我們已經(jīng)清楚地認(rèn)識到，乳腺癌是需要綜合治療的。所謂綜合治療，就不是一種治療手段所能獨(dú)攬的，而是將多種有效的方法彼此有機(jī)地結(jié)合。癌癥需要綜合治療已為世人所公認(rèn)，除手術(shù)及放化療外，免疫治療、生物靶向治療、內(nèi)分泌治療、中醫(yī)藥治療、微創(chuàng)治療等的應(yīng)用，近年來都有了較快的發(fā)展，應(yīng)用多種方法的綜合治療已勢在必行。例如應(yīng)用手術(shù)可以把腫物切除，放療可以把放射野內(nèi)的癌細(xì)胞殺死，化療可以控制全身的腫瘤播散，中藥可以調(diào)整全身新陳代謝的平衡、提高抗病能力及減輕放化療的毒性反應(yīng)。因此，一般稱此多法同用為“綜合治療”。其確切含義可以規(guī)定為根據(jù)病人的機(jī)體狀況及腫瘤的病理類型、侵犯范圍和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理而有步驟地采用多種治療手段，通過多種治療方法的有機(jī)配合，最大限度地提高治愈率，改善病人的生存質(zhì)量及延長生存時(shí)間。

下面將一些國內(nèi)外關(guān)于乳腺癌治療的研究進(jìn)展做一簡述。

1.抗腫瘤藥物的研究　隨著分子腫瘤學(xué)、分子藥理學(xué)的飛速發(fā)展，使腫瘤本質(zhì)得以逐步闡明和揭示；大規(guī)?？焖俸Y選、組合化學(xué)、基因工程等先進(jìn)技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用加速了藥物開發(fā)的進(jìn)程，抗腫瘤藥物的研究與開發(fā)已進(jìn)入了一個(gè)嶄新的時(shí)代。當(dāng)今抗腫瘤藥物的發(fā)展戰(zhàn)略有以下特點(diǎn)：①以占惡性腫瘤90%以上的實(shí)體瘤為主攻對象。②從天然產(chǎn)物中尋找活性成分。③針對腫瘤發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制尋找新的分子作用靶點(diǎn)（酶、受體、基因）。④大規(guī)?？焖俸Y選。⑤新技術(shù)的導(dǎo)入和應(yīng)用，如組合化學(xué)、結(jié)構(gòu)生物學(xué)、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)、基因工程、DNA芯片、藥物基因組學(xué)等。

抗腫瘤藥物正從傳統(tǒng)的非選擇性單一的細(xì)胞毒性藥物向針對多機(jī)制多環(huán)節(jié)作用的新型抗腫瘤藥物發(fā)展。目前，國內(nèi)外關(guān)注的抗腫瘤作用的新靶點(diǎn)和相應(yīng)的新型抗腫瘤劑或手段有：①以細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子為靶點(diǎn)：包括蛋白酪氨酸激酶抑制藥、法尼基轉(zhuǎn)移酶（FTase）抑制藥、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制藥、細(xì)胞周期調(diào)控藥。②以新生血管為靶點(diǎn)：新生血管生成抑制藥。③減少癌細(xì)胞脫落、黏附和基底膜降解：抗轉(zhuǎn)移藥等。④以端粒酶為靶點(diǎn)：端粒酶抑制藥。⑤針對腫瘤細(xì)胞耐藥性：耐藥逆轉(zhuǎn)藥。⑥促進(jìn)惡性細(xì)胞向成熟分化：分化誘導(dǎo)藥。⑦特異性殺傷癌細(xì)胞：（抗體或毒素）導(dǎo)向治療。⑧增強(qiáng)放療和化療療效：腫瘤治療增敏藥。⑨提高或調(diào)節(jié)集體免疫功能：生物反應(yīng)調(diào)節(jié)藥。⑩針對癌基因和抑癌基因：基因治療——導(dǎo)入野生型抑癌基因、自殺基因、抗耐藥基因及反義寡核苷酸、腫瘤基因工程瘤菌。

