心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律及起源部位的異常，是臨床常見病、多發(fā)病，種類繁多。心律失?？梢詿o臨床癥狀，不需治療，但持續(xù)的室上性和室性快速心律失常臨床癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和活動能力，甚或引起死亡或猝死。本病是心血管疾病中重要的一組疾病，它可單獨發(fā)病亦可與心血管病伴發(fā)，臨床最常見的類型有房性早搏、室性早搏、心房顫動。

中醫(yī)學(xué)雖無心律失常病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“心悸”“驚悸”“怔忡”“脈結(jié)代”等范疇。

●病因病機

趙老在長期的臨床工作中認(rèn)為本病的病因病機有以下特點。

（1）患者體虛久病，稟賦不足，素體虛弱，或久病失養(yǎng)，勞欲過度，氣血陰陽虧虛，以致心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸。

（2）長期飲食勞倦，嗜食膏粱厚味，煎炸炙煿，蘊熱化火生痰，或傷脾滋生痰濁，痰火擾心而致心悸。勞倦太過傷脾，或久坐臥傷氣，引起生化之源不足，而致心血虛少，心失所養(yǎng)，神不潛藏，而發(fā)為心悸。

（3）七情所傷，平素心虛膽怯，突遇驚恐或情懷不適，悲哀過極，憂思不解等七情擾動，忤犯心神，心神動搖，不能自主而心悸。

（4）感受外邪，風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心之氣血運行受阻，發(fā)為心悸；或風(fēng)寒濕熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心，耗傷心之氣血陰陽，亦可引起心悸。如溫病、疫毒均可灼傷營陰，心失所養(yǎng)而發(fā)為心悸?；蛐岸緝?nèi)擾心神，心神不安，也可發(fā)為心悸，如春溫、風(fēng)溫、暑溫、白喉、梅毒等病，往往伴見心悸。

（5）藥物中毒、藥物過量或毒性較劇，損害心氣，引起心悸，如中藥附子、烏頭，或西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、阿托品、腫瘤化療藥物表阿霉素等，當(dāng)用藥過量或不當(dāng)時，均能引發(fā)心悸，此為藥物致心律失常。

●辨證論治

趙老注重心悸的辨證，認(rèn)為由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時如常人。久病體虛、心臟受損所致心悸，無精神因素亦可發(fā)生，常呈持續(xù)性，心中惕惕，不能自控，活動后加重，病情較重，每屬實證，或虛中夾實，病來雖漸，不發(fā)時亦可見臟腑虛損癥狀，日久不愈。同時辨證時分清痰飲、瘀血、火邪之類。要注意分清虛實的多寡，以決定治療原則。強調(diào)辨脈象，觀察脈象變化，要仔細體會，掌握其臨床意義。注重心悸原發(fā)疾病的診斷，以提高辨證準(zhǔn)確性，如功能性心律失常、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、病毒性心肌炎等引起的心悸。趙老臨床常將心悸分為以下幾型。

1.心虛膽怯

癥狀：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢而易驚醒，食少納呆，惡聞聲響。苔薄白，脈細略數(shù)或細弦。

治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

處方：安神定志丸。

2.心脾兩虛

癥狀：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，少寐多夢，健忘，面色無華，神疲乏力，納呆食少，腹脹便溏，舌淡紅，脈細弱。

治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。

處方：歸脾湯。

若心悸氣短，神疲乏力，心煩失眠，五心煩熱，自汗盜汗，胸悶，面色無華，舌淡紅少津，苔少或無，脈細數(shù)，為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神，用炙甘草湯加減。

3.陰虛火旺

癥狀：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴有耳鳴，腰酸，頭暈?zāi)垦?，舌紅少津，苔薄黃或少苔，脈細數(shù)。

治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。

處方：黃連阿膠湯。

陰虛而火熱不明顯者，可改用天王補心丹滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)心安神。心陰虧虛、心火偏旺者，可改服朱砂安神丸養(yǎng)陰清熱，鎮(zhèn)心安神。

