、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感。詢問病史時(shí)需了解:①消化不良癥狀及其程度和頻度;②癥狀的發(fā)生與進(jìn)餐的關(guān)系,有無夜間出現(xiàn)癥狀以及癥狀與體位、排便的關(guān)系;③進(jìn)食量有無改變,有無體重下降以及營養(yǎng)狀況;④患者的進(jìn)食行為、心理狀態(tài)以及是否影響生活質(zhì)量;⑤有無重疊癥狀,如燒心、反酸、腹瀉或便秘等;⑥引起消化不良的可能病因,注意有無報(bào)警征象。報(bào)警征象包括:消瘦、貧血、上腹包塊、頻繁嘔吐、嘔血或黑便、年齡>40歲的初發(fā)病者、有腫瘤家族史等。對(duì)有報(bào)警征象者建議及時(shí)行相關(guān)檢查。對(duì)有精神心理障礙者,也建議及時(shí)進(jìn)行檢查,明確或排除器質(zhì)性疾病對(duì)解釋病情及治療更為有利。

2.相關(guān)檢查 建議將胃鏡檢查作為FD診斷的主要手段。其他輔助檢查包括肝、腎功能以及血糖等生化檢查、腹部超聲檢查和消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),必要時(shí)行腹部CT掃描。對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療或常規(guī)治療無效的FD患者可行H.pylori檢查。對(duì)懷疑胃腸外疾病引起的消化不良患者,應(yīng)選擇相應(yīng)的檢查以利病因診斷。對(duì)癥狀嚴(yán)重或?qū)ΤＲ?guī)治療效果不明顯的FD患者,可行胃電圖、胃排空、胃容納功能和感知功能檢查,對(duì)其動(dòng)力和感知功能進(jìn)行評(píng)估,指導(dǎo)調(diào)整治療方案。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn) FD診斷可參照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn),在以研究為目的時(shí)應(yīng)進(jìn)行較嚴(yán)格的亞型分類。在FD的診斷中還需注意其與胃食管反流病和腸易激綜合征等其他功能性胃腸病的重疊的特點(diǎn)。

4.中醫(yī)病名

(1)以餐后飽脹不適、早飽為主癥者,應(yīng)屬于中醫(yī)“痞滿”“積滯”的范疇。

(2)以上腹痛、上腹燒灼感為主癥者,應(yīng)屬于中醫(yī)“胃痛”范疇。

5.證候分類標(biāo)準(zhǔn)

(1)脾虛氣滯證。主癥:①胃脘痞悶或脹痛;②食少納呆。次癥:①納少泛惡;②噯氣呃逆;③疲乏無力;④舌淡,苔薄白;⑤脈細(xì)弦。

(2)肝胃不和證。主癥:①胃部脹痛;②兩脅脹滿。次癥:①每因情志不暢而發(fā)作或加重;②痞塞不舒;③心煩易怒;④善太息;⑤舌淡紅,苔薄白;⑥脈弦。

(3)脾胃濕熱證。主癥:①脘腹痞滿或疼痛;②舌苔黃厚膩。次癥:①口干口苦;②身重困倦;③惡心嘔吐;④小便短黃;⑤食少納呆;⑥脈滑。

(4)脾胃虛寒證。主癥:①胃寒隱痛或痞滿;②喜溫喜按。次癥:①泛吐清水;②食少納呆;③神疲倦怠;④手足不溫;⑤大便溏薄;⑥舌淡苔白;⑦脈細(xì)弱。

(5)寒熱錯(cuò)雜證。主癥:①胃脘痞滿或疼痛;②舌淡苔黃。次癥:①遇冷加重;②肢冷便溏;③噯氣納呆;④嘈雜泛酸;⑤脈弦細(xì)滑。

證候確定:主癥必備,加次癥2項(xiàng)以上即可診斷。

三、治　療

1.辨證治療

(1)脾虛氣滯證。治法:健脾和胃、理氣消脹。主方:四君子湯(《太平惠民和劑局方》)和香砂枳術(shù)丸(《攝生秘剖》)加減。

(2)肝胃不和證。治法:理氣解郁、和胃降逆。主方:柴胡疏肝散(《景岳全書》)加減。

(3)脾胃濕熱證。治法:清熱化濕、理氣和中。主方:連樸飲(《霍亂論》)加減。

(4)脾胃虛寒證。治法:健脾和胃、溫中散寒。主方:理中丸(《傷寒論》)加減。

(5)寒熱錯(cuò)雜證。治法:辛開苦降、和胃開痞。主方:半夏瀉心湯(《傷寒論》)加減。

2.隨癥加減 胃脹明顯者可加枳殼、柴胡;納食減少(早飽)者可加雞內(nèi)金,神曲加量;傷食積滯者加炒萊菔子、焦山楂等;胃痛明顯者可加金鈴子、延胡索;嘈雜明顯者,可加吳茱萸、黃連。