2.手術(shù)治療　對可手術(shù)的乳腺癌，外科手術(shù)一直是最主要治療手段，分子水平的研究進(jìn)一步揭示了乳腺癌某些生物學(xué)特性，人們加深了對該病發(fā)展規(guī)律的了解，也認(rèn)識到，對待生物學(xué)特性不同的乳腺癌應(yīng)實(shí)施不同的個(gè)體化治療才能提高療效。保乳手術(shù)目前已經(jīng)成為日本和一些歐美國家治療早期乳腺癌采用最多的術(shù)式，并越來越受到更多患者的青睞，我國乳腺癌保乳手術(shù)處于起步階段。實(shí)踐證明，保乳手術(shù)對早期乳腺癌患者的生存率、復(fù)發(fā)率無負(fù)面影響，而且該手術(shù)改善了患者術(shù)后的形體美容效果，提高了生活質(zhì)量，增強(qiáng)了自信心，已經(jīng)成為目前早期乳腺癌患者最佳術(shù)式。近年來，隨著保乳手術(shù)在乳腺癌治療中地位的提高，對乳腺癌保乳手術(shù)的研究更為廣泛和深入，在新輔助治療的支持下，保乳手術(shù)的應(yīng)用范圍進(jìn)一步加大，隨著對乳腺癌生物學(xué)特性的進(jìn)一步認(rèn)識及治療水平的提高，保乳手術(shù)終將逐步取代改良根治術(shù)而成為主要術(shù)式，傳統(tǒng)的根治術(shù)及全腋窩淋巴結(jié)潔掃術(shù)受到新的挑戰(zhàn)，保乳術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的出現(xiàn)及臨床應(yīng)用進(jìn)展迅速，乳腺癌外科由根治性的大創(chuàng)傷手術(shù)轉(zhuǎn)向小創(chuàng)傷的功能性外科方向發(fā)展。

已有最新20年隨訪結(jié)果的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)表明，Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌保乳術(shù)和根治性手術(shù)后生存率相近，分別為58.3%和58.8%，進(jìn)一步證實(shí)和肯定了保乳術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。雖然保乳手術(shù)取得了較好的客觀療效，但腫瘤局部切除范圍的安全性一直是爭論的焦點(diǎn)。保乳術(shù)為達(dá)到切緣陰性，目前均采用術(shù)中快速冰凍病理檢查方法，但即使切緣陰性，仍將有至少10%左右的局部復(fù)發(fā)，且大都在術(shù)區(qū)旁。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)，目的是想探測乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的受累狀態(tài)，從而避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。近10年來，國內(nèi)外對該項(xiàng)技術(shù)的研究取得較為滿意的初步成果，其理論的合理性和技術(shù)的可行性已得到多數(shù)人的認(rèn)可。雖然前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的遠(yuǎn)期效果尚待觀察，但據(jù)目前所取得的經(jīng)驗(yàn)，很可能成為乳腺癌外科領(lǐng)域的一項(xiàng)新突破。

乳腺癌手術(shù)的演進(jìn)源于治療觀念的轉(zhuǎn)變與更新，基礎(chǔ)理論研究的進(jìn)展，使人們對乳腺癌生物學(xué)特性的認(rèn)識不斷深入，乳腺癌是一種全身性疾病的新概念取代了乳腺癌是局部疾病的概念。全身性綜合治療、療效與生活質(zhì)量兼顧的新觀念取代了“局部根治”的舊觀念，形成了局部與全身治療并重的治療模式。醫(yī)療實(shí)踐證明，綜合治療在不影響生存率和復(fù)發(fā)率的前提下，縮小了手術(shù)范圍，改善了形體效果，保持了上肢功能，提高了生活質(zhì)量。綜合治療是乳腺癌治療的方向，外科“單打一”的狀況已成為過去，片面宣揚(yáng)外科手術(shù)的作用和一味崇拜“一把刀”的思想都是錯(cuò)誤的。早期乳腺癌“保乳手術(shù)”加放、化療的綜合治療，無論在局部和區(qū)域控制率方面，還是在長期生存率方面，均與根治術(shù)和改良根治術(shù)相同。綜合治療中應(yīng)避免“各自為政”，外科、放療科、化療科、病理科醫(yī)師要重視總體治療計(jì)劃的合理設(shè)計(jì)和各療法間的有機(jī)配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作，以保證綜合治療的成功。