4.心陽不振

癥狀：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷。舌淡苔白，脈虛弱，或沉細無力。

治法：溫補心陽，安神定悸。

處方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

5.水飲凌心

癥狀：心悸，胸悶痞滿，渴不欲飲，下肢浮腫，形寒肢冷，伴有眩暈，惡心嘔吐，流涎，小便短少。舌淡苔滑或沉細而滑。

治法：振奮心陽，化氣利水。

處方：苓桂術(shù)甘湯。

若腎陽虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸，咳喘，不能平臥，浮腫，小便不利可用真武湯，溫陽化氣利水。

6.心血瘀阻

癥狀：心悸，胸悶不適，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。

治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。

處方：桃仁紅花煎，也可選用丹參飲或血府逐瘀湯。

7.痰火擾心

癥狀：心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅苔黃膩，脈弦滑。

治法：清熱化痰，寧心安神。

處方：黃連溫膽湯。

此外，趙老經(jīng)常使用院內(nèi)制劑參麥寧心片、護心口服液治療心悸效果甚佳。重癥心悸強調(diào)給予心電監(jiān)護，中西藥物綜合搶救治療，常用的中藥搶救措施有：心率快速型心悸可選用生脈注射液靜脈緩慢注射，或靜脈滴注。心率緩慢型心悸可選用參附注射液緩慢靜注或靜脈滴注。

●醫(yī)案實錄

案一：張某，男，55歲，教師。

主訴：陣發(fā)性心悸伴心前區(qū)憋悶2年余，加重1個月。

現(xiàn)病史：患者多次心電圖及動態(tài)心電圖檢查提示“右束支不完全性傳導(dǎo)阻滯，室性期前收縮，ST段下降”，外院診為“冠心病、心律失?！?，長期服用單硝酸異山梨酯（異樂定）、普羅帕酮（心律平）等癥情改善不明顯。1個月前因工作繁忙，并面臨學(xué)生升學(xué)壓力，自覺前述癥狀加重，心悸、胸悶頻發(fā)，伴汗出，飲食減少，疲乏無力，入夜感胸中憋悶，似物壓迫，常致憋醒而寐差心煩。平素嗜食肥甘，尿少，面色蒼白，面目浮腫，肥胖，少氣懶言，步履無力。舌質(zhì)淡而胖大，苔白厚而滑，脈結(jié)代頻頻，緩而滑，重按無力。

辨證：心氣虧虛，心陽不足，兼痰濁瘀血閉阻心脈。

治法：益心氣，通心陽而復(fù)血脈，寧心利尿，行氣化痰，活血通絡(luò)。

處方：炙甘草15克，黨參18克，桂枝9克，瓜蔞皮15克，薤白9克，丹參15克，川芎9克，紅花6克，延胡索9克，廣木香9克，茯苓30克，澤瀉15克。7劑。

二診：心悸、浮腫大有緩解，胸悶、氣憋、心痛亦減輕，結(jié)代脈明顯減少。于上方中炙甘草增至18克，加黃芪15克，另加三七粉1.5克。每日早、晚溫開水送服。14劑。

三診：自覺心悸大為緩解，精神轉(zhuǎn)振，面色轉(zhuǎn)和，浮腫已退。唯夜間仍偶有胸悶，夜寐欠佳。

處方：炙甘草15克，黨參18克，桂枝9克，瓜蔞皮15克，薤白9克，丹參15克，川芎9克，紅花6克，延胡索9克，廣木香9克，茯苓30克，黃芪15克，炙遠志12克，酸棗仁9克。14劑。仍囑另加三七粉1.5克，每日早、晚溫開水送服。