3.中成藥治療

(1)氣滯胃痛顆粒、三九胃泰顆粒、胃蘇顆粒、達(dá)立通顆粒適用于氣滯證。

(2)枳術(shù)丸適用于脾虛氣滯證。

(3)金佛止痛丸適用于肝胃不和證。

(4)加味保和丸適用于濕滯食積,脾失健運(yùn)證。

(5)養(yǎng)胃舒膠囊適用于氣陰兩虛證。

(6)復(fù)方田七胃痛膠囊、胃乃安膠囊、參苓白術(shù)丸適用于脾胃虛弱證。

(7)虛寒胃痛顆粒、香砂養(yǎng)胃丸、溫胃舒膠囊適用于脾胃虛寒證。

(8)荊花胃康膠丸適用于寒熱錯(cuò)雜證。

4.其他療法 針灸對(duì)胃腸道功能具有雙向調(diào)節(jié)作用,尤其對(duì)胃動(dòng)力具有良好的雙向調(diào)節(jié)功能。體針療法實(shí)證常取足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)穴位為主,以毫針刺,采用瀉法;常取足三里、天樞、中脘、內(nèi)關(guān)、期門、陽陵泉等。虛證常取背俞穴、任脈、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)穴,毫針刺,采用補(bǔ)法。常用脾俞、胃俞、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、氣海等。

四、療效評(píng)定

1.癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)主要癥狀單項(xiàng)的記錄與評(píng)價(jià):主要癥狀指餐后飽脹不適、早飽感、上腹部疼痛、上腹燒灼感。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見本章第十二節(jié)消化性潰瘍相關(guān)內(nèi)容。

(2)主要癥狀總體療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):按改善百分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%,計(jì)算癥狀總體改善百分率。癥狀消失為痊愈,癥狀改善百分率≥80%為顯效,50%≤癥狀改善百分率<80%為進(jìn)步,癥狀改善百分率<50%為無效,癥狀改善百分率負(fù)值時(shí)為惡化。痊愈和顯效病例數(shù)計(jì)算總有效率。

2.證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 見本章第十二節(jié)消化性潰瘍相關(guān)內(nèi)容。

3.胃腸動(dòng)力學(xué)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 目前認(rèn)為核素標(biāo)記閃爍測(cè)定胃排空是胃動(dòng)力檢查的金標(biāo)準(zhǔn),液體試餐用In-DTPA標(biāo)記,固體試餐用99m Tc標(biāo)記,胃排空功能測(cè)定簡單易行、穩(wěn)定可靠,建議在臨床和科研中應(yīng)用。

4.胃容納功能和感知功能評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)近端胃功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”是電子恒壓器(Barostat)檢測(cè)技術(shù)。使用水負(fù)荷試驗(yàn)(water load test,WLT)進(jìn)行近端胃功能評(píng)價(jià),結(jié)果與恒壓器檢查結(jié)果存在很好的相關(guān)性,而且比恒壓器更接近生理狀態(tài),但目前對(duì)該試驗(yàn)的具體操作方法和量化標(biāo)準(zhǔn)尚無定論。B超水負(fù)荷試驗(yàn)在評(píng)價(jià)FD近端胃運(yùn)動(dòng)功能中的可靠性和地位越來越受到重視。建議B超水負(fù)荷試驗(yàn)可以應(yīng)用在FD近端胃感覺異常科學(xué)研究中。

5.生活質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)藥治療功能性消化不良可以改善患者的生活質(zhì)量,目前國內(nèi)普遍采用漢化版SF-36健康調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)價(jià);借鑒患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)(patient reported outcomes,PRO)量表的制作原則和方法,研制具有中醫(yī)特色的脾胃系疾病PRO量表,對(duì)消化不良的療效評(píng)價(jià)有實(shí)際意義。

6.其他 約半數(shù)以上FD患者存在精神心理障礙,FD癥狀的嚴(yán)重程度與抑郁、焦慮和恐懼等有關(guān),精神心理因素是FD發(fā)病的重要因素之一,采用Hamilton焦慮他評(píng)量表(HAMA)及Hamilton抑郁他評(píng)量表(HAMD)對(duì)FD患者的精神心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定可以在FD療效評(píng)價(jià)中運(yùn)用。

五、轉(zhuǎn)歸與隨訪

FD病情反復(fù),但預(yù)后一般良好;由于羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗上的變化,建議隨訪3～6個(gè)月。

(王振江)