3.放射治療　隨著根治術(shù)后和保乳術(shù)后放療療效的確認(rèn)普及，和靶向性象限代替涉及區(qū)域淋巴結(jié)的大野照射，放療在乳腺癌的治療作用已得到充分肯定。靶區(qū)照射系根據(jù)病變部位、臨床分期、手術(shù)方式等有所不同：乳房切除術(shù)后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)＞4個(gè)，或比例＞20%，腫塊直徑＞5cm，或切緣陽性，病變位于中央?yún)^(qū)、內(nèi)象限區(qū)均應(yīng)放療，照射靶區(qū)應(yīng)包括鎖骨區(qū)（或加胸壁）和內(nèi)乳淋巴結(jié)引流區(qū)。對淋巴結(jié)陰性、癌灶直徑＜5cm、切緣距腫瘤＜1cm的患者，可考慮行胸壁照射。腋窩淋巴結(jié)未做清掃或僅行活檢取樣者，照射范圍應(yīng)包括乳腺同側(cè)腋窩、鎖骨上及內(nèi)乳淋巴結(jié)。放療一般應(yīng)在完成輔助化療后4～6周進(jìn)行，過分延長放療時(shí)間可增加復(fù)發(fā)率的危險(xiǎn)因素。

保乳術(shù)后患者都應(yīng)做根治性放療，包括常規(guī)照射和適形調(diào)強(qiáng)照射，甚或象限調(diào)強(qiáng)照射。凡任何象限、腋窩未行清掃淋巴結(jié)術(shù)，照射靶區(qū)包括乳腺、鎖骨區(qū)、內(nèi)乳和腋窩；外象限病灶，腋窩淋巴結(jié)清掃陰性，照射靶區(qū)為乳腺、腋窩；內(nèi)象限病灶，腋窩淋巴結(jié)清掃陰性，照射靶區(qū)為乳腺、鎖骨區(qū)和內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)；而各象限病灶，腋窩清掃淋巴結(jié)陽性，照射靶區(qū)為乳腺、鎖骨區(qū)、內(nèi)乳及腋窩。對局部區(qū)域性復(fù)發(fā)者，放療的補(bǔ)救措施則可緩解癥狀，減輕疼痛和改善生存質(zhì)量。迄今為止，使癌灶組織得到最大限度的局部控制，而周圍正常組織和器官的放射量最小，治療方案的優(yōu)化和間質(zhì)放療，調(diào)強(qiáng)適形放療乃至術(shù)中乳腺靶向放療技術(shù)被視為21世紀(jì)的主流技術(shù)，促使了傳統(tǒng)的靶向適應(yīng)證與放療技術(shù)的改進(jìn)與發(fā)展。在放療與綜合治療配合上，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為乳腺癌手術(shù)在完整切除的情況下，局部復(fù)發(fā)不是主要的危險(xiǎn)因素，先化療后放療更為合理。

4.化學(xué)治療　目前化療已成為繼手術(shù)治療后最為重要的治療手段，隨著乳腺癌化療新藥的不斷研制成功，其治療效果得到明顯提高，化療不僅可以減少早期乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，而且還可緩解復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的病情，并延長了生存期。乳腺癌的輔助化療，從20世紀(jì)70年代以非蒽環(huán)類為主的環(huán)磷酰胺（CTX）＋甲氨蝶呤（MTX）＋氟尿嘧啶（5－FU）的早期化療方案到20世紀(jì)80年代含蒽環(huán)類藥物多柔比星（ADM）、表柔比星（EPI）等細(xì)胞抗病毒因子（CAF）聯(lián)合化療，化療療效不斷提高，21世紀(jì)90年代以來，紫杉醇、多西紫杉醇的問世更是乳腺癌化療的一個(gè)重大突破。