藥后癥情平穩(wěn)，遂在此方基礎(chǔ)上據(jù)癥增損，并囑注意起居調(diào)攝，逐步增加活動。

案二：謝某，女，73歲，退休教師。

主訴：反復(fù)心悸、胸悶3天。

現(xiàn)病史：2014年7月26日凌晨2點5分因“心悸不適1小時”來黃浦區(qū)中心醫(yī)院急診，當(dāng)時查血壓90/60毫米汞柱，心率140次/分，律不齊。心電圖提示：快房顫。予胺碘酮0.3克，丹參酮40毫克靜滴，吸氧，心電監(jiān)護，留觀察室治療。6點30分補液結(jié)束，患者仍感心悸，心率＞120次/分，繼續(xù)予胺碘酮0.3克滴注，低分子右旋糖酐氨基酸250毫升靜滴，至早8點患者仍有胸悶、心悸癥狀，心率110次/分，房顫律。11點5分補液結(jié)束，測血壓124/80毫米汞柱，心率96次/分，律不齊。因患者要求，出觀察室回家。既往有房顫病史，平素服用阿司匹林、倍他樂克；有骨質(zhì)疏松病史。否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史；否認(rèn)藥物過敏史。西醫(yī)診斷：冠心病，心律失常，心房顫動。后續(xù)2天患者繼續(xù)門診靜滴丹參酮、低分子右旋糖酐氨基酸。7月28日患者來上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)科復(fù)診，接診醫(yī)生認(rèn)為患者病情有進展，建議到三級醫(yī)院射頻消融治療?；颊咭蚝ε律漕l消融治療，經(jīng)她單位老同事介紹，7月28日至專家門診要求用中醫(yī)藥治療?；颊哂烧煞蚺阃?，自述反復(fù)心慌，胸悶不適，無明顯疼痛，夜間有恐懼感，睡眠欠安，口干明顯，易疲乏，稍做家務(wù)疲乏明顯，納食可，大便每日1行，雙下肢無浮腫。舌質(zhì)紅、邊有齒痕，苔薄白，脈細結(jié)代。

辨證：氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)，心神失養(yǎng)。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，養(yǎng)心安神。

處方：生地黃9克，玄參9克，麥冬9克，枸杞子12克，黃芪15克，黨參12克，白術(shù)12克，黃精12克，丹參12克，川芎12克，紅花9克，赤芍藥12克，枳殼12克，佛手12克，焦谷芽、麥芽各12克，甘松9克，蒲公英15克，白花蛇舌草15克，苦參15克，夜交藤15克。7劑。同時服用穩(wěn)心顆粒1袋，每日3次。

復(fù)診：8月4日患者服藥7劑仍述口干，口淡無味，夜間有恐懼感，舌脈同前。原方生地黃、玄參、麥冬改12克，加天花粉18克，石斛12克。繼服穩(wěn)心顆粒。8月11日、18日、25日復(fù)診仍在原方基礎(chǔ)上加沙參12克、柏子仁12克。續(xù)服穩(wěn)心顆粒。9月1日、10日、22日復(fù)診均服用上藥，患者心悸、胸悶未復(fù)發(fā)，睡眠正常，體力改善。后患者每兩周復(fù)診1次，病情平穩(wěn)，心悸、胸悶未發(fā)。2015年9月丈夫骨折不能做家務(wù)，患者全部承擔(dān)日常家務(wù)并照顧丈夫日常起居，一般情況良好。2015年12月22日復(fù)診配藥，均無特殊不適，患者滿意。

案三：王某，女，33歲，2014年1月21日初診。

主訴：突發(fā)性心慌、心悸反復(fù)發(fā)作半年余。

現(xiàn)病史：心慌、心悸發(fā)作時伴有呼吸困難，全身發(fā)麻，無力，甚者跌坐于地，恢復(fù)后查心電圖、心超均正常。動態(tài)心電圖：室早（二聯(lián)律）9686次/24小時。夜寐不安，夢多。三年前曾有重度感冒后心悸史，當(dāng)時診為病毒性心肌炎。有乳房小葉增生史。外院就診后目前已服用氟西汀5個月余。刻下：舌紅暗，邊有瘀斑，苔薄黃膩，脈細。

辨證：肝氣郁滯，熱擾心神。

治法：疏肝理氣，清熱寧心。

處方：柴胡10克，當(dāng)歸10克，川芎15克，姜半夏9克，茯神15克，木香6克，炒白芍藥9克，炙遠志10克，枳實15克，竹茹15克，青蒿20克，黃芩9克，夜交藤30克，炒酸棗仁30克，淮小麥30克，炙甘草9克。14劑。

二診：患者自覺有乏力氣喘，心慌，有沉重感，原方加龍骨15克，生牡蠣30克。14劑。

三診：患者心悸、乏力好轉(zhuǎn)，見惡寒，略有咽痛，舌紅苔薄白，脈細。繼予原法，兼清熱解表，加荊芥9克、生山梔9克。14劑。

四診：患者較前明顯好轉(zhuǎn)，原法加減，佐加玄參12克、知母9克、淡竹葉9克、丹參12克、牡丹皮12克養(yǎng)陰涼血。建議復(fù)查動態(tài)心電圖，患者服藥3個月后未再就診。

【按】追其病史，患者前期因工作壓力較大，加之生活感情上之不如意，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，而至肝絡(luò)不和，氣滯則心氣郁結(jié)，肝氣郁而化火，則心神受擾，故夜寐多夢。方中柴胡、白芍藥疏肝柔肝，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，木香、枳實理氣解郁，竹茹、青蒿、黃芩清心養(yǎng)陰，夜交藤、酸棗仁、淮小麥養(yǎng)心安神。后玄參、知母、淡竹葉養(yǎng)陰清心，丹參、牡丹皮活血涼血。本病患即從肝論治，以疏肝清熱為主，輔以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，而收奇效。

案四：張某，女，51歲。2014年3月11日初診。

主訴：反復(fù)陣發(fā)性心悸10余年。

現(xiàn)病史：患者既往極易感冒，有慢性鼻炎史，心悸、心慌反復(fù)發(fā)作近十余年，伴氣短乏力，膽怯，睡眠極差，輕聲即醒，曾有暈厥史，夜尿3至4次，大便可。查心電圖未見早搏，動態(tài)心電圖提示：室早24次/24小時。舌淡紅，苔薄黃膩，脈細弦。

辨證：沖任失和，心膽氣虛。

治法：調(diào)益沖任，安神定志。

處方：仙茅15克，淫羊藿15克，知母9克，黃柏9克，生黃芪30克，當(dāng)歸15克，川芎15克，黨參9克，丹參15克，木香6克，炙遠志10克，枳實15克，竹茹15克，龍骨、龍齒各15克，夜交藤30克，生地黃15克，麥冬15克，炙甘草9克。14劑。

二診：患者訴畏寒腰酸，余癥同前。舌淡紅，苔薄白，脈細弦。予原方加桂枝4.5克、川斷9克、杜仲9克。14劑。

三診：患者訴較前明顯好轉(zhuǎn)，再與原方14劑。服藥加減2月余，患者癥狀消失。

【按】“悸病雖多，無非心病”。本著“以人為本”，注意該患者的年齡，以及心理狀態(tài)、社會環(huán)境。該患者為香港人，多年家庭主婦，育有二子一女，丈夫工作較忙，經(jīng)常出差。辨證該患者屬更年期沖任失和，心膽氣虛。治法上取二仙湯補益肝腎，使腎元得固，心腎相交。根據(jù)陰陽互根互長原理，治療中可治以“陰中求陽，陽中求陰”之法。根據(jù)患者腎中陰陽偏盛偏衰的狀況，分別予以溫腎陽，補腎氣，滋腎陰之法。該患者病程較久，腎之氣血陰陽本身就比較虧虛。方中黃芪、黨參健脾補氣，當(dāng)歸、丹參、川芎養(yǎng)血活血，生地黃、麥冬益氣養(yǎng)陰，木香、枳實理氣，遠志養(yǎng)心安神，竹茹清心火，龍骨、龍齒、夜交藤安神定悸。全方心腎、陰陽、氣血均有兼顧。