新輔助化療是早期乳腺癌臨床研究的另一個(gè)熱點(diǎn)，傳統(tǒng)的乳腺癌綜合治療，常采用根治術(shù)后化、放療的方法，從而使化療時(shí)間推遲，致使腫瘤細(xì)胞倍增，產(chǎn)生突變的耐藥細(xì)胞的危險(xiǎn)性增大，由此可能使一部分乳腺癌病人在手術(shù)后幾個(gè)月到數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。而新輔助化療則可以提高亞臨床微小病灶的控制，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)和播散，減少腫瘤負(fù)荷，縮小腫塊，達(dá)到降低臨床分期目的，提高保乳率。新輔助化療更趨向個(gè)體化治療，以未切除的腫瘤為藥物療效觀察指標(biāo)，在治療早期，即可以通過腫瘤的縮小程度判定使用的化療方案是否敏感有效，達(dá)到體內(nèi)藥敏試驗(yàn)的效果，為術(shù)后提供更為有效的治療方案。

乳腺癌是一種全身性疾病，故術(shù)后的全身化療很有必要，而對于化療方案的選擇必須權(quán)衡療效、復(fù)發(fā)、不良作用三者的利弊，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）2009年乳腺癌綜合治療指南（簡稱NCCN指南）中已不再是化療方案的羅列，而是體現(xiàn)優(yōu)先原則。NCCN指南將術(shù)后輔助化療分為優(yōu)先選擇方案和其他選擇方案，其分類是根據(jù)化療的療效、不良反應(yīng)及治療時(shí)間綜合確定的，其中優(yōu)選方案是TAC（多西他賽＋多柔比星＋環(huán)磷酰胺），AC（多柔比星＋環(huán)磷酰胺）序貫紫杉醇的劑量密度方案，AC序貫每周紫杉醇方案、TC（多西他賽＋多柔比星）方案和AC方案，從而對臨床醫(yī)師選擇化療方案更具指導(dǎo)性。

乳腺癌的化療在各個(gè)層面均有了飛速發(fā)展，化療藥物科學(xué)地有機(jī)結(jié)合、合理有序貫及聯(lián)合應(yīng)用將會為乳腺癌治療帶來更多的機(jī)會，給病人亦帶來更多的治療希望。近年來新藥的涌現(xiàn)，新的治療方案和理念的提出，對新藥不良反應(yīng)的關(guān)注，從常規(guī)用藥到密集化療，從術(shù)后輔助化療到新輔助化療，這些研究進(jìn)展均使乳腺癌的輔助化療取得了令人矚目的療效，將使乳腺癌的輔助化療更具針對性，也使化療的作用更為突出。

5.內(nèi)分泌治療　內(nèi)分泌治療在非轉(zhuǎn)移性乳腺癌輔助治療中有著特別重要的地位?，F(xiàn)在認(rèn)為，浸潤性乳腺癌是一種全身性疾病。大部分患者的血液及骨髓在臨床早期即已存在臨床手段無法檢測的轉(zhuǎn)移灶，內(nèi)分泌治療是針對臨床或亞臨床轉(zhuǎn)移灶的全身治療手段之一，可降低非轉(zhuǎn)移性乳腺癌的復(fù)發(fā)率和病死率，相對于化療有一定的優(yōu)勢。內(nèi)分泌治療在晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療中亦有優(yōu)先地位。

乳腺癌的內(nèi)分泌治療在腫瘤內(nèi)分泌治療中最為成熟和有效。近10余年來主要有四大方面的重要進(jìn)展：①明確了激素受體與激素依賴性的關(guān)系。②激素受體檢測科用于指導(dǎo)內(nèi)分泌治療。③新型內(nèi)分泌藥物的不斷開發(fā)與應(yīng)用。④內(nèi)分泌輔助治療早期乳腺癌可延長病人生存期。