案五：王某，男，26歲。2014年3月4日初診。

主訴：心慌、胸悶、易驚2年。

現(xiàn)病史：2年前重癥感冒后常見心慌疲乏，曾查心電圖：頻發(fā)室早；動態(tài)心電圖提示：室早9806次/24小時。面色?白，動輒汗出，易眩暈，大便日行3次，不成形，納欠佳?？滔拢郝犜\早搏10次/分。舌淡紅，苔薄白邊有齒印，脈細結(jié)代。

辨證：心脾兩虛，濕邪外侵。

治法：健脾化濕，寧心通脈。

處方：葛根20克，黨參15克，炒白術(shù)9克，木香6克，炒川連6克，生黃芪30克，苦參9克，炙遠志10克，鹿角片9克，制香附9克，龍骨15克，竹茹15克，朱茯苓15克，當(dāng)歸9克，柴胡9克，生甘草9克。14劑。

二診：3月18日。患者服藥3劑后心慌即平，余無不適。舌淡，苔薄白，脈細小滑。原方繼服。囑注意保暖?；颊呔驮\約3個月，隨方加減，后心悸未再發(fā)作。

【按】本例患者就診前曾經(jīng)多方診治，療效不佳，心悸反復(fù)發(fā)作，審其病因證候，患者每感外邪，兼見泄瀉，而后心悸加重，可見患者素本脾虛體質(zhì)，濕為土之邪，故本患者易受濕邪之侵，脾失健運則見泄瀉，泄瀉日久則津液耗傷，心失所養(yǎng)則驚悸不寧。本例屬本虛標(biāo)實，取用葛根芩連湯中葛根、黃連、苦參清里祛濕，白術(shù)健脾化濕，朱茯苓、炙遠志寧心安神，黃芪、黨參益氣健脾兼固表，當(dāng)歸調(diào)和氣血，鹿角溫陽反佐。全方標(biāo)本兼治，氣血、陰陽同補，療效顯著。

案六：劉某，女，68歲。2012年10月17日住院。

主訴：反復(fù)胸悶心悸10余年，頭暈乏力2個月。

現(xiàn)病史：患者10年前出現(xiàn)胸悶氣短，四肢無力，靜息片刻后癥狀稍緩解，患者未予重視。此后經(jīng)常出現(xiàn)胸悶心慌，氣短乏力，自服“麝香保心丸”等藥物癥狀未緩解，至龍華醫(yī)院檢查心電圖提示：竇性心動過緩，遂口服中草藥治療，癥狀好轉(zhuǎn)。近2個月患者自覺乏力甚，感覺無法應(yīng)付日?；顒?，至中山醫(yī)院門診心電圖提示：心率58次/分，竇性心動過緩。平板運動提示：有心肌缺血（報告未見）。本院心臟超聲檢查心臟未見明顯異常；頸動脈超聲提示未見明顯斑塊及異常血流信號。心電圖示：竇緩，T波改變。動態(tài)心電圖：竇性心律，ST-T正常，無長間歇和傳導(dǎo)異常。心衰指數(shù)正常?？滔拢夯颊咝貝炐募?，氣短乏力，面色萎黃，睡眠一般，二便暢，舌質(zhì)淡暗，苔薄，脈沉遲。

辨證：心脾陽虛，痰瘀交阻。

治法：健脾益氣，化痰活血，養(yǎng)心定悸。

處方：黃芪15克，黨參12克，茯苓12克，白術(shù)12克，陳皮9克，半夏6克，瓜蔞15克，枳殼12克，丹參12克，川芎12克，桃仁9克，紅花9克，赤芍藥12克，降香9克，谷芽12克，麥芽12克，砂仁6克（后下），甘松9克。7劑。同時靜脈滴注丹紅注射液和參附注射液14天，患者胸悶心悸明顯好轉(zhuǎn)，出院后繼服中藥鞏固治療。

（任建素）