隨著人們對內(nèi)分泌治療認(rèn)識的不斷加深，其在乳腺癌治療中的地位也不斷提高。內(nèi)分泌療法可用于各期乳腺癌的治療，近年來還用于某些乳腺癌高危因素人群的預(yù)防。幾種激素聯(lián)合治療，即聯(lián)合內(nèi)分泌治療是近年來發(fā)展的一種趨勢。對于內(nèi)分泌藥物聯(lián)合治療能否提高療效尚無明確結(jié)論，因此目前尚不推薦內(nèi)分泌藥物聯(lián)合治療用于乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療。今后乳腺癌內(nèi)分泌治療的趨勢是：更多的內(nèi)分泌藥物問世，特別是具有高效、低毒特點(diǎn)的新藥不斷出現(xiàn)，尤其是新一代抗雌激素和芳香化酶抑制藥，使激素治療療效進(jìn)一步提高。

6.靶向治療　腫瘤靶向治療是利用具有一定特異性的載體，將藥物或其他殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)選擇性地運(yùn)送到腫瘤部位，把治療作用或藥物效應(yīng)盡量限定在特定的靶細(xì)胞、組織或器官內(nèi)，而不影響正常細(xì)胞、組織或器官的功能，從而提高療效、減小毒性反應(yīng)的一種方法。靶向治療分為3個(gè)層次，即器官靶向、細(xì)胞靶向和分子靶向。分子靶向是靶向治療中特異性最高的層次，它是針對腫瘤細(xì)胞內(nèi)某一蛋白質(zhì)分子、某一核苷酸片段或者某一基因產(chǎn)物進(jìn)行的治療。腫瘤分子靶向治療是指在腫瘤分子細(xì)胞生物學(xué)的基礎(chǔ)上，利用腫瘤組織或細(xì)胞所具有的特異結(jié)構(gòu)分子作為靶點(diǎn)，使用某些能與這些靶分子特異結(jié)合的抗體、配體等達(dá)到直接治療或?qū)蛑委熌康牡囊活惎煼?。分子靶向治療是以病變?xì)胞為靶點(diǎn)的治療，相對于手術(shù)、放、化療等傳統(tǒng)治療手段更具有“治本”功效。分子靶向具有較好的分子選擇性，能高效并選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞，減少對正常組織的損傷，隨著曲妥珠單抗（赫賽汀）在乳腺癌治療領(lǐng)域取得的巨大成功，乳腺癌的分子靶向治療近幾年發(fā)展迅速，出現(xiàn)了許多療效確切的靶向藥物，從中的獲益也是顯而易見的。但是，在應(yīng)用這些藥物的同時(shí)也要看到這類藥物價(jià)格昂貴、單藥作用溫和的特點(diǎn)，嚴(yán)格把握用藥指征，合理選擇用藥時(shí)機(jī)和適當(dāng)配合傳統(tǒng)的手術(shù)及放、化療，才能達(dá)到個(gè)體化的最佳治療效果。同時(shí)，隨著研究的不斷深入，將會有更多的靶向治療藥物面世，屆時(shí)必定能極大地豐富乳腺癌治療的手段和選擇。

7.生物治療　腫瘤生物治療是應(yīng)用現(xiàn)代生物技術(shù)及其產(chǎn)品進(jìn)行腫瘤防治的新療法，它通過調(diào)動宿主的天然防御機(jī)制或生物制劑的作用，以調(diào)節(jié)機(jī)體自身的生物學(xué)反應(yīng)，從而抑制或消除腫瘤生長的治療方法來取得抗腫瘤的效應(yīng)。隨著對腫瘤發(fā)生發(fā)展分子機(jī)制的深入研究和生物技術(shù)的發(fā)展，近10年，腫瘤的生物治療逐漸在各種有益的探索中脫穎而出，成為治療腫瘤的第4種模式。

腫瘤的生物治療是在明確提出了生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑（biological response modifier，BRM）概念的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。在各種BRM的實(shí)際運(yùn)用中，又出現(xiàn)五大支柱性生物治療技術(shù)：細(xì)胞因子技術(shù)、免疫活性細(xì)胞繼承性輸注技術(shù)、單克隆抗體及其偶聯(lián)物技術(shù)、腫瘤疫苗技術(shù)和基因治療技術(shù)，它們的出現(xiàn)標(biāo)志著腫瘤生物治療體系的形成。